Резюме
 Скачать 32.53 Kb.
|
Резюме.С учетом проведенного анализа имеющихся современных исследований, в статье обобщены этиопатогенетические аспекты стоматологических заболеваний в период беременности, отражены факторы, оказывающие влияние на стоматологический статус беременных женщин. Описаны особенности клинического течения стоматологических заболеваний в зависимости от характера течения беременности. Представлены данные о распространенности и интенсивности кариеса и заболеваний периодонта во время беременности. Приведена схема стоматологического обследования и диспансеризации беременных женщин. Предложена схема лечебно-профилактических мероприятий, составленная на основании обзора последних научных публикаций, предназначенная для улучшения стоматологического здоровья в период беременности и антенатальной профилактики кариеса зубов у детей с использованием эндогенных и экзогенных средств и методов профилактики и лечения. Беременность является критическим периодом для стоматологического здоровья женщины и характеризуется изменением уровня и структуры заболеваний полости рта. В настоящее время стоматологические заболевания во время беременности формируют отдельное звено в кариесологии и в периодонтологии за счет особенностей клиники и влияния общего состояния организма. При беременности повышается патогенность флоры полости рта за счет усиления пролиферации условно-патогенных микроорганизмов. Интенсивность и распространенность кариеса зубов и заболеваний периодонта в период беременности увеличивается, что отмечается многими исследователями на протяжении длительного промежутка времени [1, 2, 3, 4, 5, 6]. До сих пор отсутствуют конкретные схемы этиопатогенетического лечения и профилактики кариеса зубов и болезней периодонта в период беременности. Стоматологический статус беременных женщин характеризует низкий уровень стоматологических знаний, отсутствие мотивации к профилактике стоматологических заболеваний и гигиене полости рта. Профилактика заболеваний, так же как и патогенетическая терапия, предполагает прежде всего знание их этиологии и патогенеза. Гормональный статус беременных женщин в аспекте этиопатогенеза стоматологических заболеваний Ряд учёных придерживается мнения о связи стоматологического статуса с гормональными сдвигами в организме беременных женщин [7, 8, 9]. К концу I триместра между организмами матери и плода устанавливается сложный обмен гормонов. Формирующаяся к этому времени плацента начинает продуцировать большое количество гормонов белковой и стероидной природы, в 10-100 раз превышающее суточную продукцию гормонов классическими эндокринными железами [9]. Такой резкий скачок уровня гормонов находит своё отражение и в полости рта, что может быть объяснено наличием высокоспецифичных эстрогенных рецепторов в культуре клеток костной ткани [10], в тканях маргинального периодонта, в мелких сосудах [11], либо влиянием половых гормонов на состояние десны через иммунную систему, которая претерпевает изменения на протяжении всего периода беременности. Sooriyamoorthy, M. [12] так описывают механизм влияния гормональных изменений на состояние десны: иммунная супрессия, увеличение экссудации, стимуляция костной резорбции и стимуляция синтетической активности фибробластов, влияние на состав микрофлоры. А.О.Ojanoyko-Harri, М.Р. с соавт. [13], исследуя метаболизм прогестерона, предположили, что он предупреждает развитие реакции немедленного типа (острое воспаление), но допускает нарастание хронического воспаления в тканях десны. Несколько иного мнения придерживается А. Tsami-Pandi [14], расценивая влияние половых гормонов как моделирующее, делающее десну более чувствительной к воздействию местных раздражающих факторов. Учёные амстердамского университета [7, 13] пришли к выводу, что повышение уровня эстрогенов и прогестерона слизистой оболочки десен влияет на проницаемость сосудов и экссудацию вплоть до остановки микроциркуляции, ведет к увеличению образования простагландина Е2 слизистой оболочки, вызывает недостаточность солей фолиевой кислоты, снижает способность к кератинизации и клеточной регенерации, а, следовательно, изменяет барьерную функцию эпителия, чем и объясняется усиление клинических проявлений при гингивитах. Meijer van Putten J. B. [15] отмечает усиление воспалительного процесса в десне, при котором имеет место физиологический сосудистый феномен (гиперемия и припухлость). Кроме того, эстроген и прогестерон изменяют микроокружение бактерий полости рта и содействуют их росту, а также являются причиной изменчивости их популяции. Это подтверждает данные китайских учёных С.