оск. ОСКЭ. ОДС. 3-027. Объективно Общее состояние средней тяжести за счёт болей и утренней скованности. Температура 37,5С. Опорнодвигательный аппарат
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Вариант 1 Больная М., 29 лет жалуется на боли в суставах кистей в покое и при движении, утреннюю скованность в течение 2-х часов, наличие отёка, покраснения над лучезапястными и плюснефаланговыми суставами. Объективно: Общее состояние средней тяжести за счёт болей и утренней скованности. Температура - 37,5С. Опорно-двигательный аппарат: выраженная деформация и дефигурация мелких суставов кистей. Кисти в виде «плавников моржа», сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах, атрофия межкостных мышц. Общий анализ крови: Нв 108 г/л, лейкоциты 15,2х109/л, СОЭ 36 мм/ч, биохимический анализ крови: СРБ +, мочевая кислота 228 мкмоль/л, сиаловые кислоты 180 ед. АСЛО отр. Письменно ответьте на поставленные вопросы. 1. Дисциплина «Введение в клиническую медицину-2»: Опишите метод определения щипкового и кистевого хвата. Диагностическая значимость этих методов. Ответ: О функции кисти можно судить, если попросить больного крепко сжать кулак и оценить возможность плотно заворачивать пальцы в кулак - «кистевой захват». Затем исследуют «щипковый хват». Для этого пациент должен дотронуться кончиком каждого пальца до кончика большого пальца этой же руки. 2. Дисциплина «Топографическая анатомия»: Топографическая анатомия лучезапястного сустава кисти. Ответ: Топографическая анатомия лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea). Лучезапястный сустав образован суставной поверхностью лучевой кости, которая сочленяется с ладьевидной и полулунной костями. Головка локтевой кости не доходит до костей запястья, и недостаток кости восполняется хрящом – fibrocartilago triangularis, который и служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей и укреплена следующими связками: сзади тыльная лучезапястная (lig. radiocarpeum dorsale), спереди ладонная лучезапястная (lig. radiocarpeum palmare) ладонная локтезапястная (lig. ulnocarpeum palmare), латерально лучевая коллатеральная(lig. collaterale carpi radiale), медиально локтевая коллатеральная (lig. collaterale carpi ulnare). 3. Дисциплина «Гистология»: Кратко напишите строение и функции основных клеток костной ткани.
Остеокласты
4. Дисциплина «Нормальная физиология»: Как осуществляется формирование мышечного тонуса рук на уровне спинного мозга. Ответ:  5. Дисциплина «Биологическая химия»: Объясните появление сиаловых кислот в крови у данной пациентки. Ответ: Появление сиаловых кислот происходит по причине генетически обусловленного дефекта фермента сиалидазы, участвующего в выведение сиаловых кислот из организма 6. Дисциплина «Патологическая физиология»: Какой иммунологический механизм лежит в основе данной патологии суставов кистей рук у больной М. Ответ: Этиологический фактор --- генетический дефицит Т-супрессоров --- нарушение блокады иммунного ответа --- измененный агрегированный синтез измененного агрегированного IgG --- синтез ревматоидного фактора классов IgM: IgG1 – 3 --- образование комплекса АГ-АТ --- комплекс фагоцитируется нейтрофилами, макрофагами синовиальной оболочки макрофага суставов --- выделение лизосомальных гидролаз --- реакция острой фазы --- альтерация, повреждение сосудов --- ревматоидный артрит. 7. Дисциплина «Патологическая анатомия»: Какие структурные изменения будут наблюдаться в синовиальных оболочках. Ответ: Синовиальная оболочка набухшая, полнокровная. Ворсины синовиальной оболочки отечные, в них определяются участки мукоидного и фибриноидного набухания, вплоть до некроза. Некротизированные ворсины отделяются, попадают в полость сустава, образуя «рисовые тельца». 8. Дисциплина «Лучевая диагностика»: Инструментальные методы диагностики, рекомендуемые для обследования пациентов с подозрением на данную патологию. Опишите рентгенограммы  Ответ: При подозрении на ревматоидный артрит рекомендуется проводить рентгенографию суставов, магнитно-резонансная томография, УЗИ. Обзорная рентгенография кистей. Выраженный распространенный остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужены щели всех суставов. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные вывихи и подвывихи суставов. Выраженные деформации эпифизов костей. Костные анкилозы суставов запястий. Заключение: ревматоидный артрит 4-я стадия. 