КА. Ревматоидный артрит (РА)
 Скачать 30.2 Kb.
|
|
Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов. К особым формам РА относят болезнь Стилла взрослых и синдром Фелти. Болезнь Стилла взрослых — заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулёзной сыпью, нейтрофильным лейкоцитозом при отсутствии ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) в сыворотке крови и синовиальной жидкости. Болезнь Стилла была описана британским врачом Д. Стиллом в 1897 г. Долгое время она считалась тяжелой разновидностью ювенильной формы ревматоидного артрита (РА). Лишь в 1971 г. Э. Байуотерс опубликовал многочисленные наблюдения этого заболевания у взрослых пациентов. Частота болезни Стилла у взрослых (БСВ) в мире составляет 0,16 на 100 тыс. населения в год. Первый пик заболеваемости приходится на 15–25 лет, второй – на 36–46 лет. Очень редко заболевание развивается после 70 лет. Болезнь встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Страдают люди во всем мире, любой расовой принадлежности. Этиология окончательно не установлена. К возможным этиопатогенетическим факторам относят: инфекцию, иммунные комплексы (у некоторых пациентов обнаруживаются циркулирующие иммунокомплексы), генетические факторы (HLA B 35), эндокринные влияния (например, беременность может играть роль в начале болезни и являться фактором риска рецидива заболевания). Клинические проявления Лихорадка. Лихорадка обычно септического типа. Характеризуется очень быстрым подъемом температуры тела (на 4 °С в течение 2–3 ч) до высоких цифр – 39-40°С, с максимальными цифрами в вечернее время и нормализацией утром. Реже наблюдаются два пика температуры в течение дня. Примерно в 20% случаев температура не снижается до нормальных цифр. Сыпь. Сыпь при БСВ присутствует более чем у 85% пациентов и почти патогномонична. Поражение кожи проявляется макулопапулезной или розеолезной сыпью розовой или реже фиолетовой окраски. В ряде случаев сыпь нестойкая, отмечается только на высоте подъема температуры и может сопровождаться зудом. Чаще локализуется на груди, спине, проксимальных отделах конечностей. Практически не встречается на лице, ладонях и пятках. У трети пациентов сыпь слегка возвышается над поверхностью кожи и появляется в местах давления или травмы (феномен Kёбнера). Поражение мышечно-скелетной системы, проявляющееся артралгией, артритом и миалгией, наблюдается у всех больных. У большинства пациентов поражение суставов прогрессирует с развитием деструктивного полиартрита. Лишь в небольшом числе случаев имеются только артралгии и миалгии. Миалгии могут быть интенсивными и, как и артралгии, возрастают на высоте лихорадки. Артрит может поражать любые суставы. На начальном этапе наблюдается моноартрит, чаще лучезапястного, тазобедренного или коленного суставов. Затем поражение принимает характер олиго- или полиартрита. Специфичным для болезни Стилла является симметричное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей, что очень редко наблюдается при других ревматических заболеваниях. Также часто поражаются запястно-фаланговые суставы. Артрит не мигрирующий, нередко ассоциируется с длительной утренней скованностью. При БСВ деструкция, как и при серонегативном варианте ревматоидного артрита (РА), чаще развивается в области лучезапястного сустава (деструкция запястно-пястных и межпястных суставов), что отмечается примерно у 1/4–1/3 больных, и тазобедренного сустава. Описана прогрессирующая деструкция тазобедренных суставов, приводящая к необходимости эндопротезирования в первые 2–3 года БСВ. Боль в горле при синдроме Стилла характеризуется как постоянная сильная жгучая, локализующаяся в фарингеальной области. Примерно в 70% случаев является первым проявлением болезни. Поражение печени проявляется ее увеличением, повышением уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфатазы в ≥3 раза по сравнению с верхней границей нормы. Спленомегалия встречается в 40–42% случаев. Лимфаденопатия характеризуется увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Наблюдается у 65% пациентов с БСВ. Увеличенные лимфатические узлы при БСВ подвижны, умеренно плотной консистенции. Поражение сердечно-сосудистой системы и легких проявляется перикардитом (реже миокардитом), плевритом, которые выявляются у 30–40% пациентов. Крайне редко развиваются двусторонние легочные инфильтраты, которые напоминают альвеолит или пневмонит. К другим редким проявлениям относятся умеренно выраженная боль в животе (9%), которая в некоторых случаях может быть интенсивной и симулировать синдром острого живота, поражение ЦНС (транзиторные экстрапирамидные