СЛР у детей. Российский национальный совет по реанимации объединение детских анестезиологов и реаниматологов россии клинические рекомендации по
 Скачать 2.79 Mb.
|
|
§3. ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ДЫХАНИЯ 3.1. Этиология и патофизиология остановки кровообращения Остановка дыхания и кровообращения наиболее часто встречается у детей первых двух лет жизни, причем у большинства из них в течение первых пяти месяцев жизни. Наиболее частыми причинами остановки кровообращения у детей являются: внезапная обструкция дыхательных путей: аспирация инородного тела аспирация желудочного содержимого отёк или спазм верхних дыхательных путей (ВДП): эпиглоттит, бронхиальная астма, бронхиолит, пневмония шок врождённые заболевания сердца и/или лёгких вагусная реакция на санацию ВДП и трахеобронхиального дерева (ТБД), парацентез, грубая интубация трахеи электротравма торакальная травма поражение центральной нервной системы (ЦНС) в результате внутриче- репной гипертензии, отравления, травмы, тяжёлой гипоксии или нейроинфекции метаболические аномалии: тяжёлая гиперкалиемия или гипокалиемия тампонада перикарда утопление, удушение синдром внезапной смерти Таблица 3 Этиология остановки кровообращения Вне стационара В условиях стационара 1. синдром внезапной смерти 2. велосипедная или автомобильная (тяжелая) травма, кататравма 3. нападение с избиением 4. утопление и обструкция верхних дыхательных путей 1. респираторные инфекции и забо- левания органов дыхания (м.б. и вне ста- ционара) 2. врожденные пороки (м.б. и вне стационара) 3. сепсис 4. дегидратация (м.б. и вне стацио- нара) В педиатрических отделениях ведущими причинами остановки дыхания и крово- обращения являются гипоксически-ишемическая энцефалопатия, послеоперационные осложнения, политравма и госпитальные инфекции (табл. 3). Основным механизмом, ведущим к гибели ребенка, является первичная респира- торная дисфункция - ключевой элемент патогенеза остановки кровообращения и тана- тогенеза у детей. Вследствие прогрессирующей респираторной недостаточности разви- ваются гипоксемия, гиперкапния и смешанный ацидоз, которые и приводят к резко 11 выраженным нарушениям кровообращения с развитием брадиаритмии и асистолии (рис. 1). Рис. 1. Патогенез остановки кровообращения. У некоторых пациентов с сепсисом, травмой или дегидратацией респираторная дисфункция может сопровождаться или усугубляться недостаточностью кровообраще- ния. Основными механизмами остановки кровообращения у детей являются фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия без пульса, асистолия, либо электромеханическая диссоциация. Основные причины остановки сердца и механизмы ее развития могут быть пред- ставлены в виде правила «4H–4T» (Таблица 4.): Таблица 4 Правило «4H–4T» 4 «H» 1. Hypoxia (гипоксия) 2. Hypovolaemia (гиповолемия) 3. Hyper- or hypokalaemia (гипер- или гипокалиемия) 4. Hypothermia (гипотермия) 4 «Т» 1. Tension pneumothorax (напряженный пневмоторакс) 2. Tamponade (тампонада) 3. Toxic or therapeutic disturbances (токсические или лекарственные воздействия, включая отравления и передо- зировки) 4. Thromboembolism (тромбоэмболия) Следует еще раз подчеркнуть, что в отличие от взрослых, остановка кровообра- щения у детей редко развивается из-за непосредственно кардиальных причин без пер- вичного повреждения сердца (врожденного, инфекционного или хирургического харак- тера), поэтому основная причина остановки кровообращения у детей – это прогресси- рующая респираторная недостаточность. Учитывая это, остановка кровообращения может быть предотвращена путем ранней и агрессивной респираторной поддержки, поддержания объема циркулирующей крови, а также с помощью коррекции метаболи- ческих нарушений. 