Головная боль. Руководство для врачей рврач. Серия Нозологии. Учредитель зао Информационноиздательское агентство Ремедиум

• Название: Руководство для врачей рврач. Серия Нозологии. Учредитель зао Информационноиздательское агентство Ремедиум
• Анкор: Головная боль.doc
• Дата: 16.04.2018
• Размер: 1.11 Mb.
• Имя файла: Головная боль.doc
• Тип: Руководство; #18105
• Категория: Медицина
• страница: 5 из 17

ГЛАВА 4. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ

4.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Головная боль напряжения (ГБН) - наиболее распространенный тип головной боли. Популяционное исследование в Финляндии выявило ГБН почти у каждого третьего жителя страны, при этом у 5-10% населения ГБН возникала не менее одного раза в неделю (OiesenJ. etal., 1990). Другое иссле­дование, охватившее 13 340 человек, показало, что эпизодическая ГБН на­блюдаются у 42% женщин и у 36% мужчин; ее максимальная распростра­ненность приходится на возраст 30-39 лет как у женщин, так и у мужчин и соответственно составляет 47,1% и 42,5% (UptonR.B. etal.,1997).

ГБН встречается чаще мигрени. Однако, поскольку интенсивность ГБН не столь значительна, многие люди, страдающие ГБН, не обращаются за медицинской помощью. По данным Н. Gobel и М. Petersen-Braun (1994), 64% больных с ГБН никогда не консультировались у врача, из них 58% не счи­тали ГБН существенной проблемой, 32% лечились самостоятельно, 13% считали, что врач не сможет облегчить их страдание. Как и при мигрени, среди пациентов с ГБН преобладают женщины (почти 75% всех случаев), что в определенной степени обусловлено тем, что женщины чаще обраща­ются за медицинской помощью.

4.2. ПАТОГЕНЕЗ

Механизм ГБН не совсем ясен, однако известны факторы, способствующие ее развитию: тревога, депрессия, истерия, стрессовые и конфликтные ситуации в семье и на работе (монотонный труд или перегрузки на работе, либо в учебе, недостаток отдыха, расстройство сна, сексуальные проблемы), нарушение реф­ракции, оромандибулярная дисфункция, сколиоз позвоночника, травма голо­вы, врожденная предрасположенность к мышечному напряжению. Ведущее зна­чение придается эмоциональным нарушениям - повышенной тревожности и депрессии. Однако не совсем ясно, как эти факторы влияют на ГБН.

Повышение тонуса перикраниальных мышц, которое у некоторых боль­ных регистрируется при электромиографическом исследовании, послужило основой для дискуссий об участии мышечной системы в развитии ГБН. Первоначально предполагалось, что повышение тонуса перикраниальных мышц вызывает боль, а их расслабление ее снимает. Однако дальнейшие исследования не подтвердили предположение о повышенном тонусе мышц головы и шеи как первопричине всех ГБН (GranellaF. etal, 1997),

D. Simons (1998) в обзоре привел данные исследования, в котором изу­чались пять мышечных групп с целью определения специфичности какой-либо из них для ГБН, и были получены отрицательные результаты. Однако существует точка зрения о ведущем значении трапециевидной мышцы и задней группы шейных мышц в развитии ГБН, в связи с наличием в них триггерных точек. Показано, что воздействие на триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной, верхней порции трапециевидной и подзатылочной мышц формирует отраженную боль, соответствующую ГБН. В других иссле­дованиях также отмечена важная роль триггерных точек перикраниальных мышц в формировании ГБН. Интенсивность боли, вызываемой с триггерной точки, зависит от напряжения мышцы, и если оно значительно, то развивается постоянная боль. У большинства пациентов с ГБН выявляется легкая болезненность при пальпации перикраниальных мышц: жевательных - в 92%, грудино-ключично-сосцевидной - в 92%, височной - в 76%, боко­вой крыловидной - в 70% случаев. Эмоциональное напряжение может спо­собствовать повышению тонуса перикраниальных мышц и повышенной чув­ствительности их триггерных точек (SimonsD. G. etal, 1998).

