Роль медицинско-WPS Office (копия). Роль медицинской сестры в профилактике вби
 Скачать 118.36 Kb.
|
|
Роль медицинской сестры в профилактике ВБИ Введение Актуальность исследования. В настоящее время, существующая сложная эпидемиологическая ситуация обосновывает необходимость повышенного внимания к профилактике инфекционных заболеваний и росту требований к качеству дезинфекционных мероприятий, которые должны быть направлены на уничтожение возбудителей инфекций на объектах окружающей среды. Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира. Создание новых видов медицинского (терапевтического и диагностического) оборудования, применение новейших препаратов, обладающих иммунодепрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей – все эти факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди пациентов и персонала лечебных учреждений. Современные научные факты, приводимые в работах зарубежными и отечественными исследователями, позволяют утверждать, что ВБИ возникают, по меньшей мере, у 5-12% больных, поступающих в лечебные учреждения. Полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что ВБИ значительно удлиняют срок пребывания больных в стационарах, что наносит и финансовый ущерб государствам. Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) возникла еще в античные времена с появлением первых больниц. Одной из основных функций стационаров вплоть до XIX века была изоляция инфекционных больных, при этом профилактика внутрибольничных заражений практически отсутствовала, а условия содержания пациентов не соответствовали элементарным требованиям. Например, среднее число пациентов одной из крупнейших парижских больниц, имевшей в XVIII веке около 1000 коек, составляло 2-3 тыс., достигая во время эпидемий 7-8 тыс. Частота раневой инфекции достигала 100%, около 60 % ампутаций завершалось гибелью пациентов. Крайне высокой была смертность среди женщин, рожавших в условиях стационара: например, во время вспышки "родильной горячки" в 1765г. погибло 95% родильниц. Несмотря на то, что отдельные эмпирические меры лечения и профилактики инфекций были известны еще в древности (природные антисептики, общие представления о необходимости поддержания чистоты и т.п.), проблема ВБИ не решалась вплоть до середины XIX века. В 1843 г. Оливер Уэнделл Холмс впервые пришел к выводу, что врачи и средний медперсонал заражают своих пациентов "послеродовой лихорадкой" посредством немытых рук, а в 1847 г. Игнац Земмельвейс провел одно из первых в истории эпидемиологии аналитическое эпидемиологическое исследование и доказал, что деконтаминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, которая позволяет предупредить возникновение внутрибольничных инфекций. Именно открытия Земмельвейса наряду с появившимися вскоре основополагающими работами Л. Пастера, Дж. Листера, Н.И. Пирогова и др. положили начало современным представлениям о мерах профилактики инфекций, в частности, в области хирургического вмешательства. Уже в середине прошлого столетия появились первые программы эпидемиологического наблюдения за ВБИ и документальные подтверждения необходимости программ инфекционного контроля. Начиная с 1980-х годов, основной акцент сместился с традиционных гигиенических аспектов профилактики ВБИ, на разработку эпидемиологически безопасных методов ухода за пациентами. Внутрибольничные инфекции продолжают оставаться одними из наиболее частых осложнений у госпитализированных больных, поэтому на медсестре возложена большая ответственность за порядком, соблюдение профилактических мероприятий по ВБИ Цель работы: изучить роль медицинской сестры в профилактике внутрибольничных инфекций Объект исследования: медицинские сестры палатные, перевязочные, процедурные Предмет исследования: профилактика внутрибольничной инфекции в терапевтическом отделении. Задачи: 1. Проанализировать научную литературу по теме исследования и дать определение понятию «внутрибольничная инфекция», выделить основные принципы эпидемиологии внутрибольничных инфекций; 2. Охарактеризовать проблемы, связанные с возникновением инфекционных заболеваний и рассмотреть комплекс факторов, влияющих на развитие внутрибольничной инфекции; 3. Отметить характеристику направлений работы и комплекса мер по профилактике внутрибольничной инфекции; 4. Выявить задачи медицинского персонала в контроле и профилактике внутрибольничных инфекций. Глава 1. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ 1.1 Определение понятия «внутрибольничная инфекция». Основные принципы эпидемиологии внутрибольничных инфекций Внутрибольничная инфекция (ВБИ) – собирательное понятие, которое включает различные нозологические формы. Наиболее удачным и полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: "Внутрибольничная инфекция – любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице"[6]. Внутрибольничные инфекции (назокоминальные или госпитальные) являются важной причиной заболеваемости и смертности. Их определяют как инфекции, которые возникают у больных после поступления в лечебное учреждение при условии, что в момент поступления у больного не было клинических проявлений этих инфекций, и он не находился в инкубационном периоде. В эту категорию включают также инфекции, приобретенные больным во время пребывания в стационаре, но не проявлявшиеся клинически до момента его выписки. Многие, но не все из этих инфекций можно предупредить, поэтому термин внутрибольничная инфекция не следует считать эквивалентным понятию ятрогенная инфекция, которое обозначает инфекцию, вызванную диагностическими или терапевтическими процедурами (введение уретрального или венозного катетера). Оппортунистические инфекции развиваются у больных с поврежденными защитными механизмами. Возбудителями этих инфекций служат инфекционные агенты, которые обычно не вызывают заболевания у здоровых людей. «Причиной многих оппортунистических инфекций являются микроорганизмы, входящие в состав собственной флоры больного (аутоинфекция), причем эти оппортунистические инфекции часто неизбежны, так как их развитие связано с дефектами слизистых оболочек или других защитных механизмов» [1]. В настоящее время во всех странах мира актуальной стала проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ), вызываемых в основном условнопатогенными микроорганизмами. Именно в условиях стационара проявляется действие многих факторов, приводящих к повышению заболеваемости внутрибольничными инфекциями. Отметим некоторые из них: – создание крупных больничных комплексов, где концентрируется большое число ослабленных лиц; – увеличение количества инвазивных диагностических и лечебных процедур; – использование сложного медицинского оборудования, стерилизации которого сопряжена с большими трудностями; – формирование госпитальных штаммов микроорганизмов, обладающих устойчивостью к лекарственным препаратам и дезинфектантам; – увеличение в популяции численности групп повышенного риска: недоношенных детей, больных хроническими заболеваниями; – демографические сдвиги в обществе (увеличение удельного веса лиц старших возрастных групп); – ослабление неспецифических функций организма в связи с неблагоприятными экологическими условиями [3]. В России имеет значение также ухудшение социально- экономических показателей жизни населения. Действие основных факторов, вызвавших рост заболеваемости внутрибольничными инфекциями, продолжается. Особенностью внутрибольничных инфекций, вызванных условно- патогенными микроорганизмами, является их клинический и этиологический полиморфизм. Один и тот же возбудитель может вызывать самые различные клинические формы заболевания, а одна и та же клиническая форма может быть вызвана самыми разными условно-патогенными микроорганизмами [21]. Ведущими формами внутрибольничных инфекций являются четыре основные группы инфекций: • инфекции мочевыводящих путей, • инфекции в области хирургического вмешательства, • инфекции нижних дыхательных путей, • инфекции кровотока. Распространение ВБИ Согласно материалам выборочных исследований, проведенных по единой методике под эгидой ВОЗ в 14 странах, ВБИ заболевают 8% пациентов, госпитализированных в стационары. В Европейском регионе частота развития ВБИ составляет более 7%, в США –около 5%. По данным Семиной Н.А., в России, по расчетным данным, ВБИ заболевают около 7% пациентов, т.е. более 2 млн. человек в год. Частота развития ВБИ у новорожденных составляет 5–10%. На этапе выхаживания новорожденных значительный процент детей с внутрибольничными инфекциями. Исследования, проведенные в хирургических отделениях стационаров Москвы, показали, что ВБИ развиваются в среднем у 16% пациентов. Приведенные цифры существенно отличаются от данных официальной статистики. В 90.х годах в Российской Федерации ежегодно регистрировали от 40 тыс. до 60 тыс. случаев развития ВБИ [3,23]. При сравнительном анализе заболеваемости ВБИ в зависимости от локализации патологического процесса в Российской Федерации и других странах установлены существенные различия. В нашей стране ВБИ мочевыводящих путей составляют лишь сотые доли процента от всей заболеваемости ВБИ, тогда как в странах Европы и Северной Америки – 35–40%. Пневмонии как ВБИ в нашей стране вообще не регистрируют, в то время как в зарубежных странах они составляют около 20%, а среди пациентов, находившихся в реанимационных отделениях, – 20–45%. Важно подчеркнуть, что среди инфекционных болезней ВБИ занимают особое место по величине экономического ущерба. В Российской Федерации, по нашим расчетам, при присоединении ВБИ длительность пребывания в стационаре одного больного увеличивается в среднем на 6–7 дней. Следует отметить, что, согласно определению ВОЗ, в понятие “внутрибольничная инфекция” входит и заболеваемость медицинского персонала, связанная с профессиональной деятельностью. Изучение этого направления ВБИ только начинается. Заболеваемость медицинского персонала ВБИ превышает заболеваемость во многих ведущих отраслях промышленности. Велик риск заражения через кровь: известно, что при контакте с кровью может быть передано более 30 возбудителей инфекций. Семина Н.