9. Дисциплина «Фармакология»: Перечислите и объясните какие группы патогенетических средств, используются для лечения больного. Ответ: Иммунодепрессанты. Метотрексат. Является базисным препаратом при РА. Вариант 2 Больная Б.58 лет жалуется на боли в коленных суставах ближе к вечеру, ограничение их подвижности. Появление болей в суставах связывает физической нагрузкой, в покое боли стихают. При осмотре коленные суставы отечные, болезненные при пальпации, симптом сжатия «+», отмечается крепитация при движении. В области дистальных межфаланговых суставов плотные симметричные узловатые утолщения. Ответьте на поставленные вопросы: 1. Дисциплина «Введение в клиническую медицину-2» Выделите и обоснуйте ведущий синдром. Суставной синдром является ведущим. Данный синдром характеризуется появлением следующих признаков: боль, отечность, ограничение в движениях, появлением деформации и дефигурации ( межфаланговын узловые уплотнения). Диагноз: подагра ? 2. Дисциплина «Топографическая анатомия»: 1. Топографическая анатомия коленного сустава. Сустав образован мыщелками бедренной и большеберцовой костей и надколенником. Суставные поверхности костей почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными поверхностями расположены на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые мениски, которые соединены наружной поверхностью с капсулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний – буквы С. Оба мениска соединены между собой посредством lig. transversum genus. Суставные связки: внутрисуставные и внесуставные.Внутрисуставные связки: передняя и задняя крестообразные связки lig. cruciatum anterius et posterius – соединяют бедренную и большеберцовую кости. Внесуставные связки: связка надколенника lig. patellae, медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника. коллатеральная большеберцовая связка (lig. collaterale tibiale) укрепляет сустав с медиальной стороны коллатеральная малоберцовая связка (lig. collaterale fibulare) укрепляет капсулу сустава с латеральной стороны;косая и дугообразная подколенные связки (lig. popliteum obliquum et lig. popliteum arcuatum) укрепляют капсулу сзади. Кровоснабжение:Коленный сустав кровоснабжается коленной суставной сетью(rete articulare genus):нисходящая коленная артерия (a. genus descendens);пять ветвей подколенной артерии ;возвратные ветви передней большеберцовой артерии: передняя и задняя большеберцовые возвратные артерии ;артерия, огибающая малоберцовую кость (a. circumflexae fibulae) Иннервация: осуществляется ветвями общего малоберцового (n. peroneus communis), большеберцового (n. tibialis) и подкожного нервов (n. saphenus). 3. Дисциплина «Гистология»: Определите структурно-функциональную единицу компактного вещества кости. Кратко напишите строение, функции данной структуры. Структурно функциональной единицей компактного вещества кости является остеон. В центре каждого остеона- канал, содержащий кровеносный сосуд. Пространство между стенками канала и сосудом называется- периваскулярным. Здесь могут содержаться остеобласты, остеогенные клетки, остеокласты. Вокруг канала несколько концентрических слоев остеонных пластинок. Между остеонами лежат вставочные пластинки, представляющих собой остатки прежних остеонов. Функция: придает жесткость, опорная функция. 4. Дисциплина «Нормальная физиология»: Опишите рецепторный отдел болевого анализатора. (Периферический) отдел анализатора представлен рецепторами боли - ноцицепторами. По механизму возбуждения ноцицепторы делят на механоноцицепторы и хемоноцицепторы. Механоноцицепторы свободные нервные окончания миелинизированных волокон типа А-дельта. Реагируют на действие агента, вызывающего деформацию и повреждение мембраны рецептора при сжатии или растяжении тканей. Хемоноцицепторы представлены свободными нервными окончаниями немиелинизированных волокон типа С Специфическими раздражителями для этих рецепторов являются химические вещества (алгогены) .Выделяют три типа алгогенов. Тканевые алгогены (серотонин, гистамин, ацетилхолин и др.) образуются при разрушении тучных клеток соединительной ткани и, попадая в интерстициальную жидкость, непосредственно активируют свободные нервные окончания. Плазменные алгогены (брадикинин, каллидин и простагландины), выполняя роль модуляторов, повышают чувствительность хемоноцицепторов к ноцигенным факторам. Тахикинины выделяются при повреждающих воздействиях из окончаний нервов (к ним относится вещество П – полипептид), они воздействуют местно на мембранные рецепторы того же нервного окончания. 5. Дисциплина «Биологическая химия» 1.Опишите особенности биохимического состава межклеточного вещества хрящевой ткани Межклеточное вещество образовано высокомолекулярными соединениями ( 30 %) и воды ( 70%). Высокомолекулярные компоненты представлены белками и углеводами. Углеводы по своему строению являются гетерополисахаридами - глюкозоаминогликаны (ГАГ). Эти гетерополисахариды построены из дисахаридных единиц, которые и являются их мономерами. По строению мономеров различают 7 типов глюкозаминогликанов. 