12 3.2. Критерии диагностики остановки кровообращения отсутствие сознания отсутствие дыхания отсутствие пульса на крупных артериях (бедренные, сонные, подмы- шечные), отсутствие сердцебиения мидриаз цианоз или бледность кожных покровов тотальное мышечное расслабление арефлексия При проведении СЛР до 2010 года использовался единый стандарт, основы кото- рого были заложены Питером Сафаром. Этот стандарт носит условное название “Си- стема ABC”, мнемонический принцип построения которого, основан на первых буквах английского алфавита и выглядит следующим образом: A - air open the way – обеспечение и поддержание проходимости верхних ды- хательных путей B - breath for victim – искусственная вентиляция легких и оксигенация C- circulation of blood – компрессии грудной клетки D - drugs and fluids intravenous lifeline administration–внутривенное введение лекарственных средств E - electrocardiography diagnosis – оценка ЭКГ F - fibrillation treatment – дефибрилляция G- gauging– оценка состояния пациента и выявление причин, приведших к остановке сердца H - human mentation – мероприятия по восстановлению сознания пациента I - intensivecare – собственно интенсивная терапия Однако, согласно рекомендациям Европейского совета по реанимации (European resuscitation council) 2010 г. и Американской ассоциации сердца (American Heart Associ- ation) 2010 г. при проведении СЛР реанимационные мероприятия должны быть начаты с поддержания адекватной циркуляции крови (С –circulation of blood, КГК), а не с обес- печения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей (air open the way). Таким образом, «система АВС» была заменена на систему «САВ». В то же время, необходимо отметить, что такой подход наиболее эффективен у взрослых пациентов, у которых остановка кровообращения, в большинстве случаев, обусловлена кардиальны- ми причинами, в то время как у детей основная причина смерти – это прогрессирование респираторных нарушений на фоне различных заболеваний. Поэтому при проведении СЛР у детей целесообразно помнить ранее известный принцип «ABC» и при этом стремиться одинаково быстро и практически одновременно выполнить как этап «А», так и «С». Кроме этого, в Европейских рекомендациях по сердечно-легочной реанимации у детей (2010 г.), которые легли в основу настоящих клинических рекомендаций, по- прежнему, рекомендуется использование известного алгоритма «АВС». §4. БАЗОВАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Одним из наиболее важных элементов базовой сердечно-легочной реанимации у детей является своевременная и максимально ранняя диагностика остановки кровооб- ращения или ее предвестников, что является залогом успеха реанимационных меропри- ятий. Необходимо подчеркнуть, что отсутствие пульса на периферических или маги- стральных артериях при его пальпации в течение 10 сек не является надежным крите- 13 рием неадекватной циркуляции, поэтому необходимо ориентироваться на другие при- знаки жизни: Наличие реакции на окружающее (уровень сознания) Наличие спонтанного адекватного дыхания (редкое дыхание или любой тип патологического дыхания является абсолютным показанием для проведения СЛР) Наличие спонтанной двигательной реакции. Перед началом проведения СЛР необходимо убедиться в безопасности ситуации для спасателя. При подозрении на критическое состояние или остановку кровообраще- ния первым элементом диагностики является обращение к ребенку (с учетом его воз- раста) с вопросом: «У тебя все в порядке?». Если пациент не отвечает на вопрос и со- знание отсутствует, дыхание отсутствует или патологическое, СЛР должна быть начата незамедлительно, при этом основное внимание должно быть уделено одновременному обеспечению проходимости дыхательных путей и оксигенации ребенка, вместе с про- ведением КГК (Класс I, LOE С), хотя в оптимальном варианте необходимо параллельно проводить и искусственную вентиляцию легких (Класс I, LOEB). Базовую СЛР у детей начинают с 5 искусственных вдохов, после чего снова проверяют признаки жизни. Если они отсутствуют (нет сознания, нет дыхания, нет пульса на магистральных сосудах) – начинают компрессии грудной клетки. 