Навыки. Рост. Рост беременной необходимо точно измерить. При низком росте
 Скачать 0.79 Mb.
|
|
- 2 балла – парадоксальное дыхание. Втяжение межреберий: - 0 баллов – отсутствует; - 1 балл – нерезко выражено; - 2 балла – резко выражено. Втяжение грудины: - 0 баллов – отсутствует; - 1 балл – нерезко выражено; +- 2 балла – резко выражено, держится постоянно. Положение нижней челюсти: - 0 баллов - рот закрыт, нижняя челюсть не западает; - 1 балл – рот закрыт, нижняя челюсть западает; - 2 балла – рот открыт, нижняя челюсть западает. Дыхание: - 0 баллов – спокойное, ровное; - 1 балл – при аускулътации слышен затрудненный вдох; - 2 балла – стонущее дыхание, слышное на расстоянии. Вопрос 29. . Провести первый туалет новорожденного. Первичный туалет новорожденного При первичном туалете новорожденного очень важно соблюдать мероприятия по профилактике внутриутробных инфекций в акушерских стационарах. Перед обработкой новорожденного акушерка моет и обрабатывает руки, надевает стерильные маску и перчатки. Для первичной обработки новорож- денного применяют стерильный индивидуальный комплект, в который входит стерильный индивидуальный набор для обработки пуповины со скобками Роговина. Родившегося ребенка помещают на обеззараженный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток, который кладут между согнутыми и разведенными ногами матери на одном с ней уровне. Ребенка обтирают стерильными салфетками. Здоровый доношенный ребенок сразу после родов дышит и громко кричит. После рождения приступают к обработке глаз ребенка и профилак- тике гонобленнореи. Последняя проводится как во время первичного туа- лета новорожденного, так и повторно, через 2 ч. Для этих целей рекомендуется либо 1 % раствор нитрата серебра, либо 30 % раствор сульфацила натрия (альбуцид). Вначале протирают веки от наружного угла к внутреннему сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и нижнее веко, слегка оттягивая верхнее кверху, а нижнее — книзу, капают на слизистую оболочку нижней переходной складки одну каплю раствора. Растворы для обработки глаз меняют ежедневно. На пуповину, предварительно обработав ее дезинфицирующим раствором (0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте), 232 после прекращения пульсации, отступя 10 см от пупочного кольца, накладывают зажим. Второй зажим накладывают, отступя 2 см от первого. Участок между зажимами обрабатывают повторно, после чего пуповину пересекают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на пеленальный столик, подогреваемый сверху специальной лампой, после чего его осматривает неонатолог. Перед обработкой пуповины новорожденного акушерка повторно тщательно обрабатывает, моет, протирает спиртом руки, надевает стерильные перчатки и стерильную маску. Остаток пуповины со стороны ребенка протирают стерильным тампоном, смоченным в 0,5 % растворе хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте, затем пуповину отжимают между боль- шим и указательным пальцами. В специальные стерильные щипцы вклады- вают стерильную металлическую скобку Роговина и накладывают ее на пуповину, отступя 0,5 см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скобкой смыкают до их защемления. Остаток пуповины отрезают на 0,5— 0,7 см выше края скобки. Пупочную рану обрабатывают раствором 5 % калия перманганата или 0,5 % раствором хлоргексидина глюконата в 70 % этиловом спирте. После наложения скобки на пуповину можно использо- вать пленкообразующие препараты. Если ребенок родился при наличии Rh-сенсибилизации у матери, то на w^omw^ сразч| тосле, рождато\я нътаадыъаю'Т зажим, а затем — шелковую лигатуру, отступя 2—2,5 см от кожного края пупочного кольца. Пуповину отсекают стерильными ножницами на 2—2,5 см от лигатуры. Культю пупо- вины завязывают стерильной марлевой салфеткой. Пуповину в данных си- туациях оставляют для того, чтобы можно было произвести заменное переливание крови через сосуды пуповины. Обработку кожных покровов новорожденного проводят стерильным ватным тампоном или одноразовой бумажной салфеткой, смоченной стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования. Удаляют сыровидную смазку, остатки крови. После выполнения первичной обработки измеряют рост ребенка, размеры головки и плечиков, массу тела, на ручки надевают браслеты, на которых написаны имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, дата рождения. Затем ребенка завертывают в стерильные пеленки и одеяло. В родильном зале в течение первого получаса после рождения в отсут- ствие противопоказаний, связанных с осложнениями родов (асфиксия, крупный плод и т.