оск. ОСКЭ. ОДС. 3-027. Объективно Общее состояние средней тяжести за счёт болей и утренней скованности. Температура 37,5С. Опорнодвигательный аппарат
 Скачать 1.33 Mb.
|
|
Вариант 6 Больной Ш., 38 лет жалуется на боли в симметричных суставах кистей и мелких суставах стоп в покое и при движении, утреннюю скованность в течении 1 часа, наличие отёка, гипертермии над лучезапястными и плюснефаланговыми суставами. Объективно: Общее состояние средней степени тяжести за счет болей и утренней скованности. Температура 37,80С. Опорно-двигательный аппарат: выраженная деформация и дефигурация мелких суставов. Кисти в виде «плавников моржа», «шеи лебедя», атрофия межкостных мышц. Общий анализ крови: Нв 115 г/л, лейкоциты 20,2х109/л, СОЭ 44 мм/ч, биохимический анализ крови: СРБ ++, ревматоидный фактор ++, мочевая кислота 218 мкмоль/л, сиаловые кислоты 190 ед. АСЛО отр. Уважаемые мои, ответы не прям на 100%5. Где-то сами, где-то интренет. Так что при получении всех 10 ти вариантов, ПЕРЕФРАЗИРУЙТЕ их, с целью экономии времени на ОСКЭ и антиплагиата. Если это не перефразируете и вставите на ОСКЭ то, что здесь и получите отрицательную для Вас оценку не нойте. С уважением и любовью, Абушама и Акбота Ответьте на поставленные вопросы 1. Дисциплина «Введение в клиническую медицину-2» Выделите и обоснуйте ведущий синдром. Суставной синдром – ввиду наличия жалоб пациента: на боли в симметричных суставах кистей и мелких суставах стоп в покое и при движении, утреннюю скованность в течении 1 часа, наличие отёка, гипертермии над лучезапястными и плюснефаланговыми суставами Прицельного объективного статуса пациента: выраженная деформация и дефигурация мелких суставов. Кисти в виде «плавников моржа», «шеи лебедя», атрофия межкостных мышц. Данных лабораторного исследования: Нв 115 г/л, лейкоциты 20,2х109/л, СОЭ 44 мм/ч, биохимический анализ крови: СРБ ++, ревматоидный фактор ++, мочевая кислота 218 мкмоль/л, сиаловые кислоты 190 ед. АСЛО отр 2. Дисциплина «Топографическая анатомия»: Опишите кровоснабжение и иннервацию лучезапястного сустава. Лучезапястный сустав получает питание из rete articulare, образованной ветвями a. radialis, a. ulnaris, aa. interosseae anterior et posterior Иннервация осуществляется посрдством плечевого сплетения, ветвями локтевого, лучевого, срединного нервов. 3. Дисциплина «Гистология»: Кратко напишите строение гиалинового хряща как органа. Гиалиновый хрящ располагается на суставных поверхностях кистей, в гортани и в местах соединения ребер и грудины. Отличается прозрачностью, голубовато-белого цвета, поэтому называют стекловидным. Снаружи покрыт надхрящницей. В надхрящнице выделяется 2 слоя: наружный - волокнистая соединительная ткань и кровеносные сосуды, и внутренний - хондробласты и прехондробласты. Под надхрящницей находятся молодые хондроциты. Хондроциты образуют изогенные группы, по 2-4 в лакунах. Основу хряща составляют коллагеновые волокна 2 типа. Особенность гиалинового хряща суставной поверхности - отсутствие надхрящницы на поверхности, которая обращена в полость сустава. 4. Дисциплина «Нормальная физиология»: Охарактеризуйте спинальную саморегуляцию мышечного тонуса и фазных движений. Природа мышечного тонуса - рефлекторная. Поддержка тонуса осуществляется проприорецепторами. В скелетной мускулатуре имеет три вида проприорецепторов: мышечное веретено, сухожильные рецепторы Гольджи,тельца Пачини. Возбуждение от рецепторных окончаний по афферентным волокнам поступает в спинной мозг к мотонейронам, расположенным в передних рогах. Мотонейроны спинного мозга принято подразделять на альфа- и гамма-мотонейроны. Возбуждение от альфа-мотонейронов поступает к экстрафузальным мышечным волокнам, вызывая их сокращение - тонус восстанавливается. Избыточное сокращение экстрафузальных мышечных волокон приводит к растяжению сухожильных рецепторов Гольджи, так как они прикрепляются к мышце последовательно. В них возникает возбуждение, которое поступает к тормозным вставочным нейронам спинного мозга, а от них к альфа-мотонейронам. Активность альфа-мотонейронов при этом снижается, уменьшается импульсация, идущая от них к экстрафузальным мышечным волокнам, тонус несколько снижается. Данные механизмы поддержания