Ревматоидный полиартрит

• Название: Ревматоидный полиартрит
• Дата: 01.12.2020
• Размер: 271.03 Kb.
• Имя файла: 5847.rtf
• Тип: Курсовая; #155568
• страница: 1 из 3

Министерство образования и науки Российской Федерации

Медицинский институт

Кафедра терапии

Курсовая работа

на тему: Ревматоидный полиартрит

Содержание
Введение

. Классификация

. Этиология

. Патогенез

. Клиническая картина

. Диагноз

. Дифференциальный диагноз

7. Лечение

7.1 Базисная терапия ревматоидного артрита

7.2 Биологические препараты в лечении ревматоидного артрита

.3 Глюкокортикостероиды

.4 НПВП

.5 Дополнительные медикаментозные методы лечения

8. Общие принципы ведения больных ревматоидным артритом

9. Прогноз и исходы

Заключение

Литература

Введение
Ревматоидный артрит - это хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу хронического прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита.

Ревматоидный полиартрит представляет собой заболевание нескольких суставов, сопровождающееся деструкцией (разрушением) костной ткани, симптомы этого заболевания проявляются в виде болей в суставах, ограничения их подвижности и невозможности переносить физическую нагрузку.


Рисунок 1. − Деформация суставов кистей при ревматоидном артрите
Самые первые следы ревматоидного артрита найдены в 4500 г. до н. э. Их обнаружили на остатках скелетов индейцев в Теннеси, США. Первый документ, описывающий симптомы, очень напоминающие симптомы ревматоидного артрита, датируется 123 г. Термин «ревматоидный артрит» предложен английским врачом Гэродом в 1859 г., как бы в противовес двум известным в то время заболеваниям суставов - ревматизму и подагре.

Эпидемиология

Ревматоидный артрит распространён по всему миру и ему подвержены все этнические группы. Распространенность в популяции составляет 0,5-1,5% (до 5% у пожилых). Ревматоидный артрит поражает людей самого разного возраста, но чаще все же тех, кому за 30 лет. Среди женщин примерно в 5 раз больше болеющих ревматоидным артритом, чем среди мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 1: (2,5-3). В целом же, по данным разных ученых, это заболевание поражает 1-2% населения.

1. Классификация
Ревматоидный артрит на протяжении десятилетий остается в центре внимания ревматологической науки, что является отражением большой значимости болезни в общемедицинском и социальном плане. Борьба с этим серьезным заболеванием требует целого ряда научно-организационных мероприятий, одним из которых является формирование современной классификации ревматоидного артрита.

Классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 ноября 2007 года)

1. Основной диагноз:

■ Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)

■ Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)

■ Особые клинические формы ревматоидного артрита:

□ Синдром Фелти (М05.0)

□ Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (M06.1)

■ Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9)

2. Клиническая стадия:

■ Очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев

■ Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год

■ Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА

■ Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

3. Активность болезни:

■ 0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)

■ 1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2)

■ 2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1)

■ 3 = высокая (DAS28 > 5,1)

4. Внесуставные (системные) проявления:

1. ревматоидные узелки

. кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедоангиит)

. васкулит других органов

. нейропатия (мононеврит, полинейропатия)

. плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)

. синдром Шегрена

. поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

5. Инструментальная характеристика:

· Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):

о Неэрозивный

о Эрозивный

· Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

I - околосуставной остеопороз- остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии- признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах- признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

6. Дополнительная иммунологическая характеристика - антицитруллиновые антитела:

· АЦЦП - позитивный

· АЦЦП - негативный

7. Функциональный класс:

I - полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность- сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность- сохранено: самообслуживание; ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность- ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

8. Осложнения:

1. вторичный системный амилоидоз

. вторичный артроз

. остеопороз (системный)

. остеонекроз

. туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, больше - берцового нервов)

. подвывих в атлантоаксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника

. атеросклероз

2. Этиология
Этиология ревматоидного полиартрита не известна. Как и для большинства аутоиммунных заболеваний, здесь можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада):

1. Генетическая предрасположенность

· Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям.