А. отмечает, что наиболее часто возникающие у медицинского персонала профессиональные заболевания – гепатиты В и С. «В связи со склонностью к хронизации они могут приводить к развитию цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы» [23]. Согласно данным ВОЗ, в мире от гепатита В каждый день умирает один медицинский работник. Особенно высоки показатели заболеваемости вирусным гепатитом В в профессиональных группах, имеющих дело с кровью больных. Так, среди хирургов заболеваемость гепатитом В в 13 раз, а среди персонала реанимационных отделений в 6 раз выше, чем среди населения. Гепатитом С медицинский персонал заражается несколько реже, но в связи с его более выраженной склонностью к хронизации эпидемическая опасность увеличивается. Появляются данные об инфицированности медицинских работников гепатитом С. Что касается ВИЧ-инфекции, то в мире известно свыше 100 случаев заражения медицинского персонала в процессе профессиональной деятельности. В нашей стране такие случаи не наблюдались. Следует также отметить, что в нашей стране среди ВБИ отмечаются постинъекционные осложнения. В 1999 г. только официально было зарегистрировано свыше 5300 случаев развития постинъекционных нагноений. В странах Европы они не наблюдаются [23]. Таким образом, перед нами стоит задача – обеспечить полную и своевременную регистрацию ВБИ, особенно таких, как пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, и сделать все для того, чтобы уменьшить частоту возникновения постинъекционных осложнений. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями (ВБИ) включает выявление и регистрацию заболевания, эпидемиологическое расследования случаев заболевания, выявление механизмов и причин инфицирования, определение микробного разнообразия возбудителей, приводящих к появлению ВБИ и разработку конкретных мероприятий в лечебном отделении для снижения уровня инфекций и их профилактики [25]. Из эпидемиологических особенностей ВБИ за последние годы отмечены: 1) множественность источников инфекции, основная роль больных как источников инфекции в отделениях гнойной хирургии, ожоговых, урологических, туберкулезных стационарах и вместе с тем важная роль носителей возбудителей острых кишечных инфекций среди медицинского персонала стационаров разных типов и инфекций верхних дыхательных путей и пневмоцистоза в детских отделениях; 2)преобладание экзогенных заражений в большинстве лечебно- профилактических учреждений при важной роли эндогенного возникновения инфекции в онкологических стационарах, отделениях для ВИЧ-инфицированных и стационарах некоторых других типов; 3) «действие в лечебно-профилактических учреждениях не только естественных механизмов передачи инфекции, но и мощного артифициального, искусственно созданного медициной механизма, связанного в основном с инвазивными диагностическими и лечебными процедурами» [4,23]; 4) наличие контингентов больных и факторов риска, характерных для стационаров разных типов. 1.2 Проблемы, связанные с возникновением инфекционных заболеваний. Комплекс факторов, влияющих на развитие внутрибольничной инфекции Проблема ВБИ и инфекционного контроля является приоритетной по ряду причин, к которым относятся следующие: 1) смертность от ВБИ в медицинских стационарах выходит на первое место; 2) инфекция, полученная больным в стационаре, значительно удорожает его лечение, т.к. предполагает использование дорогостоящих антибиотиков и увеличивает сроки госпитализации; 3) инфекции – основная причина болезни и смерти новорожденных, особенно недоношенных (например, у 25 % недоношенных детей в отделении интенсивной терапии развивается сепсис); 4) потеря трудоспособности в связи с ВБИ несет значительные финансовые проблемы для больного и его семьи. Во всех лечебных учреждениях, особенно в отделениях хирургического профиля, палатах и отделениях реанимации, интенсивной терапии, проводят мероприятия по профилактике внутрибольничной инфекции, соблюдают дезинфекционный режим. «Рост заболеваемости внутрибольничными инфекциями обусловлен рядом причин: - демографическими изменениями в обществе, прежде всего увеличением удельного веса лиц старшего возраста, увеличением числа лиц, относящихся к контингентам повышенного риска (больные хроническими заболеваниями, недоношенные новорожденные и др.); - формированием и широким распространением полирезистентных к антибиотикам внутрибольничных штаммов условно-патогенных микроорганизмов, отличающихся более высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды, в т.