СЛР у детей. Российский национальный совет по реанимации объединение детских анестезиологов и реаниматологов россии клинические рекомендации по
 Скачать 2.79 Mb.
|
|
§ 5. РАСШИРЕННАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ При проведении мероприятий расширенной сердечно-легочной реанимации ис- пользуются те же принципы, что и при базовой СЛР - их соблюдение всегда обяза- тельно! Единственным отличием расширенной СЛР от базовой является возможность ис- пользования дополнительного медицинского оборудования (воздуховоды, дефибрилля- тор и др.) и других ресурсов медицинских бригад. 5.1. Поддержание проходимости дыхательных путей при расширенной СЛР А. Воздуховоды Орофарингеальный (ротоглоточный) воздуховод может быть использован у ново- рожденных или детей старшего возраста без сознания, если до этого манипуляции по обеспечению проходимости дыхательных путей (запрокидывание назад головы, выве- дение нижней челюсти) не привели к успеху. Нужно также убедиться в том, что отсут- ствует обструкция дыхательных путей инородным телом. Орофарингеальный воздуховод нельзя использовать у детей в сознании или с не- значительной степенью угнетения сознания, так как он может стимулировать срыгива- ние и рвоту. Противопоказанием для использования воздуховода является наличие кашлевого и рвотного рефлексов. 24 Б. Ларингеальная маска Все ларингеальные маски являются допустимой альтернативой обеспечения про- ходимости и протекции ВДП при СЛР. Новые LMA ProSeal, а также LMA Fastrach обеспечивают высокий дыхательный объём даже при увеличении внутригрудного дав- ления, вызванного постоянной компрессией грудной клетки при СЛР у детей. В. Интубация трахеи Интубация трахеи эндотрахеальной трубкой позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей больного, адекватную вентиляцию легких и предупредить попада- ние желудочного содержимого в ДП пациента. Показания для интубации трахеи: Угнетение дыхательного центра ЦНС (брадипноэ, диспноэ, апноэ); Функциональная или анатомическая обструкция дыхательных путей; Утрата/угнетение защитных рефлексов (кашлевой, рвотный); Дыхательная недостаточность III-IV ст. различного генеза; Необходимость в высоком пиковом давлении вдоха; Необходимость защиты дыхательных путей и контроль ИВЛ во время глубокой седации для выполнения диагностических процедур. Потенциальная угроза возникновения любого из вышеперечисленных факторов при транспортировке пациента в условиях ИВЛ лицевой маской. Г. Коникотомия При неэффективности вышеперечисленных методов для обеспечения проходимо- сти дыхательных путей, включающих в себя прием запрокидывание назад головы и вы- ведение нижней челюсти, использования ротовых и носовых воздуховодов, интубации трахеи/или невозможности ее осуществить - следует использовать коникотомию. Раз- новидностью коникотомии является коникокрикотомия, или крикотомия – рассечение по средней линии дуги перстневидного хряща. 5.2. Искусственная вентиляция легких при расширенной СЛР С целью улучшения оксигенации тканей во время расширенной сердечно- легочной реанимации используется только 100% кислород. После восстановления адекватной тканевой перфузии показан транскутанный мониторинг насыщения гемо- глобина кислородом (SatO 2 ), которое должно быть не менее 95%. При адекватной тканевой перфузии и оксигенации, содержание кислорода во вдыхаемой смеси должно быть снижено до требуемого минимума, так как гиперокси- генация, так же как и гипоксия оказывает негативное влияние на все системы органов и может приводить к их вторичному повреждению (Неговский В.А. и соавт., 1987) Техника выполнения ИВЛ с помощью маски и самораздувающегося мешка типа Амбу. ИВЛ мешком типа Амбу позволяет добиться нормальных значений О 2 и СО 2 ми- нимизировав риск респираторных повреждений. При ИВЛ мешком типа Амбу изначально следует правильно выбрать надлежаще- го размера маску и достаточного объема мешок. Маска должна полностью закрывать рот и нос ребенка не затрагивая глаз и подбородка и обеспечивать герметичность при- легания к мягким тканям лица. Минимальный объем самораздувающегося мешка для проведения ИВЛ во время СЛР составляет 450–500 мл. 25 Вне зависимости от размера мешка, необходимо ориентироваться на силу его сдавления, результатом которой будет дыхательный объем достаточный для адекватно- го "раздувания" и