д.), целесообразно прикладывать новорожденного к груди' матери. Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению неспецифической защиты организма новорожденного, становлению лактации и сокращению матки у матери. После прикладывания ребенка к груди его передают под наблюдение неонатолога. Вопрос 30. Определить доношенность новорожденного. ДОНОШЕННЫМсчитается ребенок, прошедший полный цикл внутриутробного развития. Его гестационный возрастполных 37 -42 недели; Масса телаболее 2500 грамм ( 2501),длина телаболее 45 см ( 46) - голова относительно большая ¼ от длины тела; - лицо круглое, лицевая часть черепа относительно мала; - открыт только большой родничок ( в 15% случаев открыт и малый); - ушные раковины сформированы ( хрящи хорошо развиты); - хрящи носа хорошо развиты; - кожа розовая, чистая , бархатистая ( иногда имеется сыровидная смазка); - подкожно – жировой слой развит хорошо, выражен равномерно; - лануго ( нежный пушковый волос) расположено только на головке, на плечиках и между лопатками; - пропорции тела соразмерны; - ногти сформированы, доходят до кончиков пальцев; - живот относительно выступающий; - пупочное кольцо расположено посередине живота; - половая щель у девочек и клитор не виден, т. к. большие половые губы прикрывают малые; - оба яичка у мальчиков опущены в мошонку. Вопрос 31.. Определить недоношенность новорожденного. Недоношенные дети – это дети, родившиеся ранее срока родов, функционально незрелые, с массой ниже 2500 г и длиной тела менее 45 см. Внешние признаки недоношенного ребенка. Низкие тургор тканей и эластичность кожи; Кожа покрыта обильно зародышевыми волосками (lanugo); Выражена эритема; Ушные раковины очень мягкие, легко мнутся, плотно прилегают к черепу; Ногти слабо развиты, не доходят до конца пальцев; Малый родничок не закрыт, большой по размерам велик, кости черепа мягкие, черепные швы приоткрыты; У мальчиков яички часто не опущены в мошонку, у девочек большие половые губы не «прикрывают» малые; Не бывает «полового криза», плохо развиты молочные железы. Общая вялость, снижение мышечного тонуса, слабый писк. Большой живот с расхождением прямых мышц. Характерны различные грыжи, дисплазии. Функциональные особенности Несовершенство терморегуляции; Незрелость дыхательной системы; Незрелость пищеварительной системы; Слабая функция почек, лябильность водно-солевого обмена; Имунно-биологическая незрелость (транзиторный иммунодефицит); Низкая реактивность. Вопрос 32. Определить переношенность новорожденного. К признакам переношенности ребенка относят: темно- зеленую окраску кожи, плодных оболочек, пуповины, мацерацию кожи (у живого ребенка), особенно на руках и стопках (банные стопы и ладони); уменьшение сыровидной смазки, уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи (старческий вид ребенка); крупные размеры ребенка (реже гипотрофия), длинные ногти пальцев рук, плохо выраженную конфигурацию головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички. Плод можно считать переношенным (перезрелым), если имеется сочетание хотя бы 2-3 указанных признаков.Оценка перезрелости плода по Clifford (1965.) I степень. Новорожденный сухой, но нормального цвета кожа. Сыровидная смазка выражена плохо. Околоплодные воды светлые, но количество их уменьшено. Общее состояние новорожденного удовлетворительное. II степень. Сухость кожных покровов выражена сильнее, имеются явления гипотрофии плода. Околоплодные воды, а также пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет. Перинатальная смертность детей при II степени перезрелости высокая. III степень. Околоплодные воды желтого цвета. Кожа и ногти новорожденного имеют желтую окраску. Эти признаки более глубокой гипоксии, но смертность среди этих детей меньше. Вопрос 33. Диагностирование гемолитической болезни у плода. Вопрос 34. Определить степень тяжести преэклампсии. Вопрос 35. Неотложная помощь при эклампсии. Вопрос 36. Тесты функциональной диагностики в гинекологии. Метод цервикальной слизи и симптом зрачка. Слизистые выделения шейки матки качественно и количественно изменяются. Ритм изменений соответствует менструальному циклу. При 28дневном цикле в первые 8 дней слизи в канале шейки матки нет. Слизь начинает выделяться к 8-9 дню, её количество увеличивается к 9-14 дню цикла