«РОЛЬ СЕСТРИНСКОГО УХОДА В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ».. ДИПЛОМ. роль сестринского ухода в профилактике осложнений в раннем послеоперационном периоде
 Скачать 59.68 Kb.
|
I. Осложнения со стороны раны:кровотечение, развитие раневой инфекции, расхождение швов (эвентерация). Кровотечение- наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни больного и требующее повторной операции. В послеоперационном периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом. Для своевременной диагностики следят за частотой пульса, АД, показателями красной крови. Развитие раневой инфекции может протекать в виде образования инфильтратов, нагноения раны или развития более грозного осложнения - сепсиса. Поэтому необходимо обязательно перевязывать больных на следующий день после операции. Чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающей сукровичным раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и положить защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3 дня, когда она промокла. По показаниям назначают УВЧ-терапию на область оперативного вмешательства (инфильтраты) или антибиотикотерапию. Необходимо следить за портальным функционированием дренажей. Расхождение швов (эвентерация) наиболее опасно после операций на брюшной полости. Оно может быть связано с техническими погрешностями при зашивании раны (близко захватывают в шов края брюшины или апоневроза), а также со значительным повышением внутрибрюшного давления (при перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом) или с развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов при повторных операциях и при высоком риске развития этого осложнения применяют ушивание раны передней брюшной стенки на пуговицах или трубках.5 II. Основными осложнениями со стороны нервной системы: в раннем послеоперационном периоде являются боли, шок, нарушения сна и психики. Состояние нервной системы в первые сутки во многом определяется остаточным действием наркоза. Больные обычно заторможены, сонливы, безучастны к окружающему, спокойны. По мере уменьшения действия препаратов, использованных при анестезии, усиливается болевой синдром. Может возникать беспокойство, возбуждение или наоборот угнетенное состояние. Больные иногда становятся капризными. Особенно выражены психоэмоциональные реакции у больных старческого возраста. Более выраженные изменения могут наступить при развитии осложнений. Устранению боли в послеоперационном периоде придается исключительно большое значение. Болевые ощущения способны рефлекторно привести к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, органов мочевыделения. Борьба с болью осуществляется назначением анальгетиков (промедол, омнопон, морфин). Необходимо подчеркнуть, что необоснованное длительное применение препаратов этой группы может привести к возникновению болезненного пристрастия к ним - наркомании. Это особенно актуально в наше время. В клинике кроме анальгетиков применяется длительная перидуральная анестезия. Она особенно эффективна после операций на органах брюшной полости; в течение 5-6 суток дает возможность резко снизить болевые ощущения в области операции и в кратчайшие сроки ликвидировать пару кишечника (1% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина). Устранение боли, борьба с интоксикацией и чрезмерным возбуждением нервно-психической сферы являются профилактикой таких осложнений со стороны нервной системы как послеоперационное нарушение сна и психики. Послеоперационные психозы чаще развиваются у ослабленных, истощенных больных (бомжей, наркоманов). Необходимо подчеркнуть, что больные с послеоперационными психозами нуждаются в постоянном надзоре. Лечение проводится совместно с психиатром. III. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы могут наступить первично, в результате слабости сердечной деятельности, и вторично, в результате развития шока, анемии, выраженной интоксикации. Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом определяется лечением сопутствующей патологии. Рациональное применение сердечных гликозидов, глюко-кортикоидов, иногда вазопрессантов (дофамин), возмещение кровопотери, полноценная оксигенация крови, борьба с интоксикацией и другие мероприятия, выполняемые с учетом индивидуальных особенностей каждого больного дают возможность в большинстве случаев справиться с этим тяжелым осложнением послеоперационного периода. Важным является вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из которых является тромбоэмболия легочной артерии- тяжелое осложнение, являющееся одной из частых причин летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. Развитие тромбозов после операции обусловлено замедленным кровотоком (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свертывающей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии легочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе. Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений: ранняя активизация больных, активное ведение их в послеоперационном периоде; воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита); обеспечение стабильной динамики (контроль АД, пульса); коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции; использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, неотон); применение антикоагулянтов прямого (гепарин, фраксипарин, стрептокиназа) и непрямого действия (синкумар, пелентан, эскузин, фенилин, дикумарин, неодикумарин); бинтование нижних конечностей у больных с варикозным расширением вен. IV. Среди послеоперационных осложнений со стороны органов дыхания наиболее частыми являются трахеобронхиты, пневмонии, ателектазы, плевриты. Но наиболее грозное осложнение -развитие острой дыхательной недостаточности, связанной прежде всего с последствиями наркоза. Снижается на 30-50% жизненная емкость легких, что уменьшает вентиляцию. Нарушения в дыхательной системе могут усугубляться болевым синдромом и нарушением дренажной функции бронхов. При операциях на органах брюшной полости неблагоприятное влияние оказывает высокое стояние куполов диафрагмы, парез кишечника.5 Поэтому главными мероприятиями по профилактике и лечению осложнений со стороны органов дыхания являются: ранняя активизация больных, адекватное положение в постели с приподнятым головным концом (положение Фаулера), дыхательная гимнастика, борьба с гиповентиляцией легких и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева (ингаляции увлажненным кислородом, банки, горчичники, массаж, физиотерапия), разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств, назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом чувствительности, санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продленной ИВЛ или через микротрахеостому при спонтанном дыхании)6 V. Осложнения со стороны брюшной полости в послеоперационном периоде достаточно тяжелы и разнообразны. Возникают при операциях на органах брюшной полости. Среди них особое место занимают перитонит, спаечная кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта. Внимание обращается на сбор информации при исследовании брюшной полости: исследование языка, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пальцевое исследование прямой кишки. Подчеркивается особое значение в диагностике перитонита таких симптомов как икота, рвота, сухость языка, напряжение мышц передней брюшной стенки, вздутие живота, ослабление или отсутствие перистальтики, наличие свободной жидкости в брюшной полости, появление симптома Щеткина-Блюмберга. Наиболее частым осложнением является развитие паралитической непроходимости (парез кишечника). Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения, и не только их. Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению вентиляции легких и деятельности сердца; кроме того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание токсичных веществ из просвета кишечника с развитием выраженной интоксикации организма. Тошнота и рвота в первые сутки в основном обусловлена действием наркотических препаратов. Нормальная перистальтика восстанавливается на 3-4 сутки. Характерным признаком восстановление перистальтики является восстановление отхождения газов. Основы профилактики пареза кишечника закладываются на операции: бережное отношение с тканями; минимальное инфицирование брюшной полости (использование тампонов); тщательное гемостаз; новокаиновая блокада корня брыжейки в конце операции. Принципы профилактики и борьбы с парезом после операции: ранняя активизация больных с ношением бандажа; рациональный режим питания (малыми удобными порциями); адекватное дренирование желудка; введение газоотводной трубки; стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (прозерин 0,05% - 1,0 мл подкожно; 40-60 мл гипертонического раствора в/в медленно капельно; церукал 2,0 мл в/м; очистительная или гипертоническая клизма); 2-х сторонняя новокаиновая паранефральная блокада или перидуральная блокада; ГБО-терапия VI. Осложнения со стороны мочевыделительной системы. В раннем послеоперационном периоде может наступить острая почечная недостаточность вследствие нарушения функции почек; возникновение воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит, уретрит). Поэтому после операции необходимо тщательно следить не только за суточным диурезом, но и за почасовым диурезом. Развитию воспалительных и некоторых других осложнений способствует задержка мочеиспускания, часто наблюдаемая после операции. Нарушение мочеиспускания, приводящее иногда и к острой задержке мочи, носит нервно-рефлекторный характер и возникает вследствие реакции на боли в ране, рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, действия наркоза и пр. При нарушении мочеиспускания вначале