появления экскурсий грудной клетки. Правильно провести вентиляцию мешком типа Амбу можно используя, так назы- ваемую, технику «Е-С обхвата». Большой и указательный пальцы руки (левой у «прав- шей») принимают форму буквы «С» и используются для плотного прижатия маски к лицу. Оставшимися тремя пальцами этой же руки, принявшими форму буквы «Е», необходимо вывести нижнюю челюсть, подтягивая ее вперед-вверх к маске (рис. 12). Чтобы выполнить вентиляцию маской, используя «технику Е-С обхвата», необхо- димо: встать у изголовья ребенка; если у ребенка нет травмы головы и шеи, запрокиньте его голову назад и положите плоскую подушку или валик ниже головы ребенка или под спину. При травме головы и шеи, восстановление проходимости дыхательных путей выпол- няется в условиях иммобилизации шейного отдела позвоночника, техникой выве- дения челюсти без разгибания головы; если есть другой спасатель, ему следует иммобилизовать шею. приложите маску к лицу пациента, используя спинку носа для правильно- го положения маски; выведите нижнюю челюсть, используя III-V пальцы Вашей руки; разместите эти пальцы под углом нижней челюсти, чтобы вывести ее вперед и вверх. Эти три пальца образуют букву «Е»; выведение челюсти способствует выведению языка из задней части глот- ки, тем самым, предотвращая обструкцию глотки языком; не оказывайте давления на мягкие ткани под челюстью, так как это может сдавить дыхательные пути; поместите большой и указательный пальцы этой же руки в форме «С» над маской и надавите вниз. Сделайте плотную изоляцию между маской и лицом пациента, используя руку, держащую маску и выводящую челюсть. Если Вы один, обеспечьте Е- С обхват одной рукой и дыхание мешком другой рукой. Следите за тем, чтобы были видны движения грудной клетки. Рис. 12. Использование мешка Амбу техникой Е-С обхвата При выполнении искусственного дыхания, периодически следует производить (крайне осторожно, так как это может привести к регургитации) надавливание на эпи- гастральную область для удаления воздуха из желудка, попавшего туда во время ИВЛ. Это позволит предупредить возникновение спонтанной регургитации из-за переполне- ния желудка воздухом. 26 В случаях, если после проведения СЛР ребенок нуждается в переводе в специа- лизированный стационар, его транспортировка, в оптимальном варианте действий, должна осуществляться специализированной реанимационной бригадой и, при воз- можности, с проведением конвекционной ИВЛ в течение всего пути. При отсутствии реанимационной бригады незамедлительная транспортировка обеспечивается имею- щимся медицинским транспортом с обеспечением жизненно важных функций ребенка в течение пути следования в стационар с предварительным информированием стацио- нара о поступлении такого больного. 5.3. Обеспечение адекватного кровообращения при расширенной СЛР При проведении расширенной СЛР, также как и при базовой, используют ком- прессии грудной клетки и дефибрилляцию. Дефибрилляция – это применение контролируемого электрического разряда для восстановления нормального сердечного ритма в случае остановки кровообращения вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса. Абсолютным показанием для дефибрилляции является фибрилляция желудоч- ков или желудочковая тахикардия без пульса. Для проведения дефибрилляции могут использоваться различные типы дефи- брилляторов, независимо от фирмы производителя, но наиболее предпочтительнее приборы, оснащенные кардиоскопами. В зависимости от того, каким образом проводится дефибрилляция, различают ав- томатический и ручной режим. Кроме дефибрилляции при проведении неотложных мероприятий нередко ис- пользуют кардиоверсию, которая в отличие от дефибрилляции, может проводиться при различных нарушениях ритма сердца. Различают синхронизированную и несинхрони- зированную кардиоверсию, то есть сопряженную и несопряженную с комплексом QRS и, в частности, с зубцом R. Наиболее оптимальным вариантом кардиоверсии является синхронизированный режим, поскольку в данном случае риск развития осложнений становится минимален. Как при проведении дефибрилляции, так и при кардиоверсии всегда имеет место воздействие на сердце электрического разряда, мощность которого зависит от возраста пациента и основного заболевания (остановка сердца, фибрилляция желудочков, раз- личные нарушения сердечного ритма). Основные