Навыки. Рост. Рост беременной необходимо точно измерить. При низком росте
 Скачать 0.79 Mb.
|
|
генитального герпеса; · неправильные положения и предлежания плода; · предлежание пуповины; · все противопоказания для вагинальных родов. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ- Во время беременности необходимое условие для произведения амниотомии — наличие зрелой шейки матки. Во время родов амниотомию производят при отсутствии противопоказаний. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ- За 30 мин до амниотомии целесообразно введение спазмолитических препаратов. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ - Во время влагалищного исследования по пальцам исследующей руки проводят браншу пулевых щипцов и острым концом инструмента производят прокол плодных оболочек. В место прокола вводят пальцы и расширяют отверстие в плодных оболочках. Прокол производят вне схватки при минимальном напряжении плодного пузыря, эксцентрично, что обеспечивает удобство выполнения и безопасность. При многоводии ОВ выпускают медленно под контролем пальцев для предупреждения выпадения мелких частей плода и пуповины. ОСЛОЖНЕНИЯ - Выпадение мелких частей плода и пуповины, ранение сосудов пуповины при её оболочечном прикреплении. Вопросы 13,14 преиндукция и индукция родов 1. Преиндукция родов (подготовка шейки матки к родам) — комплекс мероприятий, направленных на «созревание» шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам и способствующих развитию самостоятельной родовой деятельности. 2. Индукция родов (родовозбуждение) — мероприятия по искусственному инициированию родовой деятельности с помощью медикаментозных методов, приводящих к развитию координированных сокращений матки (схваток). Основополагающие принципы преиндукции и индукции родов: 1. Наличие стратегии проведения преиндукции и индукции родов. 2. Оценка степени зрелости шейки матки. 3. Соблюдение этапности подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения. 4. Методологический подход. 5. Лечебное учреждение, уровень стационара — стационар второго уровня и выше (высококвалифицированные врачебные кадры, наличие оборудования для динамического контроля функциональных показателей женщины и плода). 6. Наличие информированного согласия женщины на преиндукцию и индукцию родов. 7. Четкое следование прописанных методик и алгоритмов по преиндукции и индукции родов в сроке доношенной беременности. Цель преиндукции и индукции родов: профилактика неблагоприятных материнских исходов и перинатальных потерь, когда пролонгирование беременности и ожидание спонтанных родов представляет более высокий риск как для матери, так и для плода. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕИНДУКЦИИ И ИНДУКЦИИ РОДОВ: y отсутствие противопоказаний к самопроизвольным родам; y преэклампсия, резистентная к терапии; y гестационная и хроническая артериальная гипертензия; y иммунный конфликт по резус- и АВО-факторам; y перенашивание беременности; y эндокринная патология (сахарный диабет и др.); y заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой системы, почек, не поддающиеся терапии; y холестатический гепатоз; y гипотрофия плода; y плацентарная недостаточность; y маловодие; y доношенная беременность (40-41 недели) при отсутствии готовности родовых путей к родам; y антенатальная гибель плода. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕИНДУКЦИИ И ИНДУКЦИИ РОДОВ: y неправильное положение плода; y анатомически узкий таз; y разгибательные предлежания головки при ПРПО; y тазовое предлежание; 15 y аномалии плацентации; y многоплодная беременность; y крупный плод (масса плода 4500 г и более); y два рубца на матке и более; y соматические заболевания матери в стадии декомпенсации; y преэклампсия тяжелой степени, эклампсия; y хорионамнионит; y декомпенсированная и субкомпенсированная плацентарная недостаточность; y отягощенный перинатальный анамнез; y кровотечение. Многолетнее изучение и анализ эффективности методов преиндукции и индукции родов позволили сформулировать алгоритм ведения беременных в отделении дородовой госпитализации Классификация методов преиндукции и индукции родов 1. Медикаментозные методы (окситоцин, простагландины, мифепристон). 2. Механические методы (отслойка нижнего полюса плодного пузыря, амниотомия, катетер Фолея, ламинарии). 