Лор. Российский университет дружбы народов медицинский институт

• Название: Российский университет дружбы народов медицинский институт
• Дата: 26.05.2019
• Размер: 23.07 Kb.
• Имя файла: Лор.odt
• Тип: Документы; #78870

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра оториноларингологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения, пахидермия гортани.

Выполнил:

Студент IV курса группы МЛ-405

Кайпбергенова Гоззал

Заведующий Кафедрой:
Попадюк В. И.

Проверила:
Ассистент кафедры Екевова С. Р. _____________________

Москва 2019

1. 
   Жалобы
   
   Пациент жалуется на “чирей” в области наружного носа и боли в его проекции. Боли резкие, доставляющие значительное беспокойство, несмотря на среднюю интенсивность. Так же беспокоит повышение температуры до 37.8 0С, головная боль, сухость во рту, общая слабость.
   
   
   
2. 
   Анамнез заболевания
   
   Заболевание началось 12 апреля, когда больной впервые обнаружил у себя появление в области крыла носа слева небольшой красноватой, болезненной припухлости на фоне субъективного здоровья. На следующий день в центре появилось образование беловатого цвета в виде просяного зернышка. Кожа приобрела синюшно - красный цвет. Болезненность усилилась. В этот же день обратился за медицинской помощью в городскую студенческую поликлинику, где ему было назначено лечение ихтиоловой мазью. На следующий день состояние больного не улучшилось, присоединился отек кончика носа и его инфильтрация, больной был направлен по экстренным показаниям для стационарного лечения в оториноларингологическое отделение.
   
   
   
3. 
   Объективное исследование
   

Общий осмотр

Общее состояние: Средней тяжести
Сознание: Ясное
Положение: Активное
Рост: 167 см
Вес: 81 кг
ИМТ: 29
ОТ: 88 см
Температура тела: 37,8° С.
Кожа и видимые слизистые: обычной окраски и влажности, высыпания нет.
Лимфатическая система: периферические лимфоузлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, паховые) не увеличены, безболезненны, не связаны между собой и с окружающими тканями. Отеки, пастозность – нет.
Мышечная система: развита умеренно, симметрично. Тонус мышц сохранен. Болезненности при пальпации нет. Функции мышц не нарушены, параличей, парезов нет.
Костная система: Болей, деформаций нет.
Суставы: Симметричны, не деформированы, безболезненны. Движения в полном объеме.
Неврологический статус: Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Дыхательная система

Осмотр: Дыхание через нос – свободное. Форма грудной клетки – правильная. В дыхании участвует равномерно.

Пальпация: безболезненно. Симметричное голосовое дрожание. Эластичность не снижена. Грудная клетка обычной резистентности.

Перкуссия: Сравнительная перкуссия грудной клетки: выявляется ясный легочный перкуторный звук над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: Границы легких в норме.
Аускультация: дыхание в легких – жесткое, диффузно снижено проведение, ослаблено справа в нижних отделах. Хрипы – нет. Крепитация – нет. Шум трения плевры – нет. ЧДД – 17.

Сердечно-сосудистая система

АД 130/80 мм. рт. Ст, пульс напряженный. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца в норме, шумы не прослушиваются.

Желудочно-кишечный трак

Осмотр живота: Живот не увеличен , симметричный, участвует в акте дыхания. Подкожные вены не визуализируются. Признаков асцита нет. шрамов нет .

Стул: регулярный, оформленный, обычной окраски, без примесей.

Печень и селезенка

Размеры печени и селезенки не увеличены.

Мочеполовая система

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Эндокринная система

Щитовидная железа мягкая, безболезненная, визуально не определяется.

Нервно-психическая сфера и органы чувств

Речь понимает, адекватно отвечает на вопросы, ориентирован в себе, пространстве и во времени. Отмечается парестезия нижних конечностей по типу носков, параличи отсутствуют. Больной контактен, поведение адекватное. Зрение нормальное. Слух, обоняние, вкус не нарушены.
Осмотр ЛОР органов

1. 
   Нос и околоносовые пазухи
   
   Осмотр: левое крыло носа отечно, имеется возвышение багрово - красного цвета, конусообразное, около 1,0 см в диаметре, резко болезненное при пальпации, наблюдается симптом флюктуации. Отек и инфильтрация распространяются на весь кончик носа.
   Пальпация: передней стенки лобных и верхнечелюстных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна.
   Передняя Риноскопия: вход в нос свободный, носовая перегородка искривлена влево. Слизистая не гиперемирована, без отеков. Носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание свободное, обоняние не нарушено.
   