мышечного тонуса осуществляются на уровне спинного мозга, поэтому такой тонус называется спинальным или простейшим. Спинальный тонус характеризуется очень слабой выраженностью тонического напряжения. Такой тонус не может обеспечить поддержание позы животного и акт ходьбы, но он достаточен для осуществления простейших спинальных рефлексов. Контрактильный тонус имеет рефлекторную природу. Это доказывается тем, что при перерезке передних или задних корешков спинного мозга, иннервирующих конечность, ригидность мускулатуры этой конечности исчезает. Важную роль в возникновении контрактильного тонуса играет дорсальное вестибулярное ядро продолговатого мозга (ядро Дейтерса), которое возбуждается импульсами от рецепторов вестибулярного аппарата. При раздражении вестибулярного ядра ригидность усиливается, а при его разрушении ригидность уменьшается. Это ядро оказывает влияние на ретикулярную формацию продолговатого мозга, которая оказывает неодинаковое влияние на нейроны спинного мозга. Раздражение медиальных отделов ретикулярной формации приводит к торможению рефлексов спинного мозга, а раздражение латеральных отделов вызывает активацию. 5. Дисциплина «Биологическая химия» Объясните появление сиаловых кислот в крови у данной пациентки. Сиаловые кислоты образуются при распаде соединительной ткани. Поскольку при ревматоидном артрите поражается соединительная ткань в крови увеличивается уровень сиаловых кислот. 6. Дисциплина «Патологическая физиология»: Каков механизм скованности в суставах кистей рук, их деформации и дефигурации у пациента? Генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникающие из-за дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов под влиянием неизвестного этиологического фактора. В дебюте процесса характерна АГ-специфическая активация Т-хелперов с гиперпродукцией провоспалительных (ФНО - важнейший фактор, ИЛ-1, ИЛ-8 и др.) и относительным дефицитом противовоспалительных (ИЛ-4 и др.) медиаторов, стимуляция В-лимфоцитов синовии с синтезом ревматоидного фактора – измененного IgМ, иногда IgG или IgA к фрагменту IgG собственных тканей (является аутоантигеном). Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита), продуцирующей синовиальную жидкость, затем из-за аутоиммунного воспаления формируется паннус – грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, макрофагов, лимфоцитов и очень богатая сосудами; паннус интенсивно растет, прорастает в хрящ и разрушает его с помощью ряда ферментов. Хрящ постепенно разрушается и исчезает, происходит его замена грануляционной тканью с развитием анкилоза, деформации сустава, формированием эрозий костей (узур), воспалением околосуставных тканей. Утренняя скованность объясняется отеком периартикулярных тканей. 7. Дисциплина «Патологическая анатомия»: Какие структурные изменения будут наблюдаться в околосуставных тканях? В околосуставной соединительной ткани первоначально наблюдаются мукоидное набухание, артериолиты и артерииты. Далее наступает фибриноидный некроз, вокруг очагов фибриноидного некроза появляются клеточные реакции: скопления крупных гистиоцитов, макрофагов, гигантских клеток рассасывания. В итоге на месте дезорганизации соединительной ткани развивается зрелая волокнистая соединительная ткань с толстостенными сосудами. 8. Дисциплина «Лучевая диагностика» Какая стадия по рентгенологической классификации выявлена у данной пациентки. Опишите рентгенограмму  На обзорной рентгенограмме кистей обеих рук в прямой проекции отмечаются утолщение и уплотнение мягких тканей в запястьях и ПЯФ. Выраженный распространенный остеопороз – просветление участков кости. Сужение суставных щелей суставов. Множественные деформации эпифизов костей, эрозии костей и суставных поверхностей, вывихи и подвывихи суставов 2-4 проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей. Заключение: РА 3-й стадии. Тут я постарался)))))) 9. Дисциплина «Фармакология» Какой антиметаболит эффективен в данной ситуации. Ответ обосновать. В данной патологии эффективен Метотрексат. Ввиду того, что развитие ревматоидного артрита происходит при усиленной выработке аутоантител, которые оказывают повреждающее действие на суставы, внутренние органы. Действие