под действием эстрогенов, диаметр наружного зева шейки матки расширяется до 1/4-1/3 см, округляется, становится чёрным, блестящим и при освещении обнажённой шейки матки с помощью влагалищных зеркал напоминает зрачок («положительный симптом зрачка»). В последующие дни цикла количество слизи в канале шейки матки снова уменьшается, а с 18-19 дня слизь исчезает, шейка становится сухой («отрицательный симптом зрачка»). При персистенции фолликула (однофазный ановуляторный цикл) симптом зрачка ярко выражен в течение всего цикла, вплоть до менструации, что указывает на постоянное выделение эстрогенов и отсутствие фазы жёлтого тела. При аменорее симптом зрачка слабо выражен или отсутствует в зависимости от степени гипофункции яичников. Симптом зрачка оценивают следующим образом: отрицательный (-), слабоположительный (+), положительный (++), резко положительный (+++). Отсутствие симптома зрачка свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, а длительно резко выраженный симптом - о гиперэстрогении. Базальная температура. Тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегулирующий центр гипоталамуса. Нормальная ректальная температура имеет две хорошо различимые фазы: фазу относительной гипотермии (36,3-36,8°) после мен- струации и фазу относительной гипертермии (37-37,4°) во II половине менструального цикла, что соответствует функции желтого тела. Разница между гипотермической и гипертермической температурами в норме 0,4-0,6°. Резкое снижение температуры к концу I фазы соответствует самому высокому уровню выделения эстрогенов в организме женщины, и считают, что это связано с процессом овуляции. За 1-2 дня до наступления менструации базальная температура обычно падает. Различают 5 типов кривых базальной температуры: Первый тип температурной кривой — с хорошо выраженным повышением температуры во II половине цикла, во многих случаях с заметным "овуляторным" падением температуры и снижением ее перед менструацией. Такая кривая характерна для нормального двухфазного цикла. Второй тип — со слабо выраженным повышением температуры (до 0,3°) во II половине цикла. Такая кривая также встречается чаще при двухфазном цикле. Иногда она может указывать на недостаточность функции желтого тела. Третий тип — с повышением температуры незадолго до начала менструации и без снижения ее перед менструацией. Такая кривая характерна для двухфазного цикла с укорочением и недостаточностью лютеиновой фазы. Четвертый тип — "монотонная гипотермическая" температурная кривая, характерная для ановуляторного цикла. Иногда может наблюдаться и при других нарушениях менструального цикла. Пятый тип — атипичная температурная кривая, с большими размахами температуры, без заметного подъема во II фазу цикла. Растяжения шеечной слизи Также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. С помощью пинцета берут слизь из цервикального канала, разводят бранши и измеряют длину слизистой нити. Максимальное растяжение слизистой нити приходится на момент овуляции, когда концентрация эстрогенов в крови максимальная и достигает 10-12см. Этот симптом также оценивается в крестах (от 1 до 3). Вопрос 37. Кольпоскопия. Место проведения: смотровой кабинет или кабинет патологии шейки матки женской консультации. Инструменты и оборудование: перчатки, влагалищные зеркала, ватные шарики, корнцанг или пинцет, кольпоскоп, 3-5% раствор уксусной кислоты, 3% раствор Люголя. Кольпоскопия – метод осмотра с помощью оптического прибора кольпоскопа влагалищной части шейки матки, влагалища и наружных половых органов при увеличении в 10-40 раз. Кольпоскоп – это закрепленная на штативе оптическая система (бинокулярная лупа) с источником света и возможностью оптического увеличения изображения. Современная модель кольпоскопа. Кольпоскопию проводят до бимануального осмотра и других манипуляций, после удаления слизи и отделяемого с поверхности шейки матки. Кольпоскопия является более эффективной диагностической процедурой, чем визуальный осмотр шейки матки. При кольпоскопии необходимо оценить: цвет эпителия; состояние сосудистого рисунка; структуру эпителия; локализацию и характер стыка эпителиев (цилиндрического и многослойного плоского неороговевающего) – так называемая зона трансформации; наличие и размер желез; реакцию на обработку растворами уксусной кислоты и Люголя. Различают простую (обзорную) и расширенную кольпоскопию. Простая кольпоскопия – осмотр шейки матки после