предпринимают простые меры: больному разрешают встать, его можно отвезти в туалет для восстановления привычной для акта мочеиспускания обстановки, открывают кран с водой, вводят анальгетики и спазмолитики, на надлобковую область кладут теплую грелку. При неэффективности этих мероприятий необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря мягкими или, в крайнем случае, металлическими катетерами. Если больной не может помочиться, то выпускать мочу катетером нужно не реже 1 раза в 12 часов. При катетеризации необходимо тщательно соблюдать правила асептики. В тех случаях, когда состояние больных тяжелое и необходимо постоянное наблюдение за диурезом, катетер оставляют в мочевом пузыре на все время раннего послеоперационного периода. VII. Пролежни- это асептический некроз кожи и глубжерасположенных тканей вследствие нарушений микроциркуляции в результате их длительного сдавления. Пролежни образуются у тяжелых больных, долго находящихся в вынужденном положении (лежа на спине). Наиболее часто пролежни возникают на крестце, в области лопаток, на задней поверхности локтевого сустава, на пятках. Именно в этих областях довольно близко расположена костная ткань и создается выраженное сдавление кожи и ПЖК. Профилактика пролежней заключается в следующих мероприятиях: ранняя активизация (по возможности ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать с боку на бок); чистое сухое белье; резиновые круги (подкладывают в области наиболее чистых локализаций пролежней для изменения характера давления на ткани); противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяющимся давлением в отдельных секциях); массаж; обработка кожи антисептиком. Если все-таки у больного возникают пролежни, то это говорит о недостаточной работе медперсонала отделения (санитарка - медсестра). При лечении пролежней кожу вокруг обрабатывают камфорным спиртом, а область поражения спиртовым раствором бриллиантового зеленого, которые оказывают дубящий эффект и создают струп, препятствующий присоединению инфекции. Следует отметить, что значительно легче пролежни предупредить, чем лечить. Осложнения могут возникнуть и в других системах. Основной задачей в послеоперационном периоде является их своевременное выявление и лечение.6 Выводы по главе Подводя итог, можно утвердительно сказать, что вышеизложенный материал подчеркивает актуальность выбранной нами темы работы. Учитывая тот факт, что пациенты в послеоперационном периоде как никакие другие пациенты нуждаются в уходе, качественном и профессиональном, нам становится крайне необходимым определение роли медицинской сестры в организации этого сложного и многогранного процесса - ухода за больными в послеоперационном периоде. Поэтому следующую главу мы решили посвятить изучению организации ухода за больными в сравнительном аспекте между теоретическими рекомендациями и практической деятельностью медицинских сестер в отделении анестезиологии и реанимации. В заключении необходимо подчеркнуть, что активное ведение больного после операции, нормализация различных сторон обмена, полноценное восполнение энергетических затрат организма, витаминотерапия являются важнейшими условиями благоприятного течения послеоперационного периода. Глава 2 Изучение значимости сестринского ухода за пациентом в профилактике осложнений в раннем послеоперационном периоде Организация сестринского ухода в условиях ОАиР ФГБУ «1409 ВМКГ» МО РФ Отделение реанимации является узкоспециализированным подразделением стационара. Основной контингент пациентов реанимации - это больные, находящиеся в критических состояниях, с тяжелыми заболеваниями и травмами, а также тяжелые пациенты после сложных оперативных вмешательств и анестезии. Тяжесть состояния больных отделения реанимации обуславливает необходимость проведения круглосуточного мониторинга (наблюдения) за работой жизненно важных органов и систем организма - уровнем артериального давления, частотой сердечных сокращений, частотой дыхания, уровнем насыщения крови кислородом и др. Для этих целей реанимационное отделение оснащено необходимым диагностическим и лечебным оборудованием: системой для постоянного наблюдения за важнейшими функциями органов дыхания и кровообращения, электрокардиографами, передвижным рентгеновским аппаратом, аппаратами для искусственного дыхания и наркоза, дефибрилляторами, кардиостимуляторами, бронхоскопами. Кроме того, пациентам реанимации постоянно на протяжении 24 часов в сутки проводится введение лекарственных средств через сосудистый доступ. Также достаточно часто у пациентов в области проведенного оперативного вмешательства временно оставляются специальные дренажные трубки, необходимые для слежения за процессом заживления послеоперационной раны. Лабораторное слежение за больным предполагает систематический контроль показателей (количество эритроцитов, гемоглобина), а