· Чаще встречается у носителей определенного антигена класса MHC II: HLA - DR1, DR4

2. Инфекционный фактор

Гипотетические триггеры ревматических заболеваний:

· - парамиксовирусы - вирусы паротита, кори, респираторно-синцитиальной инфекции

· - гепатовирусы - вирус гепатита В

· - герпесвирусы - вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая, Цитомегаловирус , вирус Эпштейна-Барр (значительно выше в синовиальной жидкости у больных РА)

· - ретровирусы - Т-лимфотропный вирус

3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т.д.).

Существует много ключевых факторов, которые запускают ревматоидный процесс или участвуют в его развитии, однако их точная природа окончательно не установлена. В частности, в синовиальной оболочке суставов обнаружены антигены, сходные с ретровирусными. Гипотеза инфекционного происхождения ревматоидного артрита не имеет достаточных оснований, хотя и в настоящее время продолжаются активные поиски инфекционных агентов (микоплазм, вирусов и др.) - возможных возбудителей ревматоидного артрита.

При ревматоидном артрите установлено существование ряда аутоиммунных нарушений. В первую очередь это касается частого обнаружения при ревматоидном артрите ревматоидного фактора - антитела к Тс - фрагменту Ig. Имеются предположения о наличии при ревматоидном артрите первичного (врожденного или приобретенного) дефекта клеточного иммунитета, приводящего к ослаблению контроля за гуморальным его звеном и последующим развитием аутоиммунных нарушений. Подтверждением этому являются повышенная частота развития аутоиммунных нарушений у больных с врожденными иммунодефицитными состояниями, а также эффективность при ревматоидном артрите иммуностимулирующих средств.

3. Патогенез
В основе ревматоидного артрита лежит хронический воспалительный процесс в синовиальной оболочке суставов, обусловленный развитием местной иммунной реакции с образованием агрегированных иммуноглобулинов (преимущественно IgG-класса), к Fc-рецепторам которым образуются аутоантитела, называемые ревматоидными факторами. Аутоантитела могут формировать иммунные комплексы, соединяясь как с С_1g-компонентом комплемента, так и с другими белками. Иммунные комплексы, попадая в синовиальную жидкость, фагоцитируются нейтрофилами, которые в процессе фагоцитоза разрушаются.

В результате выделяются различные лизосомальные ферменты, способные активировать медиаторы воспаления - кинины, простагландины, компоненты комплемента, обладающие анафилактогенными, цитотоксическими и хемотаксическими свойствами. Последнее способствует притоку большого числа нейтрофилов в полость сустава, что усиливает накопление в ней медиаторов воспаления.

В самой синовиальной оболочке концентрируются активированные лимфоциты, которые в процессе кооперативного иммунного ответа выделяют различные лимфокины, оказывающие повреждающее действие на ткани сустава и способствующие формированию гранулем (ревматоидных узелков). Патогенез большинства внесуставных (системных) проявлений ревматоидного артрита связан с развитием иммунокомплексного васкулита, а также с непосредственным повреждением различных тканей активированными лимфоцитами и аутоантителами.

4. Клиническая картина
Выделяют следующие варианты клинического течения ревматоидного артрита:

· Классический вариант (симметричное поражение как мелких, так и крупных суставов, медленнопрогрессирующее течение).

· Моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, чаще коленных. Выраженное начало заболевания и обратимость всех проявлений в течение 1-1,5 месяца (артралгии носят мигрирующий характер, рентгенологические изменения отсутствуют, противовоспалительные препараты дают относительно положительный эффект; в последующем возникают все симптомы, характерные для ревматоидного артрита).

· Ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом (сопровождается лихорадкой гектического типа, ознобом, гипергидрозом, потерей веса, развитием амиотрофии, анемии, васкулитов, висцеритов; в ряде случаев клинические признаки артрита отходят на второй план).

· Синдром Фелти (сочетание полиартрита и спленомегалии; возможен вариант без спленомегалии, но с лейкоцитопенией, нейтропенией, висцеритами).

· Синдром Стилла.

· Ювенильный ревматоидный артрит (начало заболевания до 16 лет):

o аллергосептический синдром;

o суставно-висцеральная форма с ограниченными висцеритами.

· Суставно-висцеральная форма:

o ревматоидный васкулит;

o поражение сердца, лёгких, почек, органов пищеварения;

o поражение нервной системы.