С. Tsai, K,S. Chen [16], выявивших положительную корреляцию между уровнем прогестерона, беременностью, тяжестью гингивита и процентом пигментообразующих бактерий. Иммунологический статус беременных женщин в аспекте этиопатогенеза стоматологических заболеваний. Во время беременности организмы матери и плода тесно связаны между собой и плацентой. Это допускает обмен клеток и обуславливает перестройку иммунокомпетентных органов беременности [4], функции которых выполняются преимущественно двумя типами клеток [17]. По мнению В.Н. Серова, Е.В. Жарова, О.И. Сускова [18] беременность относится к вторичным иммунодефицитным состояниям и характеризуется количественными и функциональными изменениями в Т- и В-системах иммунитета и неспецифических факторов защиты. При исследовании клеточного иммунитета у женщин в I триместре физиологически протекающей беременности установлено снижение относительного и абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов, снижение уровня Т- хелперов и выраженная неспецифическая Т-клеточная супрессия. Кроме того, отмечается достоверное увеличение уровня иммуноглобулина G (IgG) и некоторое снижение иммуноглобулина А (IgA.), по сравнению со здоровыми небеременными женщинами [19, 20, 21]. Снижение количества Т-лимфоцитов в ранние сроки беременности, по- видимому, направлено на предотвращение реакций, связанных с отторжением генетически чужеродного плода. Падению уровня Т-лимфоцитов (субпопуляции Т-хелперов) до минимума предшествует пик содержания хорионического гонадотропина, оказывающего иммуносупрессивное действие [20, 21, 22]. При гестозах, развивающихся вследствие истощения нейроэндокринной системы, иммунных сдвигов в организме матери и плода, несостоятельности маточно-плацентарного барьера, генетического конфликта, осложняющих течение беременности, наблюдается общая Т-лимфопения, а также закономерное снижение количества активных Т- и В-лимфоцитов при нарастании тяжести позднего токсикоза [20, 23]. В защите организма от проникновения антигенов через слизистые оболочки большую автономную роль играет местный иммунитет, функцию которого выполняет комплекс неспецифических биологически активных веществ (лактоферрин, лизоцим, опсонины, интерферон, муцины, гликопротеиды секретов и др.), клеточный и секреторный иммунитет (Т-клетки, антитела) [24]. Изучением функциональных связей факторов резистентности полости рта, обеспечивающих эффективность барьерной функции, а также зависимости стоматологического уровня здоровья от местного иммунитета полости рта занимались многие учёные [23, 25, 26]. Высокая интенсивность кариеса зубов на фоне повышенного содержания sIgA и выраженного дефицита IgM и IgG в слюне, что характерно для острого течения кариеса, была отмечена А.И. Марченко, Г. Д. Овруцким с соавт. [27]. В то же время имеются сведения, указывающие на высокую интенсивность кариеса сопровождаемую снижением уровня sIgA. Существенное значение имеет гигиеническое состояние полости рта в момент обследования. При рациональном гигиеническом уходе за зубами, приводящем к значительному снижению индекса гигиены полости рта, уровень sIgA в слюне существенно повышается [27]. Кроме того, на интенсивность кариозного процесса оказывает влияние состояние противомикробной активности цельной крови [28]. Общесоматическая патология и ее влияние на стоматологический уровень. здоровья у беременных женщин. При изучении механизма развития патологии тканей полости рта в период беременности большое значение имеет диагностика экстрагенитальных заболеваний. Тяжёлые и длительно протекающие хронические заболевания матери оказывают неблагоприятное влияние на антенатальное и постнатальное развитие, являются серьёзными факторами риска в возникновении патологии молочных зубов у детей в возрасте до 3-х лет, так как под влиянием этих факторов нарушается формирование всех тканей будущего зуба, а также обызвествление эмали и дентина [29]. Это говорит о необходимости тесного сотрудничества интернистов и стоматологов на организменном уровне. Стоматологическое здоровье будущего ребенка зависит от уровня здоровья беременной женщины. При применении современного оборудования у 75% беременных обнаружены те или иные нарушения здоровья. В первую очередь это болезни почек, частота которых при беременности увеличивается с 12% до 51%, сердечно-сосудистые - с 19% до 63%, а также железодефицитные анемии с 17% до 65%. В группе женщин молодого возраста до 25 лет сопутствующие соматические заболевания обостряются у 60-80% беременных [30]. Согласно исследованиям, дефицит витаминов группы В у будущих мам составляет от 20% до 100%, аскорбиновой кислоты - 13-50%, каротиноидов (при относительно хорошей обеспеченности витамином Б) - 25-94%. У 70-80% обследованных наблюдается дефицит трех и более витаминов, то есть гиповитаминозные состояния [30]. Неполноценное питание беременной женщины может стать причиной формирования низкой кариесрезистентности тканей зуба и возникновения зубочелюстных аномалий плода [12]. Количественный и качественный состав продуктов питания, поступающих в организм, определяет, процессы минерализации и деминерализации, формирует стойкость или склонность к кариесу [31]. Среди сопутствующей патологии особую позицию занимают вирусные инфекции у беременных. Среди вирусных инфекций Ю.