СЛР у детей. Российский национальный совет по реанимации объединение детских анестезиологов и реаниматологов россии клинические рекомендации по
 Скачать 2.79 Mb.
|
|
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ СОВЕТ ПО РЕАНИМАЦИИ ОБЪЕДИНЕНИЕ ДЕТСКИХ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ РОССИИ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ Москва 2014 г 2 В.Л. АЙЗЕНБЕРГ - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской анестезиоло- гии и интенсивной терапии ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ. Ю.С. АЛЕКСАНДРОВИЧ - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой анесте- зиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский ГПМУ МЗ РФ В.Г. АМЧЕСЛАВСКИЙ - доктор медицинских наук, профессор, рук. отделения анесте- зиологии и реанимации НИИ НДХиТ Ю.В. ЖИРКОВА - профессор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ. А.Н. КУЗОВЛЕВ – заведующий лабораторией клинической патофизиологии критических состояний НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского, кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии МГМСУ, директор курсов Европейского совета по реанимации в РФ. В.В. ЛАЗАРЕВ - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детской анестезио- логии и интенсивной терапии ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ. А.У. ЛЕКМАНОВ - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения ане- стезиологии и критических состояний ФГБУ «Московский НИИ ПиДХ МЗ РФ». П.И. МИРОНОВ - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии с курсом ИПО ГБУЗ РДКБ МЗ Республики Башкортостан. В.В. МОРОЗ – член-корреспондент РАН, профессор, заслуженный деятель науки РФ, Ла- уреат Премий Правительства РФ, директор НИИ общей реаниматологии им. В.А. Негов- ского, зав. кафедрой анестезиологии-реаниматологии МГМСУ. И.Ф. ОСТРЕЙКОВ - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой анестезиоло- гии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ. К.В. ПШЕНИСНОВ - кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии- реаниматологии и неотложной педиатрии ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский ГПМУ МЗ РФ А.И. САЛТАНОВ - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения ане- стезиологии и реанимации детской онкологии ФГБУ РОНЦ РАМН. Е.А. СПИРИДОНОВА – доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии- реаниматологии МГМСУ. С.М. СТЕПАНЕНКО - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ. Л.Е. ЦЫПИН - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФДПО ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ. А.Н. ШМАКОВ - доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и ре- аниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Новосибирского ГМУ МЗ РФ. 3 Список сокращений АНД - автоматический наружный дефибриллятор ВДП – верхние дыхательные пути ВПР ЦНС – врожденный порок развития центральной нервной системы ДП – дыхательные пути КГК – компрессии грудной клетки КОС – кислотно-основное состояние ИВЛ – искусственная вентиляция легких СЛР – сердечно-легочная реанимация ТБД – трахеобронхиальное дерево ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиограмма ЭНМ – экстремально низкая масса тела 4 СОДЕРЖАНИЕ Стр. §1. Методология. Уровни доказательности. 5 §2. Основные дефиниции сердечно-легочной реанимации у детей 7 §3. Остановка кровообращения и дыхания 10 3.1. Этиология и патофизиология остановки кровообращения 10 3.2. Критерии диагностики остановки кровообращения 11 §4. Базовая сердечно-легочная реанимация 12 4.1. Восстановление кровообращения 14 4.2. Обеспечение проходимости дыхательных путей 18 4.3. Особенности обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов с подозрением на инородное тело 20 4.4. Обеспечение газообмена и оксигенации 21 §5. Расширенная сердечно-легочная реанимация 23 5.1. Поддержание проходимости дыхательных путей 23 5.2. Искусственная вентиляция легких 24 5.3. Обеспечение адекватного кровообращения при расширенной СЛР 26 5.4. Обеспечение сосудистого доступа во время сердечно-легочной реанимации 28 5.5. Лекарственные средства, используемые при расширенной сердечно-легочной реанимации 29 §6. Мониторинг эффективности проводимых реанимационных мероприятий 33 § 7. Прекращение сердечно-легочной реанимации 35 § 8. Ошибки при проведении сердечно-легочной реанимации 35 § 9. Сердечно-легочная реанимация новорожденных в родильном зале 36 § 10. Оборудование, необходимое для проведения сердечно-легочной реани- мации Список литературы 46 44 5 § 1. МЕТОДОЛОГИЯ. УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ Методы, использованные