Наиболее типично постепенное медленное развитие болезни (так называемый классический вариант течения). Как бы исподволь появляются боли, ощущение скованности и припухлость суставов. Сначала поражается относительно небольшое число суставов. Боли в суставах умеренные, возникают лишь при движениях. Характерно ощущение скованности в суставах, более выраженное по утрам. Отмечаются припухлость пораженных суставов, болезненность их при пальпации, гипертермия кожи над ними, цвет которой, как правило, не изменен. Уже с самого начала болезни характерна симметричность артрита. Примерно у 10% больных ревматоидный артрит начинается и длительно протекает в виде моно- или олигоартрита преимущественно крупных суставов.

У небольшой части больных ревматоидный артрит может начинаться остро. Высокая «беспричинная» лихорадка с ознобами - первый и наиболее выраженный симптом этого варианта болезни. Клиническую картину определяют также симптомы интоксикации и такие системные проявления, как серозит, кардит, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, а также лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Признаки артрита вначале могут отсутствовать (имеются только полиартралгии) или бывают умеренно выражены. Лишь спустя несколько недель или даже месяцев стойкий суставной синдром становится очевидным. В дальнейшем, особенно под влиянием лечения, может наблюдаться трансформация в классический вариант течения ревматоидного артрита, но нередко сохраняется тенденция к агрессивному течению с сохранением в период обострения лихорадки.

К редким вариантам начала ревматоидного артрита относится рецидивирующий артрит. Отмечается острое или подострое развитие артрита одного или нескольких суставов, бесследно проходящих через небольшой промежуток времени без лечения. Повторяющиеся «атаки» артрита могут в течение ряда лет предшествовать развитию типичного стойкого полиартрита, характерного для ревматоидного артрита. Крайне редко ревматоидный артрит может начинаться с появления ревматоидных узелков, расположенных подкожно или во внутренних органах (например, в легких), - так называемый ревматоидный нодулез. Поражение суставов при этом развивается позже.

Суставной синдром составляет основу клинической картины. В патологический процесс могут быть вовлечены практически любые суставы, а также околосуставные ткани (связки, сухожилия, мышцы и др.). Наиболее характерна для ревматоидного артрита тенденция к развитию эрозивного полиартрита с симметричным поражением суставов и их деформацией. Типичными для ревматоидного артрита считаются артрит проксимальных межфаланговых суставов, в результате которого пальцы приобретают веретенообразную форму, и воспаление пястно-фаланговых суставов. Часто отмечается воспаление лучезапястных, пястных, запястных и межзапястных суставов. Одним из ранних симптомов ревматоидного артрита является уменьшение массы межкостных мышц на тыле кисти, обусловленное снижением их функциональной активности, реже миозитом.

Поражение сухожилий и изменения мышц играют ведущую роль в формировании стойких деформаций кистей: латеральное отклонение пальцев, деформации пальца типа «пуговичной петли» (сгибательная контрактура проксимального и переразгибание дистального межфаланговых суставов) или «шеи лебедя» (сгибательная контрактура дистального и переразгибание проксимального межфаланговых суставов). Эти деформации встречаются почти исключительно при ревматоидном артрите и определяют понятие «ревматоидная кисть». В области локтевых суставов могут обнаруживаться ревматоидные узелки. Наиболее часто они располагаются в области локтевого отростка и проксимальной части локтевой кости. Узелки обычно безболезненны, умеренно плотные, небольших размеров.

Артрит плюснефаланговых суставов почти постоянно встречается при ревматоидном артрите. Следствием стойкого артрита этих суставов являются молоточковидная деформация пальцев, подвывих головок плюсневых костей по направлению к подошве стоп, отклонение пальцев кнаружи. В результате этих изменений формируется плоскостопие, возникают болезненные «натоптыши», hallux valgus и бурсит в области I плюснефалангового сустава. Комплекс этих изменений принято называть «ревматоидной стопой». Часто наблюдается артрит голеностопных суставов, который может привести к варусной деформации стопы.