ч. к дезинфектантам; - внедрением в практику здравоохранения более сложных оперативных вмешательств, широким применением инструментальных методов диагностики и лечения; - частым использованием терапевтических средств, подавляющих иммунную систему, нарушением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов» [8]. Выборочные исследования свидетельствуют о значительном распространении внутрибольничных инфекций (6-8%), большом медицинском и социально-экономическом ущербе, наносимом ими. Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) инфекция – любое клинически распознаваемое заболевание микробной этиологии, связанное с пребыванием, лечением, обследованием или обращением человека за медицинской помощью в лечебно- профилактическое учреждение. ВБИ может возникнуть как в период пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, так и после выписки из него. В случае, когда заболевание проявляется после выписки больного их стационара, вопрос о принадлежности заболевания к внутрибольничному решается комиссионно в каждом конкретном случае. Этиологическая структура и особенности эпидемиологии внутрибольничных инфекций зависят от профиля и специализации ЛПУ, возрастных особенностей обслуживаемых контингентов, специфики методов, средств лечения и обследования больных и ряда других факторов. ВБИ чрезвычайно разнообразны по своим клиническим проявлениям и могут протекать в виде локализованных форм и генерализованных септических процессов. «Внутрибольничные инфекции вызываются большой группой микроорганизмов, которая включает представителей патогенных и условно-патогенных микроорганизмов» [9]. Основная масса внутрибольничных инфекций на современном этапе вызывается условно-патогенными возбудителями. К ним относятся: стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, кишечная палочка, сальмонеллы, энтеробактер, энтерококки, серрации, бактероиды, клостридии, кандида и другие микроорганизмы. Значительное место в этиологии внутрибольничных инфекций занимают вирусы гриппа, аденовирусы, ротавирусы, энтеровирусы, возбудители вирусных гепатитов и другие вирусы. Внутрибольничные инфекции могут быть вызваны редкими или ранее неизвестными возбудителями, такими, как легионеллы, пневмоцисты, аспергиллы и др. Множество факторов определяет риск возникновения внутрибольничных инфекций. Наряду с так называемыми внутренними факторами риска, определяемыми состоянием организма пациента (пол, возраст, иммунный статус, клинические симптомы, состояние питания, наличие и тяжесть сопутствующих болезней и т. п.), решающее значение в эпидемиологии ВБИ имеют внешние факторы риска, связанные с особенностями лечебно- диагностического процесса, Внешние факторы риска внутрибольничных инфекций связаны с особенностями окружающей среды ЛПУ, квалификацией и состоянием здоровья медицинского персонала, особенностями выполняемых хирургических операций и медицинских манипуляций, применением антибиотиков, дезинфектантов и антисептиков и т. п. «Источниками внутрибольничных инфекций, имеющими наиболее важное эпидемиологическое значение, являются: больные острой, стертой или хронической формой инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию, а также носители различных видов патогенных и условно - патогенных микроорганизмов; медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, санитарки); носители, а также страдающие хроническими или стертыми формами инфекций; матери (в основном, в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста) – носители или больные» [14]. Наибольшую опасность в качестве источников инфекции представляет медицинский персонал из числа длительных носителей и больных стертыми формами, а также длительно находящиеся в стационаре больные, которые часто являются носителями внутрибольничных штаммов. Пути и факторы передачи возбудителей внутрибольничных инфекций многообразны. «Инфицирование больных может происходить следующими путями: - воздушно-капельным или воздушно-пылевым; -контактно-бытовым (через предметы ухода за больными, белье, медицинский инструментарий, аппаратуру, а также руки персонала); -парентеральным (при введении инфицированных препаратов крови, изотонических растворов и других лекарственных препаратов); - алиментарным (через молоко, растворы для питья, пищевые продукты)» [9]. Значимость отдельных путей и факторов передачи зависит от профиля стационара. «При традиционных внутрибольничных инфекциях в ЛПУ могут реализоваться естественные, эволюционно сложившиеся механизмы передачи. Эффективность реализации естественных механизмов передачи может быть даже выше, чем за пределами ЛПУ» [5]. «В качестве примера достаточно упомянуть вспышки шигеллезов в российских психиатрических стационарах, связанные с высокой скученностью и несоблюдением элементарных правил гигиены, или бурно протекающие вспышки норовирусных инфекций в стационарах общего профиля, часто возникающие в последние годы в западноевропейских странах. Жертвами таких вспышек становятся сотни пациентов и медицинских работников» [25]. Хотя при традиционных внутрибольничных инфекциях в большинстве случаев