расстройства, патологические рефлексы Бабинского, эпилептиформные припадки, чувствительная нейропатия), поражение почек (в период лихорадки протеинурия и микрогематурия), поражение глаз (конъюнктивит, ирит, сухой кератоконъюнктивит). Важно помнить, что не существует определенной модели появления симптомов, характерных для болезни Стилла, кроме лихорадки и болей в суставах, которые в большинстве случаев являются основными проявлениями в дебюте заболевания. Другие симптомы могут не появляться неделями и даже месяцами либо не возникать вообще. Лабораторная диагностика Патогномоничные лабораторные параметры для установления диагноза синдрома Стилла у взрослых до настоящего времени не определены. Лабораторные тесты отражают системную воспалительную природу патологического процесса и наблюдаются практически у всех больных. Практически у всех пациентов наблюдаются выраженное ускорение СОЭ, у большинства (80–90%) – в сочетании с нейтрофильным лейкоцитозом (15,0–30,0х109 /л), нормоцитарная нормохромная анемия, тромбоцитопения, реже тромбоцитоз. Также обнаруживаются высокие уровни белков острой фазы воспаления таких, как СРБ, ферритин, сывороточный амилоид А, aльфа-ацидгликопротеин и aльфа-анти-химотрипсин. Повышение содержания ферритина является неспецифическим, но полезным для диагностики параметром. Могут наблюдаться очень высокие значения уровня сывороточного ферритина (>3000 нг/мл). РФ, АЦЦП и антинуклеарный фактор (АНФ) не выявляются. Инструментальная диагностика Рентгенологическая картина может быть нормальной или демонстрировать припухание мягких тканей или околосуставную остеопению. У больных с хроническим артритом типичным проявлением является анкилоз лучезапястных и запястно-пястных суставов. Подобные изменения, хотя и менее часто, могут быть в суставах плюсны. Хотя эрозивный процесс не является основным проявлением болезни, может наблюдаться быстрая деструкция тазобедренных и коленных суставов. Критерии диагноза Критерии предложены несколькими авторами. Наиболее часто используются классификационные критерии, предложенные Yamaguchi M. и соавт. Большие критерии: Лихорадка, температура 39°С и выше продолжительностью не менее одной недели Артралгия длительностью 2 недели и более Типичная сыпь Лейкоцитоз ≥10 000/мкл, >80% нейтрофилов Малые критерии: Боли в горле Лимфаденопатия и/или спленомегалия Печеночная дисфункция Отрицательные РФ и ANA Для постановки диагноза синдрома Стилла у взрослых необходимо наличие 5 и более критериев, включая 3 и более больших критериев, и исключение других заболеваний. В связи с полисистемными проявлениями заболевания и отсутствием специфических диагностических тестов диагноз болезни Стилла является диагнозом исключения. Дифференциальная диагностика Бактериальная инфекция (особенно сепсис — против диагноза свидетельствует высокая концентрация IL-18), вирусная инфекция, васкулиты, лимфопролиферативные новообразования (лимфомы), системные заболевания соединительной ткани (главным образом СКВ), гемофагоцитарный синдром (другая, после болезни Стилла, причина повышения концентрации ферритина >1000 нг/мл у взрослых), саркоидоз. Лечение Течение БСВ у 1/5 больных носит рецидивирующий характер с длительными ремиссиями >1 года, в остальных случаях отмечается хроническое течение болезни. Как и при других вариантах РА, лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК) и базисные противовоспалительные препараты (БПВП). В последние годы накапливается опыт применения генно-инженерных биологических препаратов у таких пациентов. 1. Лечение в острой фазе заболевания: НПВП, а если не наступает улучшение → ГКС, обычно преднизон п/о в дозе 0,5–1,0 мг/кг/сут. или метилпреднизолон в/в 1000 мг/сут. в течение 3 дней. Абсолютные показания для терапии кортикостероидами: миокардит или перикардит, ДВС-синдром, значимое поражение печени (увеличение активности аминотрансфераз в плазме крови). 2. Постоянное лечение: лечение такое же, как при РА, чаще всего используется метотрексат, а при устойчивых формах ингибиторы ФНО, ингибитор IL-6 (тоцилизумаб), анакинра или канакинумаб. 