При поражении коленных суставов рано начинается атрофия четырехглавой мышцы бедра. У ряда больных явная деформация сустава может быть связана не с выпотом в его полость, а с утолщением периартикулярных тканей. Фиброзные изменения суставной капсулы, сухожилий мышц, прикрепляющихся в области коленного сустава, могут приводить к развитию сгибательных контрактур. Иногда синовиальная жидкость скапливается преимущественно в задних отделах сустава - развивается киста Бейкера, достигающая подчас больших размеров.

Нарушение подвижности и боли в тазобедренном суставе при ревматоидном артрите иногда связаны с асептическим некрозом головки бедренной кости, возникающим обычно на фоне длительного лечения кортикостероидами.

Относительно редко наблюдается артрит грудиноключичных и височно-нижнечелюстных суставов. Поражение суставов черпаловидных хрящей может приводить к охриплости голоса, а поражение сочленений слуховых косточек - к снижению слуха.

При ревматоидном артрите могут развиваться подвывихи суставов, сгибательные контрактуры, костный анкилоз (чаще в межзапястных, лучезапястных, реже в проксимальных межфаланговых суставах и суставах стоп).

Боль, ощущение скованности в шейном отделе позвоночника - частые жалобы больных ревматоидного артрита. Редкой особенностью поражения шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите является развитие подвывиха в атлантоосевом сочленении из-за размягчения и истончения поперечной связки атланта. Подвывихи других шейных позвонков (чаще C_III-C_IV) могут приводить к травматизации спинного мозга, что проявляется в легких случаях лишь утомляемостью при ходьбе, парестезиями, а в выраженных - нарушениями чувствительности и двигательными расстройствами, вплоть до тетраплегии.

Полиневропатия - проявление васкулита сосудов, питающих периферические нервы. Характерно поражение дистальных отделов нервных стволов, чаще всего малоберцового нерва, с развитием нарушений чувствительности. Больных беспокоят онемение, жжение, зябкость в дистальных отделах конечностей. Отмечаются болезненность при пальпации не только пораженных суставов, но и тканей, расположенных в отдалении от них, снижение или повышение чувствительности в зоне поражения нервов. Реже возникают двигательные расстройства. Как правило, полиневропатия наблюдается у больных серопозитивным ревматоидным артритом одновременно с наличием подкожных ревматоидных белков.

Ревматоидный васкулит обусловливает возникновение точечных участков некроза, чаще всего в области ногтевого ложа (так называемый дигитальный артериит); безболезненных язв, локализующихся обычно на голени; эписклерита, микроинфарктов или кровоизлияний в бассейне легочных, церебральных, венечных или брыжеечных сосудов.

Поражение сердца при ревматоидном артрите проявляется чаще перикардитом и миокардитом, преимущественно гранулематозным, очаговым. Крайне редко могут формироваться пороки сердца (недостаточность митрального клапана или клапана аорты).

Ревматоидное поражение легких включает: диффузный фиброзирующий альвеолит, узелковое поражение логичной ткани, васкулит. Серозит (чаще плеврит, перикардит) выявляется лишь при рентгенологическом исследовании (умеренно выраженный спаечный процесс).

Ревматоидное поражение почек (гломерулонефрит) встречается реже, чем амилоидоз и лекарственные нефропатии, и характеризуется умеренными протеинурией и микрогематурией.

Сочетание ревматоидного артрита с поражением экзокринных желез, в основном слюнных и слезных, наблюдается, по данным различных авторов, у 10-15% больных и носит название синдрома Шегрена.

Сочетание ревматоидного артрита с гепатоспленомегалией и лейкопенией называют синдромом Фелти, а одновременное наличие ревматоидного артрита и силикоза с узелковым поражением легких - синдромом Каплана.

Одним из наиболее серьезных осложнений ревматоидного является амилоидоз . Он развивается у 10-15% больных, как правило, через много лет от начала болезни, но у отдельных больных возникает уже впервые годы.

5. Диагноз

ревматоидный полиартрит сустав сухожилие

В раннем распознавании ревматоидного артрита большое значение имеют стойкость артрита мелких суставов кистей и стоп, симметричность процесса, наличие общих нерезко выраженных признаков заболевания (субфебрилитет, утомляемость, похудание), обнаружение IgM-ревматоидного фактора в крови (латекс-тест) в средних и высоких титрах, наличие ревматоидных узелков.