3. Комбинированные методы (родовозбуждение с аминиотомией + в/в капельно, утеротонические препараты). Выбор метода индукции родов зависит от: y срока беременности; y зрелости шейки матки; y вида предлежания плода; y акушерского анамнеза; y течения беременности; y целостности плодного пузыря. Вопрос 15. Оказать пособие по Цовьянову I в родах при тазовом предлежании. После прорезывания ягодиц их захватывают руками таким образом, что большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук – вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере продвижения туловища руки продвигают по направлению к половой щели, продолжая прижимать ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем отклоняют вверх (кпереди), после чего рождается задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище также направляют вверх. Если рождение головки задерживается, ее освобождают приемом Морисо-Левре- Лашапель. ВОПРОС 16: Окажите пособие по Цовьянову II. Применяют для предупреждения запрокидывания ручек, разгибания головки, ущемления головки в шейке матки. Основан на удержании ножек во влагалище до полного раскрытия зева. Наружные половые органы покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Т.о., плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут, как при ягодичном предлежании. Вопрос 17. Осмотреть шейку матки после родов. Вопрос 18. Оценка кровопотери в родах. • При расчете объема кровопотери следует полностью ориентироваться на процент от массы тела конкретной женщины. • - менее 0,5% от массы тела – физиологическая кровопотеря (для женщины с массой тела 70 кг – это менее 350 мл); • - 0,5% от массы тела – максимально допустимая физиологическая кровопотеря (350 мл); • - 0,6-1,0% - патологическая пограничная кровопотеря (≈ 400-700 мл); • - 1,1-1,5% - патологическая кровопотеря (≈ 800-1000 мл); • - более 1,5% - массивная кровопотеря (более 1000 мл). • При кровопотере, превышающей 1,5% от массы тела, всегда развивается геморрагический шок. Вопрос 19. Проведение ручного отделения плаценты и выделения последа. Показаниями к операции являются: 1) кровотечения в III периоде родов, обусловленные аномалиями отделения плаценты; 2) отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода; 3) задержка в матке доли плаценты. Операция производится в малой операционной после соответствующей для влагалищной операции подготовки. Применение общего (внутривенного или ингаляционного) наркоза обязательно. Техника операции. Левой рукой широко разводятся половые губы, после чего во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть правой руки. Левая рука перемещается на дно матки. Внутренняя рука проникает в полость матки и, следуя вдоль пуповины, доходит до места ее прикрепления к плаценте, а затем к краю плаценты. После этого внутренняя рука пилообразными движениями отслаивает плаценту от ее площадки, пока она не будет полностью отделена. Эту манипуляцию производят вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, а тыльные — к плацентарной площадке. Действия внутренней руки контролируются наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где произ- водится отслойка плаценты. Кроме того, наружной рукой акушер массирует матку для того, чтобы она сократилась. После отделения плаценты потягиванием за пуповину выделяется послед. Внутренняя рука остается в полости матки и способствует выделению последа, она удаляется из матки лишь после того, как проверена целостность извлеченного последа. Повторное введение руки в матку крайне нежелательно, так как повышает угрозу инфицирования. При выполнении операции может выясниться, что ручное отделение плаценты невозможно вследствие глубокого врастания ворсин в миометрий. В этом случае следует немедленно прекратить начатую операцию и перейти к чревосечению и удалению матки. Способы выделения отделившегося последа • Способ Абуладзе После опорожнения мочевого пузыря производят массаж матки с целью её сокращения. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться. • Способ Гентера Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Кулаками обоих рук надавливают на дно матки. Роженица не должна тужится. • Способ Креде- Лазаревича Опорожняют мочевой пузырь, приводят дно матки в срединное положение, лёгким массажем вызвать сокращение матки, производят выжимание последа. Вопрос 20. Произведите ручное обследование полости матки. Показаниями к операции являются сомнения в целости родившейся плаценты; сомнения в целости стенок матки; гипотоническое кровотечение. Левой рукой раздвигают половые губы, кисть правой руки, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки. Наружная рука фиксирует стенки матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит стенки матки на всем их протяжении. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляются рукой. При выявлении разрыва матки немедленно приступают к чревосечению для зашивания разрыва или удаления матки. Если при ручном обследовании полости матки не обнаружено остатков плацентарной ткани и целость матки не вызывает сомнений, а кровотечение продолжается, то выполняется наружновнутренний массаж матки. Для этого внутреннюю руку сжимают в кулак и с помощью наружной руки производят массаж матки на кулаке. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается. Ведение родильниц после ручного вхождения в полость матки предусматривает проведение комплексной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде, которая включает назначение антибиотиков, нитрофуранов, утеротонических средств, а также препаратов, повышающих неспецифическую реактивность организма к инфекции (витамины С, В12, иммунокорректоры и т. п.). Вопрос 21. Зашить разрыв влагалища. Вопрос 22. Зашить разрывы шейки матки. Вопрос 23. Ушейте разрыв промежности I степени. Разрыв промежности I степени включает повреждение задней стенки влагалища, задней спайки, кожи промежности; мышцы промежности при этом остаются неповрежденными. Осушив марлевым тупфером рану, производят ее осмотр с целью оценки топографии разрыва. Размозженные участки краев раны иссекают. Зашивание начинается с восстановления стенки влагалища отдельными кетгутовыми швами. Первый шов накладывается на верхний угол раны, каждый последующий шов — отступая на 1 см от предыдущего. Вкол и выкол иглой производится на 0,5—1 см от края раны. До ушивания стенки влагалища рана имеет форму ромба, после ее восстановления разрыв представляется в виде двух линейных ран, переходящих одна в другую: одна из них идет вдоль влагалища, другая — от задней спайки по направлению к анальному отверстию. Отдельными кетгутовыми швами сближают края слизистой оболочки задней стенки влагалища. После этого приступают к ушиванию кожи промежности. Края кожной раны соединяют отдельными шелковыми швами или металлическими скобками. Линия швов обрабатывается йодом или йодонатом. Вопрос 24. Оказать помощь при маточном кровотечении в последовом периоде. Вопрос 25. Оказать помощь при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде. Чаше всего кровотечения в раннем послеродовом периоде являются продолжением осложнений родов. Основные причины - гипотоническое состояние матки, родовая травма, патология свертывающей системы крови. Группу риска по кровотечениям в раннем послеродовом периоде составляют женщины со слабостью родовой деятельности, крупным плодом, многоводием, многоплодием, заболеваниями крови. Основная операция, которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде - ручное обследование полости матки. Задачи операции ручного обследования полости матки 1. Обнаружение в полости матки задержавшихся частей последа с целью их удаления. 2. Оценка сократительной способности матки. 3. Определение целости стенок матки. 4. Установление порока развития или опухоли матки (миома). Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки 1. Определение объема кровопотери и оценка общего состояния женщины. 2. Дезинфекция рук врача и наружных половых органов родильницы. 3. Введение препаратов для внутривенного наркоза и введение утеротоников. 4. Введение руки акушера во влагалище и далее в полость матки. 5. Опорожнение полости матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа, 6. Определение тонуса матки и целости стенок матки. 7. Осмотр мягких родовых путей и восстановление повреждений, если таковые есть. 8. Повторная оценка состояния женщины, объёма кровопотери. При наличии показаний - возмещение кровопотери. Последовательность действий при гипотоническом кровотечении 1. Оценить общее состояние родильницы и объем кровопотери. 2. Ввести препараты для внутривенного наркоза, начать (продолжить) введение утеротоников. 