3. Оперативное лечение: значительная деструкция сустава, чаще всего тазобедренного, является показанием для эндопротезирования. Прогноз Полиартриты, в том числе крупных суставов, в начале болезни связаны с повышенным риском перехода в хроническое течение. Смерть может наступить вследствие инфекции, печеночной недостаточности, саркоидоза (развивается у ≈1/3 больных), прогрессирующей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности или ДВС-синдрома. Таким образом, синдром Стилла у взрослых является сравнительно редкой, но серьезной и потенциально инвалидизирующей болезнью. Заболевание требует проведения дифференциальной диагностики во всех случаях стойкого лихорадочного синдрома. Важно помнить, что полная клиническая картина в дебюте болезни может отсутствовать, и часто требуются месяцы динамического наблюдения за пациентами для установления типичных проявлений классического синдрома Стилла у взрослых. Синдром Фелти Синдром Фелти, названный по имени автора, описавшего его в 1924 г., рассматривают как вариант системного течения серопозитивного РА у взрослых. Синдром Фелти представляет большую редкость. Частота синдрома Фелти у больных РА около 1%. Обычно это больные 55–65 лет, преимущественно (60–70%) женщины. Синдром является HLA-DRw4 ассоциированным заболеванием. Механизм развития нейтропении объясняется тем, что образующиеся в организме больных с синдромом Фелти циркулирующие иммунные комплексы нарушают функции нейтрофилов и активизируют их фагоцитоз, главным образом, в селезенке. Подтверждением тому служит обнаружение в цитоплазме нейтрофилов депозитов, содержащих иммуноглобулины (IgG, IgM) и комплемент, а также специфические антитела к лейкоцитам (в т. ч. антигранулоцитарные антитела). Кроме этого, в возникновении нейтропении предполагается участие гуморальных и клеточных факторов иммунитета, угнетающих лейкопоэз в костном мозге. Синдром Фелти возникает у пациентов с серопозитивным ревматоидным артритом в среднем спустя 10 лет после поражения суставов. В клинической картине синдрома Фелти отмечается тяжелое деструктивное поражение суставов (полиартрит с преимущественным вовлечением мелких суставов кистей и стоп), гранулоцитопения, спленомегалия. Селезенка на ощупь плотная, безболезненная; ее размеры обычно увеличиваются значительно, а вес в среднем в 4 раза превышает норму. Также характерны тромбоцитопения, анемия, возникновение пигментных пятен на коже конечностей, системные внесуставные проявления (ревматоидные узелки, полинейропатия, лимфаденопатия, серозиты, гепатомегалия, хронические трофические язвы голеней, легочный фиброз, синдром Шегрена), высокий риск инфекционно-воспалительных осложнений (повторные ОРВИ, пневмонии, рецидивирующие пиодермии). Течение синдрома Фелти может осложниться разрывом селезенки, портальной гипертензией, желудочно-кишечными кровотечениями, амилоидозом. На фоне синдрома Фелти повышается вероятность развития неходжкинской лимфомы. Диагностика. Полная триада (РА, нейтропения, спленомегалия) не является непременным условием, но стойкая лейкопения и нейтропения с абсолютным числом нейтрофилов <1,5×109/л обязательны для постановки диагноза синдрома Фелти. Нейтропения – наиболее распространенный и важный его признак, в отличие от спленомегалии, которая наблюдается не всегда и не одновременно с нейтропенией. При лабораторном обследовании: увеличение СОЭ, лейкопения, нейтропения менее 1,5х109 /л, тромбоцитопения, анемия (нормохромная, нормоцитарная), Иммунологическое исследование крови при синдроме Фелти обнаруживает высокие титры РФ, наличие антинуклеарных антител (особенно антигранулоцитарных АТ), ЦИК, гипергаммаглобулинемию (повышение IgG и IgM). Возможно умеренное повышение уровня щелочных фосфатаз и трансаминаз. По данным миелограммы выявляется миелоидная гиперплазия костного мозга со сдвигом в сторону незрелых клеточных элементов. Данные инструментальных исследований (УЗИ суставов, рентгенографии, МРТ и КТ) малоинформативны. Дифференциальную диагностику проводят с миелопролиферативными заболеваниями, лимфомами, саркоидозом, туберкулезом, при гепатомегалии — с циррозом печени. Лечение: Для лечения синдрома Фелти применяются базисные препараты, которые способствуют не только уменьшению клинических проявлений артрита, но и увеличению количества клеток крови (соли золота, метотрексат 7,5–15 мг/нед, пеницилламин). Глюкокортикостероиды относят к препаратам второй линии. ГКС эффективны только в значительных дозах, при переходе к режиму малых доз (<10 мг) возникает рецидив. Их применение при синдроме Фелти приводит к повышению риска интеркуррентных инфекций. С целью лечения нейтропении используют гранулоцитостимулирующий фактор. Назначают по 5 мг/кг/сут, при отсутствии эффекта через 2–3 нед. дозу удваивают. При достижении уровня нейтрофилов периферической крови >1,0×109/л и сохранении этого уровня в течение трёх последовательных дней препарат отменяют. Тем не менее, описаны случаи обострения РА на фоне гранулоцитстимулирующего фактора. Используется плазмаферез. В редких случаях при неэффективности консервативного лечения проводят спленэктомию, однако у 25% больных нейтропения рецидивирует после спленэктомии. |