препарата направлено на угнетение иммунной системы путем блокировки клеточного деления. Метотрексат обеспечивает: Снижение выработки иммунных комплексов. Защиту соединительной ткани сустава. Купирование воспалительного процесса. Вариант 7 Больной Б.45 лет жалуется на резкие боли в коленных суставах появляющиеся при первых шагах после долгого периода покоя, длительной ходьбе, спуске по лестнице, хруст в суставах при движении, ограничение их подвижности. Появление болей в суставах связывает с длительным занятием спортом, в покое боли стихают. При осмотре: коленные суставы отечные, болезненные при пальпации, симптом сжатия «+», отмечается крепитация при движении. В области дистальных межфаланговых суставов плотные симметричные узловатые утолщения. Ответьте на поставленные вопросы: 1. Дисциплина «Введение в клиническую медицину-2» Опишите метод определения пальпации суставов: симптом сжатия. Диагностическая значимость этого метода. Предположительный диагноз- Деформирующий остеоартроз или остеоартрит (ДОА) – хроническое заболевание суставов, характеризующееся возникновением деструктивных изменений суставных хрящей, которые приводят к изменению поверхностей и деформации суставов. (писать не обязательно) Определение симптома сжатия проводится в двух вариациях- боковое и поперечное сжатие. При проведении пальпации исследуемый сустав, в нашем случае коленный, сжимают. Появление при сжатии боли считается положительным симптомом сжатия и говорит о наличии синовита. 2. Дисциплина «Топографическая анатомия»: Опишите топографическую анатомию заворотов и иннервацию коленного сустава. Полость сустава увеличивается за счет того что синовиальная оболочка образует выпячивание так называемых заворотов. Вообщем их 9, из которых 5-в переднем отделе суставной полости, 4 –в заднем.Самый большой спереди-верхний заворот, образуется при переходе синовиальной оболочки с задней поверхности сухожилия 4-хглавой мышцы на бедренную кость. Также кроме переднего верхнего имеются другие завороты: передние верхние, передние нижние, задние верхние и нижние( медиальные и латеральные). Завороты является местами скоплений патологических жидкостей(гной,кровь и др.).Так как задние завороты ограничены от передних при воспалительных процессах они могут быть местами задержки гноя. Задние завороты сообщаются с синовиальными сумками: в наружный заворот открывается bursa m. Poplitei, а во внутренний- bursa m.semimembranosi, bursa capitis medialis m.gastrocnemii. При гнойном воспалении в эти сумки может затекать гной, и может образоваться околосуставные затеки –(параартикулярные флегмоны). N. Obturatorius в половине случаев отдает суставную ветвь, которая, проходя по волокнам m. Adductor magnus, достигает области коленного сустава и иннервирует капсулу его сзади. В других случаях ветви запирательного нерва теряются в группе приводящих мышц и суставная ветвь отсутствует. Задняя часть капсулы коленного сустава получает иннервацию от седалищного, большеберцового и общего малоберцового нервов. При этом участие каждого из них зависит от формы строения этих нервов. При низком делении седалищного нерва большинство суставных ветвей берет начало от седалищного нерва, при высоком делении — чаще от большеберцового, в редких случаях — от малоберцового нерва. Ветви n. Ischiadicus проходят под двуглавой мышцей бедра и иннервируют задненаружную поверхность коленного сустава. Большеберцовый нерв отдает суставные ветви, которые иннервируют чаще всего задневнутреннюю часть капсулы сустава и реже, задненаружную часть капсулы. Малоберцовый нерв под сухожилием двуглавой мышцы отдает веточки, иннервирующие чаще задненаружную часть капсулы коленного сустава и, реже, передненаружную. Передневнутренний отдел сустава имеет большее количество зон перекрытия, чем передненаружный отдел, который иннервируется меньшим количеством нервов. 