действуют те же пути передачи, что и за пределами стационара, иногда возникают ситуации, в которых заражение происходит необычным образом. Например, при тех же норовирусных инфекциях персонал, ухаживающий за больными, рискует заразиться «воздушно-капельным» путем, связанным с генерацией так называемых «рвотных аэрозолей». Пути передачи, реализация которых связана не с эволюционно сложившимся механизмом передачи внутрибольничных инфекций, а с лечебно-диагностическим процессом в ЛПУ, и специфичные для госпитальных условий, принято называть искусственными. Примером может являться заражение традиционными инфекциями при гемотрансфузиях (ВИЧ, вирусные гепатиты В, С, D, малярия и др.) или инъекциях. Внутрибольничные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, могут быть связаны как с экзогенным заражением (которое связано с искусственным путем передачи), так и эндогенным инфицированием, которое в ряде стационаров может преобладать над экзогенным. При эндогенных внутрибольничных инфекций заражение связано с собственной (нормальной, постоянной) микрофлорой пациента или флорой, приобретенной пациентом в условиях ЛПУ (которая длительно колонизирует пациента). При этом инфекция возникает в связи с действием факторов лечебно-диагностического процесса. Примером может служить возникновение инфекции в области хирургического вмешательства при попадании в рану микроорганизмов, заселяющих кожу пациента или его кишечник. «Иногда возможны варианты эндогенного инфицирования, при котором смена биотопов потенциальными возбудителями подразумевает попадание микроорганизмов за пределы определенного биотопа, когда его собственная флора переносится из одного участка организма в другой руками пациента или медицинского персонала» [5]. Экзогенные внутрибольничных инфекций могут быть связаны как с реализацией естественных путей передачи (пищевой, водный, контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой и др.), так и с искусственными путями, которые преобладают. Искусственные пути передачи классифицируются так же, как и естественные, по конечному фактору передачи. Строгой классификации не существует, выделяют контактный путь передачи (наиболее близкий к естественному путь передачи, факторами передачи являются руки медицинского персонала и предметы ухода за пациентами), инструментальный, аппаратный, трансфузионный и др. Хотя отмечалось, что роль медицинских работников в качестве источников внутрибольничных инфекций относительно невелика, важнейшим фактором передачи инфекции являются руки медицинского персонала. Наибольшее эпидемическое значение имеет транзиторная (неколонизирующая) микрофлора, приобретаемая медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с инфицированными (колонизированными) пациентами или контаминированными объектами окружающей среды. Частота обнаружения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть очень высокой, количество микроорганизмов также может быть весьма велико. Во многих случаях возбудители ВБИ, выделяющиеся от пациентов, не обнаруживаются нигде, кроме рук персонала. Все время, пока эти микробы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам при контакте и контаминировать различные объекты, способные обеспечить дальнейшую передачу возбудителя. Таблица 1. Контаминация рук/перчаток медицинского персонала при выполнении некоторых медицинских манипуляций Вид манипуляции Количество бактерий на одну перчатку Смена повязки с инфицированной поверхности пролежней 106 – 108 Замена назогастральной трубки 105 – 106 Отсос слизи у интубированного пациента 106 – 108 Опорожнение емкости с инфицированной мочой 106 – 107 Мытье промежности 108 – 1010 «Возникновению и развитию внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях способствуют: недооценка эпидемической опасности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с больными гнойно-септическими инфекциями, несвоевременная их изоляция; наличие не выявленных больных и носителей внутрибольничных штаммов среди медицинского персонала и пациентов; нарушение персоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены, текущей и заключительной дезинфекции, режима уборки; нарушение режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, аппаратов, приборов и т.п.» [5,25]. Многофакторность эпидемического процесса внутрибольничных инфекций требует обеспечения постоянной комплексной системы слежения за ними, учитывающей основные причины, приводящие к развитию эпидемического процесса. Это достигается внедрением в деятельность служб здравоохранения эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что необходимо уделять больше внимания профилактике заражения медицинского персонала. Учитывая актуальность проблемы ВБИ, при РАМН и МЗ РФ был создан Межведомственный научный совет по ВБИ, что позволило объединить усилия научных коллективов ведущих институтов страны для разработки различных аспектов данной проблемы. |