удаления отделяемого с ее поверхности, при этом определяют форму, величину шейки матки и наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка. Цилиндрический эпителий (ЦЭ) имеет сосочковое строение, ярко- красного цвета, секретирует слизь и локализуется в цервикальном канале. У женщин до 30 лет это выглядит типично, после 30 лет ЦЭ несколько сглаживается и сосочковая структура не такая выраженная. Это связано с гормональными влияниями на эпителий. Многослойный плоский (иногда называют сквамозный) эпителий (МПЭ) имеет ровную розовую поверхность, и сосудистый рисунок на нем не выражен. Он покрывает влагалищную часть шейки матки, влагалища и вульвы. В результате различных влияний на МПЭ могут появляться различные варианты сосудистого рисунка: варикозные, полиморфные сосуды, пунктация и мозаика. Кольпоскопия с применением цветных фильтров (чаще используют зеленый фильтр) используется для более детального изучения сосудистого рисунка. Расширенная кольпоскопия позволяет предположить наличие доброкачественных, предраковых заболеваний и рака шейки матки; дает возможность произвести биопсию прицельно из наиболее “подозрительного” участка. При этой методике влагалищную часть шейки матки обрабатывают специальными медикаментозными растворами (так называемые эпителиальные тесты). Ход исследования: кольпоскопию производят в незатемненной комнате. Исследуемую женщину укладывают в гинекологическое кресло. Шейку матки обнажают зеркалами и протирают тампоном. Кольпоскоп устанавливают на расстоянии 25 см от поверхности влагалищной части шейки матки, пучок света направляют на шейку и, передвигая головку кольпоскопа, стремятся получить четкое изображение Изучая отдельные участки влагалищной части шейки матки, следует пользоваться микровинтом. Осмотр шейки можно проводить по часовой стрелке, либо осмотреть вначале переднюю, а затем заднюю губу. Необходимо обращать внимание на размеры шейки, ее поверхность, наличие разрывов, на особенности наружного зева и стыка плоскоклеточного и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой, особенности сосудистого рисунка. Затем приступают к расширенной кольпоскопии. На влагалищную часть шейки матки наносят 3% раствор уксусной кислоты, которая приводит к кратковременному отеку эпителия, набуханию клеток шиповидного слоя, сокращению подэпительных сосудов, уменьшению кровоснабжения тканей, благодаря чему более четко выявляются патологические изменения на поверхности шейки, чаще всего в зоне трансформации. Проба с уксусной кислотой дает возможность выявить атипические участки (побеление эпителия) и сосудистые изменения. Действие раствора проявляется через 30- 60 секунд и продолжается 3-4 минуты. Нормальные сосуды сужаются и временно исчезают из поля зрения, ненормальные (вновь образованные, атипичные) не способны сокращаться и не реагируют на уксусную кислоту. Появление белой реакции эпителия в ответ на обработку уксусной кислотой принято называть «ацетобелым эпителием» (АБЭ). Затем тампоном осушают шейку и смазывают ее 3% раствором Люголя (проба Шиллера). Под воздействием раствором Люголя зрелый нормальный плоский эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-коричневый цвет. При предраковых и раковых заболеваниях, лейкоплакиях, папилломах эпителиальные клетки бедны гликогеном и не окрашиваются Люголем (йод- негативны). Кроме того, не окрашиваются участки истонченного плоского эпителия вследствие уменьшения толщины промежуточного, богатого гликогеном слоя, воспаленная слизистая оболочка, рубцовая ткань, ЦЭ. Проба Шиллера позволяет точно определить локализацию и площадь измененного эпителия, но не дифференцировать характер поражения. Вопрос 38. Гистероскопия. Гистероскопия - осмотр полости матки c помощью сверхтонкого оптического инструмента — гистероскопа, который вводят через влагалище, шейку матки. В настоящее время не вызывает сомнений, что данный метод наиболее информативный инструментальный метод диагностики состояний эндометрия и полости матки, и признана «золотым стандартом» в данной области. В отличие от выскабливания полости матки, гистероскопия позволяет гинекологу визуально исследовать матку и обнаружить причину заболевания. Виды гистероскопии матки Существуют два вида осмотра: диагностическая гистероскопия, которая помогает врачу поставить диагноз; хирургическая гистероскопия (гистерорезектоскопия) то есть - лечебная (прицельная биопсия эндометрия; - удаление полипов; |