3. Дисциплина «Гистология»: Кратко напишите строение, функции остеона костной ткани. Остеон или же гаверсова система - является структурной единицей костей. Представляет собой скопление костных пластинок в виде цилиндров, которые вставлены друг в друга. В пространстве, образованное между данными пластинами, находятся другие клетки костной ткани- остеоциты. В центре- гаверсов канал и проходящие через него кровеносные сосуды, берущие начало из системы кровоснабжения надкостницы и обеспечивающие обмен веществ. Между остеонами располагаются вставочные пластины, которые являются разрушившимися остеонами. Количество остеонов зависит от нагрузки которой подвергается та или иная костная ткань. К функциям остеона относят: -строительную функцию- строительный материал костной ткани -прочность кости -защита сосудов и нервов, проходящих через него 4. Дисциплина «Нормальная физиология»: Опишите путь тактильного анализатора. 1 путь Лемнисковый. На всех уровнях этот путь состоит из относительно толстых и быстропроводящих миелиновых волокон. Он передает сигналы о прикосновении к коже, давлении на нее и движениях в суставах. Особенность этого пути является в быстрой передаче точной информации в мозг. Первые нейроны находится в спинномозговом узле, аксоны в составе задних столбов восходят к ядрам Голля и Бурдаха продолговатого мозга, где дальше они передают сигналы на вторые нейроны. Часть волокон, в основном несущих сигналы от суставных рецепторов, оканчивается на мотонейронах сегментарного спинального уровня. В продолговатом мозге в ядре Голля в основном вторые нейроны тактильной чувствительности, а в ядре Бурдаха вторые нейроны проприоцептивной чувствительности. Аксоны этих нейронов образует медиальную петлю и после перекреста на уровне олив направляется в ядра таламуса- вентробазальный ядерный комплекс. В этих ядрах концентрируются третьи нейроны , их аксоны направляются в соматосенсорную зону коры большого мозга. Некоторые важные свойство нейронов меняются переходя на более высокие уровни. Размеры рецептивных полей нейронов увеличиваются в продолговатом мозге 2-30,в коре 15-100 раз. Ответы клеток становятся продолжительными например, короткое прикосновение к коже вызывает залп импульсов, длящийся несколько секунд. Появляются нейроны новизны, реагирующих на смену раздражителя. Для корковой части характерна четкая топографическая организация , т.е проекция кожной поверхности осуществляется в кору по принципу( точка в точку). Формируется сенсорный гомункулюс. Удаление соматосенсорной зоны приводит к нарушению способности локализовать ощущения, а ее электростимуляция вызывает ощущения прикосновения, вибрации и зуда. 2 путь Спиноталамический. Первые нейроны расположены в спинномозговом узле, оттуда они посылают в спинной мозг медленно проводящие безмиелиновые нервные волокна. Эти нейроны имеют большие рецептивные поля, иногда включают часть кожной поверхности. Вторые нейроны находятся в сером веществе спинного мозга. Спиноталамический путь с более медленной передачей афферентных сигналов, со значительно менее четко дифференцированной информацией о разных свойствах раздражителя и с менее четкой топографической локализацией служит для передачи температурной, болевой и тактильной чувствительности. 3 путь Латеральный –близкий по ряду характеристик к лемнисковой системе 5. Дисциплина «Биологическая химия» Опишите особенности биохимического состава межклеточного вещества хрящевой ткани Основными компонентами межклеточного вещества являются волокна (коллагеновые и эластические, их количество определяется видом хряща) и аморфное или основное вещество, которые синтезируются клетками хрящевой ткани. Аморфное вещество состоит преимущественно из воды, минеральных и органических веществ. К органическим веществам относят гликопротеины и протеогликановые агрегаты (ПГА). Основой ПГА является длинная нить гиалуроновой кислоты, к которой присоединяются пептидные цепи корового (сердцевинного) белка. Данные пептидные цепи связаны с глобулярными белками. Также от цепей отходит углеводный компонент протеогликанового агрегата- олигосахаридные ветви (глюкозаминогликаны). ГАГ из-за различного строения выделяют несколько видов: дерматансульфат, хондроитин 4- и 6-сульфат, гепарансульфат, гепарин и кератансульфат. Благодаря данному строению ПГА обладают высокой гидрофильностью и хорошей механической прочностью. 6. Дисциплина «Патологическая физиология»: Каков механизм образования в области дистальных межфаланговых суставов плотных симметричных узловатых утолщений у пациента?   |