4.1. Восстановление кровообращения Сразу после выявления остановки кровообращения должны быть начаты КГК. Симптомы, свидетельствующие о внезапной остановке сердца и время их появления, представлено в табл. 5. Таблица 5 Время появления симптомов, при внезапной остановке кровообращения Симптомы Время появления Отсутствие пульса на центральных артериях Немедленно Потеря сознания 10-20 с Диспноэ, остановка дыхания 15-30 с Расширенные, не реагирующие на свет зрачки 60-90 с Компрессии грудной клетки характеризуются частотой, глубиной воздействия и положением рук врача относительно анатомических структур больного, который пред- варительно должен быть уложен на жесткую поверхность. Основные характеристики, выполнение которых необходимо при выполнении КГК у детей различного возраста представлены в табл. 6 и на рис. 2. Таблица 6 Основные характеристики компрессий грудной клетки у детей различных возрастных групп Характеристи- ка/ возраст До 1 года 1 – 8 лет Старше 8 лет Частота компрессий Не менее 100 и не более 120 в минуту Соотношение компрессий и ЧД 15 : 2 (вне зависимости от числа спасателей!) Глубина ком- 4 см или 5 см или 14 прессий 1/3 диаметра гру- дины 1/3 от диаметра грудины Положение рук На границе средней и нижней трети грудины Техника вы- полнения компрессий Двумя пальца- ми или циркулярно двумя руками Основанием ладони одной руки Рекомендуемая частота компрессий у детей всех возрастных групп составляет не менее 100 и не более 120 в 1 минуту. Оптимальная глубина компрессий должна составлять не менее 1/3 от поперечного размера грудной клетки (Класс IIa, LOEC). NB! Не бойтесь совершить глубокую компрессию! Компрессия должна быть достаточной (сильной и быст- рой!) Кроме того, имеет значение так называемый функциональный цикл, который представляет собой процентное соотношение фаз: компрессия/расслабление. Физиоло- гически он представляет собой соотношение между фазами наполнения сердца и из- гнания крови из него. Короткая продолжительность цикла способствует наполнению кровью миокарда и улучшению коронарного кровообращения, тогда как возрастание его продолжительности увеличивает ударный объем. Оптимальным является такое со- отношение фаз функционального цикла, которое составляет 50%. После каждой ком- прессии необходимо видеть полное расправление грудной клетки (Класс IIb, LOEB). Рис. 2. Топографо-анатомические ориентиры для поведения закрытого массажа сердца у детей первого года жизни. 15 Координация компрессий и искусственного дыхания В настоящее время оптимальным соотношением компрессий к вентиляции при проведении сердечно-легочной реанимации у детей является 30:2, вне зависимости от числа спасателей. Для детей первого часа жизни рекомендуется соотношение компрессий к венти- ляции 3:1. Каждая компрессия должен быть достаточно быстрой, чтобы обеспечить не менее 100 компрессий и 30 дыханий в минуту (130 действий в минуту). Более высокое число дыханий, обеспеченное этим соотношением компрессий и вентиляций, подходит детям первого часа жизни, так как неадекватная вентиляция является самой распро- страненной причиной неонатального сердечно-легочного дистресса и остановки крово- обращения. 4.2. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей У пациента без сознания обструкция верхних дыхательных путей, в первую оче- редь, обусловлена западением языка. Кроме того, при положении на спине, выступаю- щий затылок может способствовать сгибанию шеи, и вход в дыхательные пути будут закрыты (рис. 3), поэтому обеспечение свободной проходимости ДП является одной из основных задач при проведении СЛР, независимо от ее причины (Класс I, LOEB), и у детей проводится одновременно с мероприятиями по восстановлению кровообращения. Более того, перед началом СЛР следует обеспечить проходимость дыхательных путей и оксигенацию ребенка. Рис. 3. Механизм обструкции дыхательных путей в положении ребенка на спине. Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо выполнить "тройной прием" Сафара, который включает в себя три этапа: 1. запрокинуть назад голову (разогнуть в шейном отделе), 2. открыть рот пациента, 3. выдвинуть нижнюю челюсть и удалить все видимые инородные тела (об- ломки зубов, слизь, рвотные массы и т.