2. 
   Мезофарингоскопия
   
   Осмотр полости рта: Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.
   
   Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.
   
   Осмотр ротоглотки: Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая, отмечается инъекция вен. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранён.
   
   Задняя риноскопия: Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.
   
3. 
   Гортаноглотка и гортань
   
   Осмотр: Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы,
   
   пассивно подвижна.
   
   Гипофарингоскопия: Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофирована. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.
   
   Слизистая оболочка надгортанника розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета. В просвете гортани не имеется патологическое отделяемое. Голосовые складки симметрично подвижны, не полностью смыкаются. Дыхание не нарушено. Голос нормально.
   
4. 
   Правое ухо
   
   Осмотр: Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены.
   Пальпация: ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка
   
   безболезненна.
   Отоскопия: Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
   
5. 
   Левое ухо
   
   Осмотр: Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены.
   Пальпация: ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка
   
   безболезненна.
   Отоскопия: Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.
   
6. 
   Слуховой паспорт
   

AD	Тесты	AS
-	СШ	-
6 м	ШР (N 6 м)	6 м
> 6 м	РР (N > 6 м)	> 6 м
120 с	С 128 (N 120 c)	120 с
40 с	С 2048 (N 40 c)	40 с
50 с	C к (N 50 c)	50 с
	W
+	R	+

Вывод: Звуковосприятие и звукопроведение не нарушено.

7. 
   Вестибулярный паспорт
   

   Правая сторона	Тесты	Левая сторона
   0	Субъективные ощущения	0
   0	Спонтанный нистагм	0
   +	Калорический нистагм	+
   50 с	Поствращательный нистагм	50 с
   0	Прессорный нистагм	0

   
   Вывод: вестибулярные функции не нарушены.
   

4) Лабораторные методы исследования

- Общий анализ крови ( лейкоциты, СОЭ, палочкоядерные нейтрофилы)

- Общий анализ мочи (глюкоза)

- Биохимический анализ крови (глюкоза в сыворотке крови)

• 
  Общий анализ крови
  
  - Лейкоциты 15 10^9/л ( N 5- 9,8 10^9/л)
  
  - СОЭ 24мм/час ( N 2-15 мм/час )
  
  - Палочкоядерные нейтрофилы 15% ( N 0-6 % )
  
  
  
• 
  Общий анализ мочи
  
  - Глюкоза Отрицательно ( N отрицательно)
  
  
  
• 
  Биохимический анализ крови
  
  - Глюкоза в сыворотке крови 4.4ммоль/л ( N 3,5-6,0 ммоль/л )
  

Диагноз

Фурункулез крылья носа слева стадия абсцедирования
Обоснования диагноза

- Жалоб ( на “чирей” в области наружного носа и боли в его проекции, повышение температуры до 37.8 С, головная боль, сухость во рту, общая слабость.)

- Анамнеза ( в области крыла носа слева небольшой красноватой, болезненной припухлости на фоне субъективного здоровья, беловатого цвета в виде просяного зернышка в центре, кожа приобретала синюшно - красный цвет)

- Осмотр ( левое крыло носа отечно, гиперемировано, конусообразное, около 1,0 см в диаметре, резко болезненное при пальпации, наблюдается симптом флюктуации, отек и инфильтрация распространяются на весь кончик носа)

- Данных лабораторных исследований ( лейкоцитоз, увеличено СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево)
Лечение

1) Хирургическое лечение

Ход операции:

- Инфильтрационный анестезией 1% лидокаином или 2% дикаином

- Вскрытия фурункула

- Абсцесс дренируется резиновой полоской

- Накладываем повязку с гипертоническим р/р 10% хлорида натрия, которую нужно периодическая увлажнение

2) Консервативное лечение

Общий:

- Антибиотики широкого спектра действия ( Амоксиклав 1гр 2 раза в день, Цедекс 400мг 1 раз в день, Цефтиаксон 1-2 гр 2 раза в день ) курс 5-7 дней

- Антигистаминное терапия ( Цетеиризин 1 таб 1 раз вдень) крс 5-7 дней

- Анальгетики

- Витаминотерапия

- Жаропонижающие ( Парацетамол 500мг 4 раза в день) курс 5-7 дней

- Антикоагулянты ( Аспирин ¼ часть таблетки 1 раз в день)

- Дезинтоксикационной терапия ( Активированный угол 1 таблетка на 10 кг веса )

Местный:

- повязка с мазью Вишневского

- спиртовые компрессы