для сбора/ селекции доказательств: Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/ селекции доказательств: Доказательной базой для рекомендаций по сердечно-легочной реанимации у де- тей, являются рекомендации по сердечно-легочной реанимации Американской кардио- логической ассоциации (American Heart Association – AHA); Европейские рекоменда- ции по сердечно-легочной реанимации 2010 года; публикации базы данных PubMed и Cochrane Collaboration. Глубина поиска составляла 5 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: Консенсус экспертов; Оценка значимости в соответствии с рейтинговой системой. Для оценки уровня доказательности использовались критерии Американской кардиологической ассоциации, представленные в табл. 1. Таблица 1 Уровни доказательности Класс/ Уровень доказательности Уровень A (LOEA) Мультицентровые рандомизированные клинические исследо- вания или мета- анализы Уровень B (LOEB) Данные единичных рандомизированных или нерандомизиро- ванных исследова- ний Уровень С(LOEC) Согласительные консенсусы экспер- тов, анализы отдель- ных случаев, стан- дарты терапии Класс I Рекомендации должны быть обязательно вы- полнены Выгода >> риска 1. Рекомендации по- лезны и эффективны. 1. Рекомендации по- лезны и эффективны. 1. Рекомендации по- лезны и эффективны. Класс IIA Выгода >> риска Выполнение ре- комендаций це- лесообразно 1. Рекомендации по терапии могут быть полезны и эффектив- ны. 2. Имеются некоторые противоречия в дан- ных мультицентровых рандомизированных клинических исследо- ваний или мета- анализов. 1. Рекомендации мо- гут быть полезны и эффективны. 2. Имеются незначи- тельные противоре- чия в данных еди- ничных рандомизи- рованных или не рандомизированных исследованиях. 1. Рекомендации мо- гут быть полезны и эффективны. 2. Эффективность обоснована мнения- ми экспертов, анали- зом отдельных слу- чаев или опытом ис- пользования в стан- дартах терапии. Класс IIB Выгода ≥ риска Выполнение ре- комендаций мо- жет быть рас- смотрено 1. Эффективность и безопасность рекомен- даций не является общепризнанной. 2. Имеются значитель- ные противоречия в данных мультицентро- вых рандомизирован- 1. Эффективность и безопасность реко- мендаций не явля- ется общепризнан- ной. 2. Имеются значи- тельные противоре- чия в данных еди- ничных рандомизи- 1. Эффективность и безопасность реко- мендаций не явля- ется общепризнан- ной. 2. Эффективность обоснована мнения- ми экспертов, анали- зом отдельных слу- 6 ных клинических ис- следований или мета- анализов. рованных или нерандомизирован- ных исследований. чаев или использо- ванием в стандартах терапии. Класс III Риск ≥ выгода Рекомендации не должны быть выполнены, так как они могут быть вредны 1. Рекомендации по терапии не оказыва- ют положительного влияния и могут быть вредны. 2. Достоверность от- сутствия эффекта или наличие отрицатель- ных эффектов обосно- вано в мультицентро- вых рандомизирован- ных клинических ис- следованиях или мета- анализах 1. Рекомендации по терапии не оказы- вают положитель- ного влияния и мо- гут быть вредны. 2. Достоверность от- сутствия эффектов или наличие отрица- тельных эффектов обосновано в еди- ничных рандомизи- рованных или не рандомизированных исследованиях. 1. Рекомендации по терапии не оказы- вают положитель- ного влияния и мо- гут быть вредны. 2. Достоверность от- сутствия эффектов или наличие отрица- тельных эффектов обоснована мнения- ми экспертов, анали- зом отдельных слу- чаев или стандарта- ми терапии. Описание методов, использованных для анализа доказательств: При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, исполь- зованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательности, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на "силу" вытекающих из нее рекомендаций. На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось незави- симо, то есть, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие- либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невоз- можности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт. Таблицы доказательств: Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: Консенсус экспертов. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций: Для оценки уровня доказательности использовались критерии Американской кардиологической ассоциации (см. выше). Индикаторы надлежащей практики (Good Practice Points – GPPS) Рекомендуемая надлежащая практика базируется на клиническом опыте членов экспертной группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анали- зировались. Метод валидации рекомендаций: 1. Внешняя экспертная оценка 2. Внутренняя экспертная оценка Описание метода валидации рекомендаций: 7 Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы неза- висимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей анестезиологов-реаниматологов, пе- диатров, неонатологов и детских хирургов, в отношении доходчивости изложения ре- комендаций, как рабочего инструмента в повседневной практике. Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему ме- дицинского образования для получения комментариев с точки зрения доступности из- ложенных рекомендаций с позиций населения. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и об- суждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и, вносимые в результате этого изменения в рекомендации, регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультация и экспертная оценка: Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дис- куссии в предварительной версии на Совете ОДАР в январе 2014г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте ОДАР, для того, чтобы лица, не участвовавшие в конгрессе, имели возможность при- нять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Проект рекомендаций также был рецензирован независимыми экспертами, кото- рых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпре- тации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества, рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических оши- бок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Основные рекомендации: Класс (I-III) и уровень доказательности (LOEA, B, C) приводятся при изложении текста рекомендаций. § 2. ОСНОВНЫЕ ДЕФИНИЦИИ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ Остановка кровообращения – прекращение механической насосной активности сердца, проявляющееся отсутствием пульса на магистральных артериях в течение 10 и более секунд. Остановка дыхания (апноэ) определяется как непроизвольно возникшее прекра- щение дыхательных движений более 10 секунд. Клиническая смерть – обратимое состояние, характеризующееся остановкой кровообращения и дыхания, сопровождающееся глубоким угнетением сознания и ре- флексов. Длительность клинической смерти зависит от температуры окружающей сре- ды и составляет в среднем у взрослых 3-5минут, у детей – до 5-7 минут. Биологическая смерть (необратимая гибель человека) – необратимое прекра- щение жизнедеятельности организма, характеризующееся стойким глубоким наруше- нием (атоническая кома) сознания, отсутствием кровообращения и дыхания, наличием ранних и (или) поздних трупных изменений. Ранние признаки биологической смерти: 8 1. Стойкое отсутствие сердечной деятельности, кровообращения и дыхания в течение 30 и более минут. 2. Помутнение роговицы и зрачка, образование треугольников высыхания (пятен Лярше). 3. Появление симптома «кошачьего глаза» (при сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель). Достоверные признаки биологической смерти: 1. Снижение температуры тела (1 градус через каждый час после наступления смерти) становится достоверным через 2-4 часа и позже. 2. Трупные пятна – начинают формироваться через 2-4 часа после остановки сердца и кровообращения. 3. Трупное окоченение (посмертное сокращение скелетных мышц "сверху-вниз" – появляется через 2-4 часа после остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки. Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологическую смерть до появления достоверных признаков: 1. Отсутствие сердечной деятельности, кровообращения и дыхания в течение 30 и более минут в условиях нормальной температуры окружающей среды. 2. Двусторонний мидриаз с отсутствием фотореакции, в сочетании с помутнением роговицы и зрачка. 3. Мышечная атония и полная арефлексия (отсутствие всех рефлексов с уровня ствола и полушарий мозга). 4. Симптом "кошачьего" глаза - появляется через 10-15 минут после смерти. 5. Наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела (через 1-2 часа после смерти). Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела + 32°С) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему лекарственных средств. Электрическая активность сердца без пульса – наличие электрической актив- ности миокарда, которая может быть зарегистрирована на ЭКГ, при отсутствии клини- ческих признаков адекватной перфузии (ясного сознания, наличия спонтанного дыха- ния и пульса на магистральных артериях). После внезапной остановки дыхания в течение некоторого времени может сохра- няться кровообращение. Так, в течение 3-5 мин после последнего вдоха может сохра- няться пульс на сонной артерии. С момента остановки кровообращения человек может находиться в состоянии клинической смерти, хотя это не обязательное условие, в частности, при длительном умирании - биологическая смерть возможна уже в пределах ближайших нескольких де- сятков секунд. При быстром умирании исходно здорового организма необратимые изменения в жизненно важных органах, обусловленные недостатком кислорода и избытком угле- кислого газа, приведут к биологической смерти через 5-10 минут. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление адекватной циркуляции и вентиляции. СЛР подраз- деляют на базовую и расширенную. Базовая сердечно-легочная реанимация – комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление эффективной вентиляции и адекватной циркуляции, которые включают в себя только неинвазивную искусственную вентиляцию легких (методики «рот в рот», «рот в нос») компрессии грудной клетки (КГК). Методы базовой реанимации не требуют никакой специальной аппаратуры и медикаментов и могут быть применены в любых условиях. Используемые для поддержания проходимости 9 дыхательных путей и вентиляции способы базовой СЛР являются неинвазивными. Спасатели во время проведения базовой СЛР могут пользоваться лицевой маской для вентиляции изо рта в маску. Могут применяться различные варианты КГК, включающие стандартные КГК, перемежающуюся абдоминальную компрессию, одновременно КГК с вентиляцией или активную компрессию-декомпрессию. Хотя некоторые из этих техник, предположи- тельно, улучшают сердечную деятельность на моделях у животных и взрослых, данных подтверждающих их эффективность у детей пока недостаточно. Расширенная СЛР (проводится медицинскими работниками) – это расширение базовой реанимации применением инвазивных методик для восстановления эффектив- ного дыхания и кровообращения. Инвазивные методики обеспечения свободной проходимости дыхательных путей и ИВЛ включают эндотрахеальную интубацию или крикотиреотомию (коникотомию) и вентиляцию ручным самораздувающимся мешком (мешком Амбу) или аппаратом ИВЛ. Расширенная поддержка кровообращения предполагает внутривенное, а при не- возможности сосудистого доступа, или дополнительно к нему, возможно, внутрикост- ное, эндотрахеальное введение медикаментов, экстренное наложение сердечно- легочного шунта и открытый массаж сердца. При экстренном шунтировании кровь за- бирается через канюлю в яремной или бедренной вене, прокачивается через экстракор- поральный мембранный оксигенатор и затем возвращается через канюлю в бедренную артерию. Брадикардия с неадекватной перфузией, при которой показано проведение ба- зовой СЛР характеризуется наличием спонтанной электрической активности миокарда и пульса на магистральных артериальных сосудах с признаками нарушения тканевой перфузии. В эту группу входят дети с ЧСС меньше 60 в минуту, которые имеют нарас- тающие признаки неадекватной перфузии (угнетение сознания, спонтанного дыхания и пульса на магистральных артериях), несмотря на проводимую оксигенотерапию и вен- тиляцию (табл. 2). Таблица 2 Минимальная частота сердечных сокращений Возраст Частота сердечных сокращений Старше 5 лет 60 Младше 5 лет 80 Первый год жизни 100 Первая неделя жиз- ни 95 Восстановление спонтанного кровообращения предполагает восстановление пульса на магистральных артериальных сосудах у пациентов с остановкой дыхания, не- смотря на ее продолжительность. Наличие пульса определяется путем пальпации маги- стральных сосудов, обычно сонной артерии у старших детей и плечевой или бедренной – у младших. Восстановление спонтанного кровообращения не означает, что КГК нуж- но прекратить. Он показан, если у ребенка имеется брадикардия и недостаточная пер- фузия на фоне проводимой базовой СЛР. Восстановление спонтанного кровообращения в дальнейшем может быть класси- фицировано как прерывистое и непрерывное. Некоторые пациенты восстанавливают спонтанное кровообращение на короткое время, как правило, после болюсного введе- ния адреналина. Но при этом у них никогда не удается достичь стабильного сердечного ритма и пальпирующегося пульса, который позволил бы прекратить КГК. Восстанов- ление спонтанного кровообращения на 20 и более минут расценивается как непрерыв- ное. Однако эта продолжительность должна быть достаточной для того, чтобы доста- 10 вить пациента с места происшествия в приемный покой, в отделение реаниматологии или операционную без необходимости возобновления КГК. Если же механическая цир- куляторная поддержка требуется повторно, то это следует расценивать как новый эпи- зод остановки сердца. Восстановление спонтанной вентиляции ‒это восстановление спонтанных ды- хательных движений, обеспечивающих возможность восстановления адекватного газо- обмена. |