п.). Обеспечение проходимости дыхательных путей может быть также выполнено применением маневра запрокидывания назад головы с выведением подбородка. Порядок запрокидывания назад головы (разгибание в атланто-затылочном сочленении) с выведением подбородка: 1. Поместите одну руку на лоб ребенка, и плавно запрокидывайте голову назад, перемещая ее в нейтральную позицию. Шея при этом будет незначительно разо- гнута (рис. 4). 2. Чрезмерное разгибание нежелательно, так как шейный отдел позвоночни- ка выгибается и смещает гортань кпереди. 3. Одновременно с изменением положения головы разместите пальцы дру- гой руки над костной частью нижней челюсти, возле подбородочной точки. Сдвиньте нижнюю челюсть вверх и на себя, чтобы открыть дыхательные пути. Будьте осторож- 16 ны, чтобы не закрыть губы и рот или не сдвинуть мягкие ткани под подбородок, потому что такие действия могут скорее закрыть, чем открыть дыхательные пути. 4. Если имеется гиперсаливация, рвота или инородное тело, удалите их. Рис. 4. Запрокидывание головы назад с выведением подбородка. Прием выведения нижней челюсти и языка Для выдвижения нижней челюсти (рис. 5) необходимо I-е пальцы обеих рук раз- местить на подбородке и обхватить II-V пальцами обеих рук с двух сторон углы ниж- ней челюсти пострадавшего. Затем, надавив на подбородок I-ми пальцами обеих рук, открыть ему рот, а II-V пальцами обеих рук с силой потянуть за углы нижней челюсти вперед и вверх. При этом нижний ряд зубов перекрывает верхний (неправильный при- кус). Рис. 5. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей методи- кой выведения нижней челюсти. В случае необходимости удаления инородного тела у бессознательного пациента надо вывести нижнюю челюсть вместе с языком. Чтобы выполнить этот маневр необходимо: убедиться, что ребенок без сознания ввести большой палец в рот пациента и разместить два или три пальца с наружной стороны челюсти сжать язык и нижнюю челюсть между большим и другими пальцами и вывести ее вперед и вверх быстро осмотреть рот при рвоте, гиперсекреции, наличии крови, фрагментов зубов или инород- ного тела, удалить их. NB!: При правильном положении ребенка, обеспечивающим проходимость дыха- 17 тельных путей, наружный слуховой проход и плечо будут расположены на одной ли- нии (рис. 6). Рис. 6. Правильное положение ребенка, с восстановленной проходимостью дыха- тельных путей. NB!!! Восстановление и поддержание проходимости дыхатель- ных путей при подозрении на травму головы и шеи должно быть выполнено в условиях иммобилизации шейного отдела позвоноч- ника (воротник Шанца) Если у пациента имеется травма головы и шеи, очень важно иммобилизовать шейный отдел позвоночника и адекватно открыть дыхательные пути маневром выве- дения челюсти. Разгибание головы с выведением подбородка для обеспечения прохо- димости воздухоносных путей в данном случае противопоказано, так как смещение по- звонков может усугубить (вызвать!) повреждение спинного мозга (Класс IIb, LOEC). При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника следует выпол- нить выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы. В данном случае это самый безопасный метод, который позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей при неподвижной шее. Оценка эффективности дыхания после восстановления проходимости дыха- тельных путей После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо убедиться в наличии адекватного дыхания у ребенка. С этой целью, в течение не более 10 секунд необходимо оценить экскурсии грудной клетки и живота, почувствовать движение воз- духа у рта и носа ребенка, услышать выдыхаемый поток воздуха изо рта. Можно вы- слушать дыхательные шумы над дыхательными путями, что позволит определить сте- пень нарушения дыхания у ребенка. Все эти действия могут быть выполнены у ребенка с сохранной сердечной деятельностью. При необходимости СЛР, после выполнения приемов по обеспечению проходимости дыхательных путей, приступают к выполне- нию реанимационных мероприятий, в ходе проведения которых, убеждаются в адек- ватности экскурсии грудной клетки и оксигенации ребенка. Если ребенок адекватно дышит, у него нет никаких признаков травмы, и ему не требуется проведения искусственного дыхания или других приемов СЛР, то необходи- мо повернуть ребенка на бок в так называемое "положение восстановления", его еще называют "боковое стабильное положение", или "устойчивое боковое положение" (“безопасное положение”), выполняя ряд последовательных действий (рис. 7). 