характеристики разряда у детей различного возраста представлены в табл. 7. Таблица 7 Основные характеристики разряда при дефибрилляции у детей Возраст Мощность 1-го разряда Мощность 2-го и последу- ющих разрядов Размер электрода, см наружный внутренний Дети до 1 года 2 Дж\кг 4 Дж\кг 4,5 2 Дети старше 1 года 4 Дж\кг 4 Дж\кг 8 4 Основные правила проведения дефибрилляции: 1. Обеспечение безопасности пациента и медицинского персонала; 2. Использование стандартного положения электродов: первый электрод устанав- ливается у правого края грудины непосредственно под ключицей, а второй с кнопкой разряда - латеральнее левого соска с центром по срединно-подмышечной линии (рис. 13); 27 3. С целью снижения импеданса (сопротивления) грудной клетки между электро- дами и поверхностью грудной клетки должен быть создан токопроводящий слой, ис- пользованием геля, марлевых салфеток, смоченных гипертоническим раствором хлори- да натрия; 4. Дефибрилляция должна проводиться с минимальной потерей времени на ее проведение, на фоне непрекращающейся СЛР (интервалы «выключенных рук» должны быть сведены практически к нулю - "изоляция" от рук проводящих СЛР только на мо- мент нанесения разряда); 5. Максимальная мощность разряда при проведении дефибрилляции у детей не должна быть более 10 Дж/кг (рекомендуемые - см. таблицу 7). Рис. 13. Схема расположения электродов при проведении дефибрилляции или кардиоверсии. В настоящее время широко используют автоматические наружные дефибриллято- ры (АНД), которыми могут пользоваться даже люди, не имеющие специального меди- цинского образования. АНД предназначен для проведения реанимации в случае вне- запной смерти. Алгоритм использования АНД. 1. Как только на место происшествия доставлен АНД: включить АНД и наложить электроды на грудную клетку пострадавшего. При наличии второго спасателя во время наложения электродов следует продолжать непре- рывные компрессии грудной клетки; далее следовать голосовым и визуальным командам АНД; убедиться, что во время анализа ритма никто не прикасается к пострадавшему – это может нарушить алгоритм анализа ритма; автоматический наружный дефибриллятор проводит автоматизированный ана- лиз ритма пострадавшего по специально разработанному компьютерному алгоритму: ФЖ и ЖТ без пульса распознаются как ритмы, требующие дефибрилляции. если дефибрилляция показана (ФЖ или ЖТ без пульса), убедиться, что никто не прикасается к пострадавшему, и нажать на кнопку (в случае автоматического режи- ма работы АНД нажимать на кнопку не нужно); после нанесения разряда продолжить СЛР в соотношении 15:2 без промедления; также следовать голосовым и визуальным командам АНД; если дефибрилляция не показана, продолжить СЛР в соотношении 15:2 без промедления, следовать голосовым и визуальным командам АНД. 28 АНД может быть использован у детей в возрасте от 1 до 8 лет, у которых отсут- ствуют признаки кровообращения. В настоящее время, количество публикаций об использовании АНД у детей меньше 1 года пока недостаточно для того, чтобы сделать однозначные выводы о воз- можности его использования в этой возрастной группе, поэтому предпочтительнее ис- пользовать ручные дефибрилляторы (Класс IIB, LOEC). При отсутствии ручных дефибрилляторов с регулятором мощности разряда мож- но использовать АНД без регулятора мощности (Класс IIB, LOEC). Необходимо подчеркнуть, что основой поддержания жизни являются искус- ственное дыхание (ИВЛ) и компрессии грудной клетки, без непрерывного проведения которых, даже наличие дефибриллятора, не обеспечивает эффективности СЛР. 5.4. Обеспечение сосудистого доступа при расширенной СЛР Лекарственные препараты при проведении СЛР могут вводиться через перифери- ческие или центральные вены, внутрикостно или эндотрахеально. Ранее использовавшаяся методика внутрисердечного введения лекарственных препаратов в настоящее время не рекомендуется! Основная причина запрета внутри- сердечной инъекции состоит в частом ранении коронарных артерий, что приводит к тампонаде перикарда и 100% смертности. Последовательное осуществление периферического и центрального сосуди- стого доступа путем катетеризации вен является приемлемым вариантом выбо- ра на этапах СЛР! Эндотрахеальный способ введения лекарств Эндотрахеальный способ введения представляет собой альтернативный путь для введения лекарственных