В. Лахтин [2] выделяет краснуху. При так называемом пренатальном синдроме краснухи у большинства детей встречаются недоразвитие эмали, высокая поражаемость зубов кариесом, задержка прорезывания, остроконечные резцы. Факторы, оказывающие влияние на стоматологический статус беременных женщин К факторам, оказывающим непосредственное или опосредованное влияние на структуру стоматологических заболеваний в период беременности относятся: демографические, социальные критерии, возраст, уровень образования, профессиональная принадлежность, срок и количество беременностей, общесоматическая патология, наследственность, наркотическая и алкогольная зависимость, прием лекарственных препаратов. На риск возникновения кариеса влияют экстремальные факторы: радиационный фон, техногенное загрязнение, использование пестицидов и др. Кроме того, негативные изменения в состоянии здоровья беременных связаны с изме нениями за последние годы социальных факторов - ухудшением условий жизни, питания, длительным эмоционально-психологическим напряжением [31]. С увеличением количества беременностей увеличивается интенсивность кариеса и воспалительных заболеваний периодонта. Было установлено, что при искусственном прерывании беременности на 8-12 неделях у женщин происходит увеличение прироста кариеса зубов за год в 2,4 раза по сравнению с небеременными. Распространённость и интенсивность кариеса зубов у женщин, имевших две беременности и более, увеличивается в зависимости от возраста [30]. Клиническое течение стоматологических заболеваний во время беременности. При физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 91,4%, поражение ранее интактных зубов (с преобладанием острого течения кариозного процесса) - у 38% беременных пациенток. Значительно более тяжелое течение имеют поражения ротовой полости при гестозах беременности. При позднем гестозе распространенность кариеса увеличивается до 94% и интенсивность поражения зубов до 7,2-10,9. Клинической особенностью течения кариозного процесса, особенно при поздних гестозах беременных, является острое течение, которое приводит в короткие сроки к развитию осложненного кариеса [6, 32]. При изучении пришеечного кариеса у беременных женщин Л.А. Аксамит (1) установила повышение распространённости меловидных пятен с 23% на 7-9 неделях беременности до 63% к 9 месяцу, при этом интенсивность увеличилась на 4-5 зубов. И.Я. Бутане наблюдала высокую распространённость начального кариеса в виде очаговой деминерализации от 68,9 до 76,8%. Среднее число поражённых зубов колебалось от 1,74±1,14 до 5,17±1,08 на одну беременную. Результаты ряда исследований показали, что распространенность кариеса временных зубов у детей, матери которых перенесли гестозы I и II половины беременности, составляет 76,5% и 74,3% при интенсивности поражения 5,5 и 5,2. В то же время у детей, которые родились при физиологическом течении беременности, эти показатели равняются 58,81% и 3,8. Распространенность кариеса постоянных зубов у детей, матери которых перенесли ранние гестозы, составляет 75,5% при интенсивности кариеса 3,9, поздние гестозы - соответственно 88,1% и 4,4 [33, 34]. Интерес представляют данные о состоянии периодонта в период беременности. У женщин уже на втором-третьем месяцах беременности при физиологическом течении беременности наблюдается так называемый гингивит беременных (от 45% до 63%). При гестозах II половины беременности заболевания периодонта достигают 100% случаев; значительно чаще встречаются тяжелые формы гингивита [35]. Первые клинические признаки гингивита беременных наиболее часто возникают на третьем (16,99%) - четвёртом (14,52%) месяцах беременности. В ходе беременности гингивит непрерывно прогрессирует и протекает подостро по типу разлитого катарального (54,57%) или гипертрофического (45,43%) воспаления и характеризуется ярко-красной окраской воспалённой десны, выраженной кровоточивостью и отёчностью пришеечной слизистой [35, 36]. Во II половине беременности наблюдается заметный сдвиг рН в кислую сторону и имеет значение рН на 0,64 ед. кислее, чем у небеременных. Наименьшие значения водородного показателя отмечены у женщин во II и III триместрах беременности, а также у женщин с токсикозом первой половины беременности. Концентрация водородных ионов в полости рта влияет на активность ферментов слюны, процессы минерализации и реминерализации