18 Рис. 7. Положение восстановления, позволяющее поддерживать проходимость дыхательных путей. 1, 2, 3, 4 - последовательность придания ребенку "положения вос- становления" из положения на спине Чтобы переместить ребенка в безопасное положение, необходимо одновременно повернуть голову, плечи и тело пациента на бок. Ногу ребенка, которая будет нахо- диться сверху, необходимо согнуть и выдвинуть колено вперед, что сделает положение устойчивым. Это положение помогает поддерживать дыхательные пути в проходимом состоя- нии, стабилизирует шейный отдел позвоночника, минимизирует риск аспирации, огра- ничивает давление на костные выступы и периферические нервы, делает возможным наблюдение спасателем дыхательных движений ребенка и его внешнего вида (включая цвет слизистых губ), а также обеспечивает доступ к пациенту для выполнения меди- цинских вмешательств. В случае неадекватного самостоятельного дыхания необходимо проведение искусственного дыхания. 4.3. Особенности обеспечения проходимости дыхательных путей у пациен- тов с подозрением на инородное тело Если ребенок с обструкцией ДП инородным телом эффективно кашляет, не сле- дует использовать никаких специальных приемов по механическому удалению инород- ного тела (удары по спине, толчки в область живота). Кашель – наиболее эффективный механизм разрешения обструкции ДП. Вышеназванные механические приемы крайне травматичны и должны использоваться только при тяжелой обструкции, когда нет эф- фективного кашля. Методы механического удаления инородного тела Дети до 1 года: Ребенок укладывается животом вниз, лицом на предплечье врача (позиция «всад- ника»), который указательным и средним пальцами фиксирует голову и шею младенца. Предплечье врача должно быть опущено на 60 0 . Ребром ладони правой руки наносят четыре коротких удара между лопатками ребенка (рис. 8). 1 2 3 4 19 Рис. 8. Методика удаления инородного тела дыхательных путей у ребенка до 1 года. При неэффективности ударов по спине, у детей до 1 года применяют толчки в грудную клетку. Для этого с тоя в рост или на коленях позади ребёнка, проведя руки под руками ребёнка, охватывают его торс. Сжатый кулак помещают в область между пупком и мечевидным отростком. Кулак охватывают кистью другой руки и наносят резкий толчок внутрь и вверх. Этот приём повторяют до пяти раз. Следует убедиться, что толчки приходятся не на мечевидный отросток или нижние рёбра — это может стать причиной травмы живота. Дети старше 1 года: Для устранения обструкции ВДП, вызванной инородным телом у детей старше года, выполняют 5 ударов по спине (см. рис. 8). При их неэффективности может быть использован прием Геймлиха: 1. Если ребенок стоит, необходимо встать на колени за его спиной, распо- ложить руки через подмышечные области ребенка, обхватывая его грудную клетку. 2. Расположить руки таким образом, чтобы внутренняя сторона большого пальца находилась на передней брюшной стенке (в области эпигастрия) на уровне се- редины линии соединяющей мечевидный отросток с пупком (рис. 9). Наиболее целесо- образно именно такое расположение рук, «спасателя», поскольку оно предупреждает повреждение паренхиматозных органов. 3. Выполнить 5 резких толчков в вертебро-краниальном направлении. 4. Выполнять каждое нажатие следует резким и толчкообразным движением с намерением облегчить "обструкцию". 