Синовиальная жидкость при ревматоидном артрите мутная, вязкость ее снижена, содержание белка и лейкоцитов повышено (преимущественно за счет нейтрофилов), муциновый сгусток рыхлый, выявляются IgM-ревматоидный фактор и так называемые рагоциты - нейтрофилы, содержащие в цитоплазме иммунные комплексы; гемолитическая активность комплемента и уровень глюкозы снижены.

Рентгенологические изменения, особенно рано выявляемые в суставах кистей и стоп, также имеют большое диагностическое значение. Основными признаками при этом являются околосуставной эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, развитие краевых костных эрозий (узур). Околосуставной остеопороз характеризуется однородным уменьшением плотности кости; отчетливо видимый в норме трабекулярный рисунок эпифизов заметно «размывается». Сужение суставной щели при ревматоидном артрите происходит равномерно на всем протяжении.

Наиболее ранние эрозивные изменения суставных поверхностей при ревматоидном артрите отмечаются в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых (чаще в головках II-III пястных костей) суставах, костях запястья, в лучезапястном суставе (особенно в области шиловидного отростка локтевой кости), а также в головках плюсневых костей. С диагностической точки зрения важно, что эрозии костей при ревматоидном артрите всегда наблюдаются одновременно с сужением щели соответствующего сустава и околосуставным остеопорозом. При ревматоидном артрите, могут наблюдаться различных размеров (чаще мелкие) кистевидные просветления в области эпифизов. В ряде случаев они обусловлены развитием ревматоидных гранулем в костной ткани.

В диагностике ревматоидного артрита рекомендуется использовать предложенные Американской ревматологической ассоциацией критерии:

1. артрит 3 суставов и более длительностью более 3 месяцев;

2. артрит суставов кисти;

. симметричный артрит мелких суставов;

. утренняя скованность (не менее 1 ч);

. ревматоидные узелки;

. ревматоидный фактор в сыворотке крови (титр 1/4 и выше);

7. рентгенологические признаки (эрозивный артрит, околосуставной остеопороз).

Для постановки диагноза достаточно 4 из 7 критериев.

6. Дифференциальный диагноз
Ранний диагноз ревматоидный артрит нередко затруднен, т.к. комплекс характерных признаков появляется не впервые месяцы. Поэтому в начале болезни необходимо проводить дифференциальный диагноз с некоторыми вариантами таких заболеваний, как анкилозирующий спондилоартрит, Рейтера синдром , псориатический артрит, остеоартроз , подагра .

В дифференциальной диагностике с болезнью Бехтерева решающее значение имеет обнаружение рентгенологических признаков сакроилеита , а также антигена гистосовместимости В27, встречающегося при ревматоидном артрите не чаще, чем в популяции (5-8%), а при болезни Бехтерева - в 90-95% случаев.

При синдроме Рейтера также повышена частота выявления антигена гистосовместимости В27, но в отличие от болезни Бехтерева и ревматоидного артрита отмечаются характерные урологические (уретрит, баланит), глазные (конъюнктивит) и кожные (keratodermia blenorhagica) проявления. При дифференциальной диагностике этих заболеваний с ревматоидным артритом необходимо учитывать развитие их преимущественно у мужчин молодого возраста, что менее свойственно ревматоидному артриту.

Поражение суставов при псориатическом артрите, как правило, отличается от ревматоидного артрита несимметричностью, наличием распространенного периартикулярного отека, вовлечением дистальных межфаланговых суставов кистей, типичных кожных проявлений. Последние могут отмечаться у этих больных непостоянно и локализоваться только на редко осматриваемых частях тела (например, на волосистой части головы).

Вторичный синовит при остеоартрозе с преимущественным поражением суставов кистей отличается от ревматоидного артрита тем, что развивается только в тех суставах, которые чаще вовлекаются в процесс именно при остеоартрозе, - дистальных, реже проксимальных межфаланговых, и практически не встречается в пястно-фаланговых суставах (за исключением I пальца), а также отсутствием ревматоидного фактора.

В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциального диагноза с системной красной волчанкой , болезнью Шегрена, реактивными артритами, саркоидозом , туберкулезным артритом, пирофосфатной артропатией .