1. Гиалуроновая кислота. 2. Хондроитин-4-сульфат. 3. Хондроитин-6-сульфат. 4. Дерматансульфат. 5. Кератансульфат. 6. Гепарансульфат. 7. Гепарин Глюкозаминогликаны входят в состав сложных белков, которые называются протеогликанами. Кроме протеогликанов, основное вещество содержит гликопротеины. 2. Объясните биохимические механизмы крепитации у больной В основе патогенеза лежит преобладание катаболических процессов над анаболическими, одновременно в хрящевой и субхондральной кости, менисках и синовиальной оболочке, приводящее к структурным изменениям и потере биологических свойств. Гиперэкспрессия ЦОГ - 2 (изофермент циклооксигеназы, необходимой для синтеза Пг) и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (оксид азота оказывает токсическое воздействие на хрящ). Под действием ИЛ - 1 хондроциты синтезируют матриксные протеиназы, разрушающие коллаген и протеогликаны хряща. Разрушение синовиальной оболочки приводит к появлению крепитиции. 6. Дисциплина «Патологическая физиология»: Какова взаимосвязь между механической нагрузкой на суставы и болями в них у пациента?  7. Дисциплина «Патологическая анатомия»: Какие структурные изменения будут наблюдаться в коленных суставах? По краям суставного хряща появляются шероховатость, разволокнение ткани. В дальнейшем на суставной поверхности хряща находят узуры и бугры, форми руются костные разрастания - остеофиты. Микроскопически в поверхностной зоне хряща появляются неглубокне узуры, по краю которых скапливаются хондроциты, содержание гликозаминогликанов во всех зонах хряща уменьшено. Увеличивается количество пустых лакун, хондроцитов с пикнотичными ядрами. В синовиальной оболочке суставов находят синовит разной степени тяжести. В синовии находят лимфомакрофагальный инфильтрат, умеренную пролиферацию фибробластов. 8. Дисциплина «Лучевая диагностика» Какие лучевые методы исследований необходимо провести при данной патологии. Опишите костно- суставные изменения при данном методе исследования Рентгенография, КТ. МРТ, сцинтиграфия.  На обзорном снимке компьютерной томограммы коленного сустава в аксиальной проекции и при МПР и 3D реконструкции выявлено воспалительное утолщение суставной капсулы с небольшим количеством неоднородной жидкости , сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. ( крч я не уверена) 9. Дисциплина «Фармакология» С учетом ведущего патогенеза заболевания больного, используемые препараты делятся на уратоснижающие и урикозурические. Перечислите препараты, объясните механизм действия. Урикозурические и уратснижающие средства. Урикозурические: антуран, этамид, пробенецид, бензбромарон. Механизм действия: Угнетение реабсорбции мочевой кислоты в проксимальных почечных канальцах. Уратснижающий препарат: Аллопуринол. Механизм действия объясняется их ингибирующим влиянием на ксантиноксидазу, что препятствует образованию из гипоксантина и ксантина мочевой кислоты Вариант 3 Больной А. 42 лет, поступил с жалобами на внезапное появление приступов резких, нестерпимых болей в первом плюснефаланговом суставе стопы справа, его припухлость и покраснение, повышение температуры тела до 38С. Ухудшение связывает с погрешностью в диете (употреблением большого количества мяса и алкоголя в последние 3 дня). Локально: над суставом гиперемия кожи, припухлость. Движения в суставе резко ограничены из-за болей. Общий анализ крови: лейкоциты 11,8х10*9/л, СОЭ 36 мм/ч, биохимический анализ крови: СРБ ++. Ответьте на поставленные вопросы 1. Дисциплина «Введение в клиническую медицину-2» Выделите и обоснуйте ведущий синдром. Ведущий синдром: Подагра. Острый артрит I плюсне-фалангового сустава правой стопы, первая атака. Обоснование: Диагноз «подагра» установлен на основании жалоб больного на сильную боль в плюсне-фаланговом суставе I пальца правой стопы, припухлость I пальца правой стопы, гиперемию кожи над суставом, повышение температуры тела до 37,5°С; данных анамнеза (накануне был в гостях у друга, где употреблял мясо и красное вино в большом количестве, боль возникла впервые, внезапно, около 6 часов утра и локализовалась преимущественно в области I плюсне-фалангового сустава правой стопы); данных объективного обследования (при осмотре I плюсне-фалангового сустава правой стопы: кожные покровы над I плюсне-фаланговым суставом резко гиперемированы, горячие на ощупь, отёк сустава распространяется на соседние мягкие ткани, пальпация сустава резко болезненна, движения и ходьба практически невозможны. Интенсивность боли по шкале ВАШ - 7 баллов); стадия подагры на основании анамнеза заболевания (боль возникла впервые, внезапно) |
образуют компоненты межклеточного вещества