веществ, использование которого целесообразно только при полном отсутствии возможностей обеспечения сосудистого и внутрикостного доступа. Эндотрахеально можно вводить только жирорастворимые препараты: адре- налин, атропин, лидокаин и налоксон. При эндотрахеальном пути введения препарат нужно растворить в 3-5 мл изото- нического раствора хлорида натрия (в зависимости от веса ребенка) для обеспечения должного его всасывания в трахеобронхиальном дереве. Кроме этого, следует отме- тить, что всасывание препаратов из трахеобронхиального дерева может быть непол- ным, в связи, с чем может потребоваться использовать более высокие дозы препаратов для достижения их терапевтического эффекта. Сразу после введения препарата необходимо введение в ТБД как минимум 5 мл изотонического раствора хлорида натрия с последующей ИВЛ (5 вдохов). При наличии выбора, препарат лучше всегда ввести внутривенно, чем эндо- трахеально! Внутрикостный доступ введения лекарств Внутрикостный доступ является достаточно быстрым, безопасным и эффектив- ным путем назначения лекарственных средств при проведении сердечно-легочной ре- анимации и первичной стабилизации состояния пациента (Класс I, LOE C). Внутри- костно можно вводить адреналин, аденозин, инфузионные растворы и препараты кро- ви. Начало действия препарата и его концентрация в плазме крови при внутрикостном введении соответствует сосудистому доступу. Скорость инфузии при внутрикостном доступе может достигать 24 мл/минуту при использовании иглы 20 G и более чем 50 мл/минуту при использовании иглы 13 G. 5.5. Лекарственные средства, используемые при расширенной СЛР 29 Все лекарственные средства, используемые во время СЛР, могут быть условно разделены на две группы: 1. Препараты, используемые для восстановления объема циркулирующей крови. 2. Препараты для коррекции гемодинамических нарушений. 1. Восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК) Гиповолемия у детей, которым проводится СЛР, должна быть немедленно устра- нена. Дети с большим дефицитом ОЦК нуждаются в инфузии сбалансированных изо- тонических кристаллоидов в стартовой дозе 20 мл/кг. Растворы глюкозы и любые другие гипоосмолярные растворы не применяются при проведении реанимационных мероприятий, кроме случаев с подтвержденной гипогликемией! 2. Коррекция гемодинамических нарушений Основные препараты, используемые для коррекции гемодинамических наруше- ний во время расширенной СЛР, представлены в табл. 8. Таблица 8 Лекарственные средства, используемые во время расширенной СЛР Препарат Доза Примечание Адреналин Внутривенно, внутрикостно: 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг 1:10000) Эндотрахеально: 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг 1:1000)* Максимальная доза: Внутривенно, внутрикостно: 1мг Эндотрахеально: 2,5 мг* Можно повторять каждые 3-5 ми- нут. NB!: Несовместим в одном шприце с щелочными раствора- ми (раствор натрия гидрокарбо- ната), так как щелочи инакти- вируют адреналин! Атропин (рекомендован при гемодинамически значимых бради- кардиях) При асистолии НЕ применяется! Внутривенно, внутрикостно: 0,02 мг/кг Эндотрахеально: 0,04-0,06 мг/кг* При необходимости препарат может быть введен повторно. Максимальная доза: 0,5 мг 1. Максимальный эффект развива- ется через 2-4 минуты после внут- ривенного введения препарата. 2. Более высокие дозы можно ис- пользовать при отравлении фос- форорганическими соединениями. Аденозин Первая доза: 0,1 мг/кг (максимум 6 мг) Вторая доза: 0,2 мг/кг (макси- мум 12мг) 1. Мониторинг ЭКГ 2. Быстрое внутривенное или внутрикостное введение («толч- ком»). 3. Оптимальный вариант введения – в магистральный венозный со- суд, как можно ближе к сердцу. 4. После введения препарата кате- тер необходимо промыть 0,9% раствором хлорида натрия. 5. Время действия аденозина со- ставляет 15 с 6. Период полувыведения - 10 сек Амиодарон Стартовая доза: 5 мг/кг, внут- ривенно, внутрикостно. При необходимости можно по- вторить дважды до 15 мг/кг. 1. Мониторинг ЭКГ и А/Д 2. В случае остановки сердца пре- парат вводится внутривенно, бо- люсно. 30 Максимальная разовая доза 300 мг 3. При наличии любого ритма, обеспечивающего минимальную перфузию, показано внутривенное капельное введение в течение 20- 60 минут после консультации кар- диолога 4. Необходимо соблюдать осто- рожность при одновременном назначении с любыми другими препаратами, увеличивающими интервал Q-T (например, прокаи- намид). 