Аида рев артрит. Возраст 21. 12. 1950 г Пенсионер

• Название: Возраст 21. 12. 1950 г Пенсионер
• Дата: 27.03.2021
• Размер: 16.53 Kb.
• Имя файла: Аида рев артрит.docx
• Тип: Документы; #188721

Пациент Тригубенко Ж

Возраст 21.12.1950 г

Пенсионер

Дата обращения 25.12.2020г

Жалобы: боль, отечность, утренняя скованность преимущественно в мелких суставах кистей; затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе;быстрая утомляемость;общее недомогание;потеряв весе;повышение температуры 37.2

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 2020 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание.Возникновение боли связывает с условиями труда – постоянное переохлаждение и сырость.

Прикриплен к КГП на ПХВ ГП№5

Анамнез жизни со слов пациента детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Есть реакция на введение никотиновой кислоты – кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было.. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

На момент осмотра

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 56кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет.дыхание через нос, свободное Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. АД 130/90 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется, селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области: отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный.

Диагноз:

ревматоидный артрит I стадия.

План обследования:

Лабораторные исследования:

ОАК;

Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, холестерин):

СРБ;

РФ;

АЦЦП.

Инструментальные исследования:

Рентгенологическое исследование суставов;

направления на консульта-цию к врачу-ревматологу

рекомендация:

Избегать факторов могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.)

Отказ от курения и приѐма алкоголя;

диета, включающая продукты с высоким содержанием по-линенасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи

Лечебная физкультура (1 -2 раза в неделю);

Физиотерапия: тепловыеилихолодовыепроцедуры, ультразвук, иг-лорефлексотерапия, лазеротерапия;

Метотрексат 7,5-25 мг Внутрь по 1 тaблетке 3 раза с интервалом в 12 часов 1 раз в неделю.

Преднизолон 5-15мг принимать по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней

Диклофенак 75-200 мг принимать перронально по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Кальция карбонат 2500 мг внутрь1 таб-летка1 раз в сутки

Следующий прием через 14 дней

Пациент Тригубенко Ж

Возраст 21.12.1950 г

Пенсионер

Дата обращения вторичный прием 15.01.2021г

Лабораторные исследования:

ОАК- эритроциты 4,46*10 /л 4,66*10 /л 4,0 — 5,0*10 /л гемоглобин 131г/л 119г/л 130 — 160г/л цветной показатель 0,88 0,85 0,85 — 1,05 лейкоциты 5,3*10 /л 6,0*10 /л 4,0-7,0 /л Палочко ядерн. 3% 3% 2 — 4% Сегменто ядерн. 86% 85% 40 — 70% Моноциты 4% 5% 2 — 8% Эозинофилы 0,50% 0,5% 0-1% Тромбоциты 400*10 /л 219*10 /л 180 — 320*10 /л СОЭ 32мм/ч 30мм/ч 1 -15мм/ч

Биохимический анализ крови общий белок 79 г/л норма: 65 г/л альбумины 47% норма: 50-70% глобулины 35% норма:20-30% фибриноген 15,000мг/л норма: 10,000мг/л мочевина 4,56 норма: общий билирубин 13,9 норма: АлАТ 0,05 норма: до 0,42 АсАт 0,020

СРБ- слабоположительный (+)

РФ- слабоположительный (+)

АЦЦП- 42 Ед/мл

Инструментальные исследования:

Рентгенологическое исследование суставов- периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, околосуставной остеопороз (повышение рентгенпрозрачности костной ткани)

Врач-ревмотолог: