Родовой травматизм. Родовой травматизм
 Скачать 37.29 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра акушерства и гинекологии ПФ Реферат на тему: «Родовой травматизм» Выполнила: Студентка группы 2.4.15(а) Богачёва Анастасия Владимировна Москва 2020 РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ Родовая травма - нарушение целостности тканей родового канала матери, тканей и органов ребенка вследствие механического воздействия в процессе родов. Травмы родовых путей: Травмы мягких тканей родовых путей: - разрывы шейки матки - разрывы вульвы, влагалища и промежности - разрывы малых и больших половых губ Разрывы тела матки (разрывы матки) Разрывы сочленений таза: - лонного сочленения - крестцово-подвздошного сочленения Факторы риска травм мягких родовых путей: Рубцовые изменения тканей Воспалительные заболевания (вульвовагинит, цервицит) Половой инфантилизм Ригидность тканей у первородящих старшего возраста Этиологические факторы травм мягких родовых путей: Клинически узкий таз Крупный плод Неправильные вставления головки плода Тазовые предлежания плода Переношенный плод Быстрые и стремительные роды Затяжные роды Несвоевременное излитие околоплодных вод Акушерские операции (не соблюдение техники наложения акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец) Разрывы вульвы По локализации: Разрывы малых половых губ Разрыв преддверия влагалища Разрыв клитора Разрыв больших половых губ Разрывы влагалища По локализации: Разрывы стенок влагалища (задней, передней, боковых) Разрывы отделов (нижней, средней, верхней) Чаще возникают разрывы в нижней части влагалища одновременно с разрывом промежности. Разрывы промежности По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени: I степени – повреждается задняя спайка больших половых губ, часть задней стенки влагалища и кожа промежности без повреждения мышц тазового дна II степень – повреждается сухожильный центр промежности и идущие к нему луковично-губчатая, поверхностная и глубокая поперечные мышцы тазового дна III степень – (неполный) – разрыв сфинктера заднего прохода без повреждения стенки прямой кишки III степень – (полный) разрыв стенки прямой кишки Клинические стадии: Угрожающий (цианоз, отек, затем побледнение кожи промежности) Начавшийся (мелкие трещины эпидермиса на поверхности кожи) Свершившийся (кровотечение, рана) Профилактика: Перинеотомия – срединное рассечение промежности Эпизиотомия – рассечение наружных половых органов (разрез по направлению к седалищному бугру) cрединно-латеральная латеральная Показания к рассечению промежности:
Лечение разрывов промежности: 1. Ушивание в первые 2 часа: - полноценное - послойное - с сопоставлением тканей 2. Правильное ведение послеродового периода: - ограничение режима – нельзя сидеть 14 дней - диета - обработка промежности антисептиком несколько раз в день - при разрыве 3 степени – антибактериальная терапия - снятие швов с промежности на 5 сутки (перед снятием – очистительная клизма) Гематомы мягких родовых путей Причины возникновения: Повышенная ломкость сосудов Коагулопатии Варикозная болезнь Сдавление тканей Локализация По отношению к m. levator ani (выше, ниже) По анатомической области: - половые губы - промежность - влагалище Клиническая картина: - характеризуется появлением синебагровой опухоли в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично - даже небольшие гематомы могут вызывать ощущение дискомфорта (чувство давления, распирания) и резкую боль - при больших или прогрессирующих гематомах развивается картина геморрагического шока; гематомы могут распространяться вверх на клетчатку малого таза - гематомы чаще образуются слева, что связано с асимметрией развития венозной системы и более частым формированием 1 позиции при продольном положении плода Хирургическое лечение гематом родовых путей: Неотложное хирургическое лечение требуется при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемии; при гематоме, дающей обильное наружное кровотечение. Операция проводится под общим наркозом и состоит из следующих этапов: разреза тканей над опухолью; удаления сгустков крови; перевязки кровоточащих сосудов или прошивания 8-образными кетгутовыми швами; закрытия и дренирования полости гематомы. Гематома широкой маточной связки требует чревосечения, вскрытия брюшины между круглой связкой матки и воронко-тазовой связкой, удаления кровяной опухоли, лигирования поврежденных сосудов. Этим операция ограничивается, если не произошел разрыв матки. Профилактика гематом влагалища состоит в лечении заболеваний, влияющих на состояние сосудистой стенки, а также в квалифицированном ведении родов и родоразрешающих операций. Разрыв шейки матки - встречаются у 3-60% родивших - при первых родах в 4 раза чаще I степень – разрыв с одной или 2 сторон не более 2 см II степень – разрыв более 2 см, не доходит до свода влагалища III степень – доходит до свода влагалища и переходит на него Восстановление разрывов шейки матки: - узловые швы рассасывающимся шовным материалом - рану зашивают от верхнего угла к наружному зеву - тщательно сопоставлять ткани, особенно в области наружного маточного зева Разрыв матки - нарушение целостности ее стенок - тяжелейшее осложнение родов, приводящее к маточному кровотечению - частота его не превышает 0,1% от общего числа родов - может произойти во время беременности и в родах и является тяжелейшим проявлением акушерского травматизма - чаще возникает на фоне отягощённого акушерского анамнеза или после перенесённой операции на матке - летальность - 3-4%, причиной смерти женщин в 66-90% являются шок и анемия, реже - септические осложнения - является губительным для плода, так как некоторые формы приводят к его гибели в 100% случаев По патогенетическому признаку: 1. Самопроизвольные разрывы матки: а) механические: при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки Факторы, приводящие к механическим разрывам матки: клинически узкий таз опухоли в малом тазу рубцовые изменения шейки матки б) гистопатические: при патологических изменениях стенки матки в) механическо-гистопатические: при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки В настоящее время считают, что в этиопатогенезе разрывов матки присутствуют оба механизма, т.е. разрывы возникают при одновременном существовании гистопатических изменений в ее стенке и какихлибо препятствий для изгнания плода. 2. Насильственные разрывы матки: а) травматические: грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма б) смешанные: внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента Этиология и патогенез: рубцы на матке после операций: консервативная миомэктомия, кесарево сечение, иссечение трубного угла при внематочной беременности, повреждения матки при искусственных абортах инфантилизм и аномалии развития половых органов воспалительные заболевания матки и придатков аденомиоз тяжёлые, затяжные роды паритет родов (более 5 родов) многоводие многоплодие приращение и предлежание плаценты разрушающий пузырный занос и хорионэпителиома различные варианты клинически узкого таза (анатамически узкий таз, крупный плод, неправильные предлежания и вставления головки плода) - особенно, если эта акушерская ситуация, сопровождается выраженным ослаблением родовой деятельности - назначают родостимуляцию, применяют акушерские щипцы и т.д. Классификация разрывов матки: По локализации: - в дне матки - в теле матки - в нижнем маточном сегменте - по ребру матки - отрыв матки от свода влагалища (кольпорексис) По времени возникновения: - во время беременности - во время родов По глубине проникновения повреждения: - трещина (надрыв) - неполный (непроникающий в брюшную полость) - полный (проникающий в брюшную полость) По клиническому течению: - угрожающий - начавшийся - совершившийся По патогенезу: - самопроизвольные (гистопатические, механические, смешанные) - насильственные (механические, смешанные) Факторы риска разрыва матки (ятрогенные): Попытка поворота плода при запущенном поперечном положении плода Форсированное извлечение плода за тазовый конец с освобождением запрокинутых ручек плода с разогнутой головкой Родоразрешение при неполном открытии маточного зева Нарушение техники выполнения акушерских операций без учета условий Использование приема Кристеллера (давление на дно матки) Длительная родостимуляция Рубец на матке (кесарево сечение, миомэктомия, перфорация матки во время аборта, метропластика) Причины образования рубцов на матке: Перенесенная операция кесарева сечения Перенесенная миомэктомия Перфорация матки Тубэктомия с иссечением трубного маточного угла Диагностика состояния рубца на матке: Анамнез (метроэндометрит после операции, лихорадка) Течение беременности Объективное обследование: - общее состояние беременной - оценка внутриутробного состояния плода - оценка рубца на матке: пальпация, УЗИ Признаки несостоятельности рубца на матке: Жалобы на боли по ходу рубца, усиливающиеся при движении и шевелении плода Данные анамнеза (осложненное течение послеоперационного периода после предыдущей операции) Болезненная пальпация рубца При доношенной беременности - «незрелая» шейка матки - боли при движении за шейку матки Признаки УЗИ: - толщина рубца менее 3 мм - симптом «ниши» Клиническая картина: Угрожающий разрыв - это состояние характеризуется очень болезненными и сильными схватками вплоть до судорожных. Болезненные схватки Беспокойство роженицы Раннее появление потуг Высокое и косое стояние контракционного кольца (форма матки – «песочные часы») Перерастяжение нижнего сегмента Натяжение круглых маточных связок Отек шейки матки и вульвы Отек околопузырной клетчатки, затрудненное мочеиспускание Наиболее характерными являются следующие симптомы: слабость и болезненность схваток, которые «проходят как бы бережно охранительно». Часто этому предшествует бурная родовая деятельность. Старые акушеры в плане диагностики угрожающего разрыва матки говорили, что бояться надо не бурной, а слабой родовой деятельности. Начавшийся разрыв матки - к симптомам угрожающего разрыва присоединяются следующие: сукровичные выделения из половых путей (выделения имеют буро-коричневый цвет) возбужденное состояние роженицы: страх, паника и т.д. примесь крови в моче ухудшение состояния плода (сердцебиение плода учащается или уряжается, повышается его двигательная активность) распирающая боль в нижнем отделе матки, не прекращающаяся между схватками; болезненность этого отдела матки при пальпации из-за высокого стояния контракционного кольца матка по форме напоминает по форме песочные часы Совершившийся разрыв матки: В момент разрыва роженица ощущает резкую боль в животе. Сразу после РМ схватки полностью прекращаются (при фиксированной головке плода они могут продолжаться). Сердцебиение плода, как правило, исчезает. При пальпации плод лежит непосредственно под брюшной стенкой, рядом с ним прощупывается сдвинутое в сторону тело матки. У женщины развивается клиническая картина глубокого травматического и геморрагического шока, который может привести к смерти больной. - чрезвычайно сильная боль в животе в момент разрыва, далее схватки прекращаются полностью - шок - кровянистые выделения из половых путей - сердцебиения плода отсутствуют, его двигательная активность прекращается Лечение разрыва: Лечение угрожающего разрыва матки состоит в немедленном завершении родов путем кесарева сечения. Лечение совершившегося разрыва матки состоит в борьбе с травматическим и/или геморрагическим шоком и на фоне этого ушивании разрыва или, при невозможности ушивания, надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Показания к операции кесарево сечение: Корпоральный рубец Два и более рубца в нижнем сегменте матки Признаки несостоятельности рубца Категорический отказ беременной с рубцом на матке от самопроизвольных родов Тактика при разрыве матки в родах: Экстренная операция и восполнение ОЦК 1. Лапаротомия 2. Извлечение плод 3. Зашивание разрыва матки при условии: - сохранения тонуса матки - отсутствие признаков инфекции 4. Экстирпация матки Показания к экстирпации матки: Разрыв матки в нижнем сегменте с образованием гематомы с переходом на шейку или своды влагалища Отрыв матки от сводов Наличие признаков инфицирования Гипотоническое кровотечение Развитие синдрома ДВС Профилактика разрывов матки: Выделение групп риска - беременные с рубцом на матке - многорожавшие женщины - большое число абортов в анамнезе - беременные с узким тазом и крупным плодом Заблаговременная госпитализация в дородовое отделение - углубленное обследование - выбор метода и срока родоразрешения Квалифицированное и бережное ведение родов!!! Выворот матки самопроизвольный насильственный - возникает в III периоде родов при неправильных действиях врача или акушерки: потягивание за пуповину неотделившейся плаценты, неграмотное применение приема Креде—Лазаревича (только при сократившейся матке после предварительного ее массажа) по выделению последа; при надавливании на дно расслабленной, гипотоничной матки, часто осложняется травматическим шоком. Клиника: Острая боль в животе Болевой шок Бледность кожных покровов и слизистых Падение АД, тахикардия Из половой щели показывается ярко-красная вывернутая слизистая, иногда на слизистой определяется неотделившийся послед При пальпации живота над лоном определяется воронкообразное углубление При несвоевременной помощи – летальный исход от болевого шока Лечение: осторожное вправление матки под наркозом через раскрытый зев перед вправлением вводятся спазмолитики, на вывернутую слизистую – антибиотики, вазелин вправляют рукой начиная со дна матки – правая рука вправляет, левая придерживает область воронки после вправления вводят утеротоники, на живот холод противошоковая терапия при невозможности вправления – экстирпация матки Расхождение и разрыв лонного сочленения Причина – роды при анатомическом или клиническом узком тазе Клиника: боли в области лона, особенно при разведении ног, согнутых в коленях и тазобедренных суставах затрудненный подъем из положения лежа изменение походки (утиная) боль при ходьбе При беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хряще и связок. Диагностика – рентгенологическое исследование костей таза: - расхождение – диастаз лонных костей от 0.5 до 2 см - разрыв - диастаз лонных костей более 2 см Лечение расхождения: - постельный режим в течение 3-5 нед. в положении лежа на спине в гамаке - индивидуальный ортопедический корсет - медикаментозная терапия: препарата кальция, витамины, нестероидные противовоспалительные средства - физиотерапия Лечение разрыва лонного сочленения – хирургическое Послеродовые свищи – фистулы, соединяющие половые органы и тазовую клетчатку с кишечником, мочевой системой и передней брюшной стенкой Классификация: самопроизвольные (сдавление, некроз и последующее отторжение участков тканей мочевого пузыря и влагалища) насильственные (при повреждении во время акушерских операций) пузырно-генитальные (влагалищные, маточные, шеечные) кишечно-генитальные (прямокишечновлагалищные) мочеточниково-генитальные (влагалищные, маточные) собственно-генитальные: - наружные (шеечно-влагалищные, промежностно-влагалищные) - внутренние (параметрально-влагалищные, придатково-влагалищные и придатковоматочные) Причины образования: неправильное ведение родов, особенно, при узком тазе длительное стояние головки плода в одной плоскости (более 2 часов), в результате чего происходит нарушение кровообращения в окружающих тканях с последующим их некрозом образование свищей происходит на 6-7 день после родов с свищи могут образоваться при заживлении зашитых травм промежности вторичным натяжением, при ранении мочевого пузыря и кишечника во время чревосечения Клиника: - выделение мочи через влагалище вне акта мочеиспускания; - выделение газов и жидкого кала, сопровождающиеся всегда местной воспалительной реакцией во влагалище Диагностика: Мочеполовые свищи - осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал и цистоскопия Кишечно-половые - осмотр влагалища с помощью зеркал, пальцевое ректальное исследование, ректоскопия и ирригоскопия Лечение: Консервативное лечение (прямокишечно-влагалищные): - паста Лассара, цинковая мазь, актовегин, солкосерил - противовоспалительные препараты Хирургическое лечение (при сохранении свища 3-4 мес. и при пузырногенитальных свищах): - иссечение всех слоев - ушивание послойно |