5. Введение амиодарона может сопровождаться развитием арте- риальной гипотензии! 6. Инфузия препарата должна быть прекращена, если отмечается увеличение интервала Q-T более чем на 50% от исходных показате- лей или имеет место АВ-блокада. Сбалансированные изотонические кристаллоиды Внутривенно, внутрикостно: 20 мг/кг Медленное введение! Глюкоза Внутривенно, внутрикостно: 0,5-1 г/кг Новорожденные: 5-10 мл/кг Младенцы и дети: 2-4 мл/кг Подростки: 1-2 мл/кг Вводится только при наличии подтвержденной гипогликемии! Лидокаин Внутривенно, болюсно: 1мг/кг Внутривенно, микроструйно: 20- 50 мкг/кг/мин Обладает меньшей эффективно- стью по сравнению с амиодаро- ном. Сульфат магния Внутривенно, внутрикостно: 25- 50 мг/кг при мерцании желудоч- ков в течение 20 и более минут. Максимальная доза: 2 г Применяется для лечения уста- новленной гипомагниемии или фибрилляции желудочков (поли- морфная желудочковая тахикар- дия с длинным QT интервалом). NB!: При быстром внутривенном введении может привести к разви- тию артериальной гипотонии. Налоксон Менее 5 лет или менее 20 кг: 0,1 мг/кг, внутривенно, внутрикост- но, эндотрахеально*. Более 5 лет или более 20 кг: 2,0 мг, внутривенно, внутрикостно, эндотрахеально*. Для профилактики угнетения ды- хания при использовании опиои- дов необходимо использовать меньшие дозы. Прокаинамид Внутривенно, внутрикостно: 15мг/кг 1. Мониторинг ЭКГ и А/Д 2. Вводить очень медленно (в те- чение 30-60 минут) 3. Необходимо соблюдать осто- рожность при одновременном назначении с любыми другими 31 препаратами, увеличивающими интервал Q-T. * - вводить в разведенном виде в 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия с последу- ющим проведением ИВЛ (не менее 5 вдохов). Рутинное введение препаратов кальция при проведении СЛР в настоящее время не рекомендуется. Назначение кальция во время СЛР может быть показано только при установленной гипокальциемии, при отравлении блокаторами кальциевых ка- налов, гипермагниемии или гиперкалиемии (Класс III, LOEB). При необходимости назначения препаратов кальция во время СЛР можно исполь- зовать как кальция хлорид, так и кальция глюконат. В настоящее время установлено, что печеночная недостаточность не влияет на терапевтическую эффективность глюко- ната кальция, поэтому у данной категории пациентов его тоже можно использовать. Однако, у детей в критическом состоянии предпочтение следует отдавать хлориду кальция, так он приводит к большему увеличению концентрации ионизированного кальция по сравнению с глюконатом кальция. При отсутствии доступа к магистрально- му венозному сосуду препаратом выбора является кальция глюконат, поскольку он имеет меньшую осмолярность по сравнению с кальция хлоридом и не вызывает повре- ждения сосудистой стенки (табл. 9). Таблица 9 Характеристика осмолярности препаратов кальция Препарат Осмолярность, мосм/л Кальция хлорид 3000 Кальция глюконат 400 Назначение препаратов магния при проведении сердечно-легочной реанимации показано только при наличии гипомагниемии или желудочковой тахикардии по типу «torsades de pointes» (полиморфная желудочковая тахикардия с увеличенным интерва- лом Q-T). Следует подчеркнуть, что в настоящее время отсутствуют данные, позволя- ющие рекомендовать или запретить рутинное назначение растворов магния сульфата при проведении СЛР. Рутинное введение растворов натрия гидрокарбоната при проведении СЛР также не рекомендуется (Класс III, LOE B). Бикарбонат натрия может использовать- ся только при остановке кровообращения, развившейся на фоне отравления некоторы- ми лекарственными препаратами или гиперкалиемии. Кроме этого, следует помнить, что избыточное введение раствора натрия гидрокарбоната может привести к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево и ухудшению оксигенации тканей, а также вызвать серьезные нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипокальциемия, гипернатриемия, гиперосмолярность). Таким образом, единственным препаратом, назначение которого всегда по- казано при проведении сердечно-легочной реанимации, является Адреналин! Алгоритмы проведения расширенной СЛР у детей представлены на рис. 14, 15 и 16. 32 Рис. 14. Алгоритм расширенной сердечно-легочной реанимации у детей |