эмали, микроциркуляцию, активность микрофлоры, специфическую и неспецифическую резистентность тканей полости рта [23, 32]. К наибольшей дестабилизации рН в полости рта ведёт метаболическое расщепление микрофлорой углеводсодержащих продуктов - так называемый метаболический взрыв. Пик этого взрыва приходится на места скопления микроорганизмов - зубной и язычный налёт. Наряду с пищевыми продуктами и микрофлорой на величину рН в полости рта влияет эффект разведения слюной, ионообмен в системах «ротовая жидкость - эмаль» и «ротовая жидкость - зубной налёт» и функциональная активность слюнных желёз [37]. Закисление слюны приводит к увеличению интенсивности кариеса (КПУ), ухудшению гигиенического состояния и усугубляет течение воспалительных процессов в тканях пародонта [32]. Это заставляет задуматься о способах и возможностях коррекции рН ротовой жидкости, как одного из методов индивидуальной программы профилактики. Стоматологическое обследование, лечение и профилактика стоматологических заболеваний в период беременности. Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта у беременных преследует двоякую цель: улучшить стоматологический статус женщины и осуществить антенатальную профилактику кариеса зубов детей. Мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний должны начинаться с момента первого появления женщины в женской консультации и организуются с учётом степени тяжести стоматологических заболеваний и течения беременности [38]. Стоматологическое обследование женщины рекомендуется проводить в 6-8, 16-18, 26-28 и 36-38 недель беременности; лечение и удаление разрушенных зубов - до беременности, если же этого не произошло, то в срок 3-6 месяцев. Согласно данным Х.М. Сайфуллиной [39] при диспансеризации беременные женщины посещают врача-стоматолога в зависимости от сроков: до 20 нед. - 1 раз в месяц; от 20 до 32 нед. - 2 раза месяц; после 32 нед. беременности - 3-4 раза в месяц. При проведении лечебно-профилактических мероприятий должны учитываться активность кариеса зубов у беременной женщины, кариесогенная ситуация в полости рта, общие и местные факторы риска развития стоматологических заболеваний и полноценность питания. Беременным женщинам назначаются профилактические средства системного (эндогенного) и местного (экзогенного) действия. Все назначения системного действия должны согласовываться с акушером-гинекологом и терапевтом. На основании проведенного анализа современных литературных источ ников [23, 30, 32, 39, 40, 41, 42, 43] возможно предложение следующей схемы лечебно-профилактических мероприятий для беременных женщин:
Б. Витаминные препараты: витамин Е, фолиевая кислота по 1 драже 3 раза в день. B. Комплексы витаминов: - содержащие кальций: с 8 по 10 недели и с 32 по 34 недели (характеризующиеся наибольшим выходом кальция из материнского организма) кальций-ДЗ-никомед (кальция карбоната 1250 мг - эквивалентно 500 мг кальция, витамина Б3 200 МЕ) или кальцемин (кальция 250 мг, витамина Б - 50 МЕ, цинка 2 мг, меди и марганца по 0,5 мг, бора 500 мкг) по 1-2 таблетке в сутки, или кальций-седико по 1 пакетику в сутки, предварительно растворив в 0,5 стакана воды - содержащие йод: калия йодид по 1 таблетке 1 раз в день на курс 3 месяца или йодомарин 200 по 1 таблетке (200 мкг) в сутки 20-30 дней - содержащие железо: ферретаб по 1 капсуле в сутки 3-4 недели - аскорутин в I и III триместрах. В I триместре аскорутин назначают вместе с витамином Е и фолиевой кислотой по 1 таблетке 3 раза в день 1 месяц, в III - вместе с поливитаминами по 1 таблетке 2 раза в день 10-14 дней. Г. Иммуномодуляторы. Иммуностимулирующие средства растительного происхождения: эхинацея пурпурная или иммунал по 1 таблетке 3-4 раза в день в течение 4-6 недель в I и 6-8 недель в III триместрах беременности. Д. Соблюдение диеты и рационального режима питания.
Б. Профессиональная гигиена полости рта не менее 3 раз в течение бере менности.
Г. Ротовые ванночки с отварами лекарственных трав (ромашка, зверобой, кора дуба, шалфей, календула) в теплом виде 2 раза в день после чистки зубов, при наличии кровоточивости десен - 3-4 раза в день. Длительность курса в I триместре - 10-15 процедур; во II и III триместрах 25-30 процедур либо 15 про цедур 2 раза за триместр с интервалом 1 месяц. Д. Курсы аппликаций 2-3% раствора ремодента, 5-10% раствора глюкона- та кальция, кальций-фосфатных гелей с последующей аппликацией фторсодержащих средств (лаки, гели, растворы, система глубокого фторирования) 3-5- кратно в течение беременности. Е. Активная и пассивная стоматологическая просветительная работа, на правленная на формирование у беременных женщин мотивированного подхода к проводимым лечебно-профилактическим мероприятиям. Заключение:
Литература
С. 164-169.
|