5. Продолжать серии из 5 толчкообразных нажатий до тех пор, пока ино- родное тело не будет удалено или не будет принято решение о неэффективности данно- го метода. После толчков в грудь или в живот состояние ребёнка оценивают повторно. Если инородное тело не выскочило, а пострадавший всё еще в сознании, продолжают после- довательность толчков в спину и грудь (для грудных детей) или в живот (для детей старше 1 года). Если помощь всё ещё не подоспела, ее необходимо звать или послать за ней кого-либо. На этой стадии ребёнка оставлять нельзя. Если инородное тело удалено успешно, следует оценить клиническое состояние ребёнка. Часть объекта может остаться в дыхательных путях и вызывать осложнения. Если в отношении этого есть сомнения, необходима медицинская помощь. Если ребёнок с обструкцией дыхательных путей инородным телом без сознания или его теряет, его следует положить на плотную ровную поверхность. Если помощь 20 всё ещё не подоспела, ее необходимо звать или послать за ней кого-либо. На этой ста- дии ребёнка оставлять нельзя, действовать нужно следующим образом. Открыть рот и осмотреть на наличие каких-либо видимых объектов. Если таковые есть, следует попы- таться их удалить одним пальцем. Нельзя пытаться очищать рот пальцем повторно или вслепую – это может протолкнуть объект еще глубже в глотку и вызвать повреждение. Далее необходимо начать искусственное дыхание (ИВЛ) – 5 искусственных вдохов. Необходимо оценить адекватность каждого из них: если вдох не поднимает грудную клетку, перед следующей попыткой изменить положение головы. Далее необходимо работать по алгоритму базовой СЛР у детей. Если ребёнок восстанавливает сознание и демонстрирует самостоятельное дыха- ние, его следует уложить в безопасное положение. Рис. 9. Прием Геймлиха у ребенка в положении стоя Алгоритм проведения мероприятий при инородном теле дыхательных путей у де- тей представлен на рис. 10. 21 Рис. 10. Алгоритм мероприятий при инородном теле дыхательных путей у детей. NB! При неэффективности мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей при инородном теле дыха- тельных путей у детей следует незамедлительно начать СЛР при наличии возможности (бригада СМП) выполнить интуба- цию/коникотомию. 4.4. Обеспечение газообмена и оксигенации Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) во время проведения базовой сердечно- легочной реанимации может быть осуществлена вдуванием спасателем воздуха в ДП ребенка методом «рот в рот» или «рот в нос». Методика ИВЛ При отсутствии дыхания у пациента необходимо проводить КГК в сочетании с ИВЛ в соотношении 15:2 (вне зависимости от числа спасателей!), с соблюдением следующих правил: Длительность одного вдоха должна быть около 1,0-1,5 сек; Следует использовать минимальный дыхательный объем и минимальное давление в дыхательных путях, позволяющие увидеть экскурсию грудной клетки (Класс I, LOEС); при проведении ИВЛ следует избегать гипервентиляции (Класс III, LOEC); После каждого вдоха следует убедиться в наличии экскурсии грудной клетки; критерием эффективности ИВЛ является экскурсия грудной клетки ребенка во время вдоха. При отсутствии экскурсии грудной клетки ребенка в процессе выпол- 22 нения ИВЛ - вентиляция неэффективна и необходимо повторно выполнить пер- вый этап СЛР – обеспечение проходимости ДП!; При проведении искусственной вентиляции легких необходимо "миними- зировать" перерывы в проведении КГК (Класс IIa, LOE С); С целью предотвращения поступления воздуха в желудок целесообразно использовать прием Селлика (Класс IIA, LOEB); При выполнении приема Селлика следует избегать избыточного давления на перстневидный хрящ, чтобы не вызвать обструкции трахеи (Класс III, LOEB). Особенности ИВЛ у детей различного возраста: 1. Для проведения искусственного дыхания ребенку в возрасте до 1 года рекомен- дуется использовать методику «рот в рот», «рот в рот и нос»или «рот в нос» (Класс IIb, LOEC); 2. У детей старше 1 года рекомендуется использовать технику искусственного дыхания «рот в рот». Примечание: Для проведения ИВЛ во время базовой СЛР также используют устройство, известное под названием «Life-Key» или («Ключ жизни»). Устройство представляет собой лист полиэтилена, в центре которого находится однонаправленный плоский клапан, через который осуществляется искусственный вдох. Полиэтилен фик- сируется на лице пациента за ушные раковины. Устройство имеет четкие и простые ри- сунки, отражающие последовательность действий спасателя, что предотвращает его неправильное использование. Алгоритм проведения базовой СЛР у детей, согласно Европейским рекомендаци- ям 2010 г., представлен на рис. 11. |