также определение объёма циркулирующей крови, плазмы, белка, электролитного и кислотно-щелочного состояния крови, показателей свертывающей системы, биохимических критериев (общий белок, мочевина, креатинин, амилаза в сыворотке крови). К пациентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии, присоединяется большое количества следящей аппаратуры, а также других медицинских приспособлений, являющихся обязательными компонентами проводимой в реанимации интенсивной терапии («капельницы», мочевой катетер, кислородная маска и другое). Медицинский персонал реанимации должен иметь постоянную возможность быстрого доступа ко всему телу пациента на случай возникновения остановки сердца или дыхания. Реаниматологи должны иметь возможность быстро и беспрепятственно начать проведение сердечно-легочной реанимации. Это одна из причин, по которой пациенты реанимации находятся без нательного белья. С другой стороны, наличие на пациенте одежды значительно затрудняет проведение гигиенической обработки кожных покровов, увеличивая тем самым риск развития инфекционных осложнений. Уход за больными, находящимися в отделении реанимации, представляет сложный комплекс мероприятий, от которого во многом зависит исход заболевания. Проведение большинства из этих мероприятий вменяется в обязанности среднего медицинского персонала. Они обязаны владеть всеми манипуляциями в полном объёме. Это относится, прежде всего, к умению соблюдать санитарно-гигиенический режим в отделении, проводить реанимацию, ухаживать за больными в тяжелом и бессознательном состоянии. Быстрое изменение в состоянии пациента требует пристального контроля за больным, четкой ориентации в обстановке и профессиональной наблюдательности. Всеми этими качествами обладают сестры и младшие сестры отделения реанимации госпиталя им. Саулькина. Уход за реанимационными больными, а также за больными, находящимися в отделениях интенсивной терапии, включает все элементы общего и специального ухода (применительно к хирургическим, неврологическим, травматологическим и другим больным). Особое внимание обращают на то, чтобы больной находился в функционально выгодном положении. Наиболее частым является положение на спине. При этом, однако, надо помнить, что в случае недостаточного ухода это положение быстро может привести к развитию пролежней в области крестца, расстройству дыхания. Для предупреждения пролежней, а также развития застоя в легких медперсонал каждые 2 часа должен изменять положение тела больного (как правило, в последовательности бок-спина-бок), протирать кожу дубящими веществами (камфарным спиртом, этиловым спиртом), подкладывать под костные выступы марлевые кольцевые прокладки, надутые воздухом резиновые круги, а также использовать специальные противопролежневые матрасы или кровати. Больного в коматозном состоянии для обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо укладывать в положении на боку, надежно фиксируя туловище путем сгибания ноги в коленном суставе. Верхнюю конечность укладывают на подушку или валик, подложенный под грудь. Зубные протезы удаляют. Особую важность имеет соблюдение гигиенического режима. Для профилактики высыхания роговицы в глаза закапывают 2-3 раза в сутки по 2-3 капли вазелинового или персикового масла. Кожу тщательно протирают 1-2 раза в день, складки ее и опрелости присыпают тальком или детской присыпкой. Лицо протирают влажным полотенцем. Соблюдают строгую асептику при венепункции, катетеризации сосудов, мочевого пузыря, смене инфузионных систем и перевязках. Необходимо вести динамическое наблюдение за состоянием сознания больного. Эффективность ухода во многом зависит от возможности применения в отделениях реанимации систем, шприцев, игл и катетеров одноразового употребления, от своевременной смены медицинскими работниками марлевых масок. Рекомендации врача по питанию больного, введению в организм жидкостей должны строго выполняться. Введение в сосудистое русло растворов производится после их подогрева до температуры, близкой к нормальной температуре человеческого тела. При уходе за больными в отделениях реанимации определенное значение имеют и психологические моменты. Врачи, сестры и санитарки должны уметь проявлять сочувствие, поддерживать атмосферу усиленного внимания к больному, быть осторожным в разговорах о нем, чтобы последние не стали источником ятрогенных страданий. Боль, страх, невозможность выполнения элементарных функций, беспомощность и беззащитность ставят больного в положение ребенка (явление, известное в психологии как регрессия личности). Персонал отделения должен глубоко чувствовать это состояние, в совершенстве владеть методом эмпатии (способность вживаться в положение больного) и всем своим поведением, мимикой, жестом вселять в больного надежду на исцеление. Именно такое отношение к пациентам я наблюдала в отделении. |