3. Приступить к операции ручного обследования полости матки. 4. Удалить сгустки крови и задержавшиеся части плаценты. 5. Определить целость матки и ее тонус. 6. Осмотреть мягкие родовые пути и восстановить их целостность при наличии повреждений. 7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно I мл метилэргометрина и. при необходимости, ввести 1 мл окситоцина в шейку матки. 8. Ввести тампон с эфиром в задний свод влагалища. 9. Оценить повторно общее состояние родильницы и объем кровопотери. 10. По показаниям, провести возмещение кровопотери. Атонические кровотечения Атонические кровотечения возникают при полном отсутствии сократительной способности матки. Они отличаются от гипотонических кровотечений тем, что тонус матки полностью отсутствует и миометрий не реагирует на введение утеротоников. Если гипотоническое кровотечение не останавливается при ручном обследовании полости матки, то дальнейшая тактика такова: 1. Наложение швов по Лосицкой толстой кетгутовой лигатурой на заднюю губу шейки матки. Гемостаз обеспечивается рефлекторным сокращением матки в связи с тем, что в задней губе шейки матки находится огромное количество интерорецепторов. 2. Гемостаз может быть достигнут введением тампона с эфиром в задний свод влагапища. 3. При отсутствии эффекта - наложение зажимов на шейку матки: два окончатых зажима вводятся во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагапища. Маточная артерия отходит от подвздошной артерии в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию. Перечисленные методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции, так как уменьшают объем кровопотери. Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200-1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки. Приступая к операции удаления матки, можно попробовать еше один рефлекторный метод остановки кровотечения: 1. Перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды, проходящие в круглых связках матки, собственной связке яичника, в маточном отделе трубы. и маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если кровотечение продолжается, то эти зажимы на сосудах будут подготовительными при удалении матки. 2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладывают электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд. 3. Иглорефлексотерапия. Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери. Вопрос 26. Снять швы на промежности после родов. Вопрос 27. Снять швы на передней брюшной стенки после операции кесарево сечение. Вопрос 28. Оценка новорожденного по шкале Апгар и Сильвермана. Для объективной характеристики состояния новорожденного пользуются шкалой Апгар. В течение первой минуты после рождения определяют 5 важнейших клинических признаков: частоту и ритм сердцебиения, характер дыхания и мышечного тонуса, состояние рефлексов и окраску кожных покровов. В зависимости от выраженности этих признаков ставят оценку в баллах по каждому из них: Сердцебиение: - 0 баллов – отсутствует; - 1 балл – частота менее 100/мин; - 2 балла – частота более 100/мин. Дыхание: - 0 баллов – отсутствует; - 1 балл – слабый крик (гиповентиляция); - 2 балла – громкий крик. Мышечный тонус: - 0 баллов – вялый; - 1 балл – некоторая степень сгибания; - 2 балла – активные движения. Рефлекторная возбудимость (оценивается по реакции на носовой катетер или силе рефлекса на раздражение подошв): - 0 баллов – отсутствует; - 1 балл – слабо выражена (гримаса); - 2 балла – хорошо выражена (крик). Окраска кожи: - 0 баллов – синюшная или бледная; - 1 балл – розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей; - 2 балла – розовая. Полученные баллы суммируют и оценивают следующим образом: - 10 - 8 баллов – удовлетворительное состояние ребенка; - 7 - 6 баллов – легкая степень асфиксии; - 5 - 4 баллов – асфиксия средней тяжести; - 3 - 1 балла – тяжелая асфиксия; - 0 баллов – клиническая смерть. Для определения прогноза повторно оценивают состояние ребенка по шкале Апгар через 5 мин после рождения. Если оценка возросла (при первичной сниженной), то прогноз более благоприятный. С целью ранней диагностики дыхательных расстройств у недоношенных детей производят оценку по шкале Сильвермана (при рождении через 2, 6, 12 и 24 часа жизни); при этом в баллах оценивают следующие признаки: Движения грудной клетки: |