В патогенезе ГБН обсуждается роль ишемии, возникающей из-за сдавли­вания сосудов спазмированной мышцей, что приводит к венозному застою, накоплению в мышце продуктов метаболизма, ее отеку и болезненности (Боконжин Р., 1984). Однако ишемическая гипотеза вызывает сомнение, поскольку у большинства пациентов не определяется значительного тонического на­пряжения мышц (по данным электромиографии), которое могло бы вызвать ишемию. Кроме того, не отмечается корреляции между кровотоком в мыш­цах и порогом возникновения прессорной боли (Landemark М. etaL, 1990).

Возможно влияние дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на развитие ГБН. При ней боль может распространяться на височную, около­ушную, затылочную, а иногда в шейно-плечевую область. Она усиливается при движениях нижней челюсти и (или) сжимании зубов. Характерны огра­ничение объема движений челюсти, звуковой феномен при движении в суставе, повышенная чувствительность суставной капсулы при пальпации. Причиной ГБН может быть нарушение смыкания зубов верхней и нижней челюсти, вследствие подтачивания или неудачного протезирования зубов, при этом формируются триггерные точки в латеральной и медиальной кры­ловидных мышцах на заинтересованной стороне, а в жевательной и височ­ной мышцах на противоположной стороне.

По-видимому, в ряде случаев ГБН имеется врожденная предрасполо­женность к мышечным тоническим реакциям, и с детства у больных отме­чается напряжение не только мышц головы, но и других отделов тела. Это часто сочетается с конституционально повышенной тревожностью.

Хотя при ГБН не отмечается учащение болей в шейном и поясничном отделах позвоночника, замечено, что больные существенно ограничивают дневную активность, ссылаясь на боли в спине и шее (DaugardD. etaL, 1994). Если в одних случае ГБН удается выявить изменения (напряжение перик­раниальных мышц, триггерные точки в мышцах, височно-нижнечелюстная дисфункция), позволяющие объяснить причину боли, то в других они не обнаруживаются. При этом ГБН расценивается как психогенная и обсужда­ется роль изменения состояния ноцицептивных систем мозга в ее генезе. Имеются данные об уменьшении концентрации бета-эндорфина в цереб­роспинальной жидкости больных ГБН, что указывает на снижение активности антиноцицептивных систем.

4.3. КЛИНИКА И ДИАГНОЗ

Для ГБН характерна двусторонняя локализация боли, умеренная интен­сивность, не меняющаяся при выполнении физической работы. Боль обыч­но носит тупой, непульсирующий характер; часты жалобы не столько на боль, сколько на ощущение сдавливания, стягивания или сжимания голо­вы в виде шлема или каски. ГБН обычно не сопровождается тошнотой или рвотой, иногда отмечаются легкая фоно- или фотофобия, уменьшение ап­петита. Иногда боль носит пульсирующий характер. В некоторых случаях боль односторонняя или даже ограниченно локальная (в области лба, виска, те­мени или затылка).

Часто при ГБН отмечается легкая пальпаторная болезненность перикраниальных мышц. Однако локализация боли не всегда совпадает с мес­том болезненности мышц. При ГБН часто отмечается повышенное на­пряжение трапециевидных мышц и мышц задней шейной группы, в ряде случаев выявляется дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. По­мимо легкой пальпаторной болезненности перикраниальных мышц, вы­является повышенная чувствительность к пальпации мышц грудной и поясничной областей, паравертебральных мышц и других мышечных групп. В зависимости от наличия болезненности при пальпации перикраниаль­ных мышц и изменения биоэлектрической активности мышц в состоя­нии покоя (при электромиографическом исследовании), выделяют ГБН с вовлечением перикраниальных мышц и ГБН без вовлечения перикрани­альных мышц. В последней группе пациентов ГБН рассматривается как психогенная.

В одних случаях ГБН возникает сравнительно редко, например, при стрессовой ситуаций или напряженной умственной работе, продолжа­ется несколько часов и проходит самостоятельно, или после приема анальгетиков; в других - возникает более часто, ее длительность варьи­руется от нескольких часов до нескольких дней, но отмечаются дли­тельные периоды, когда боль отсутствует. Наконец, ГБН может беспо­коить почти ежедневно на протяжении многих лет. В зависимости от дли­тельности и периодичности выделяют эпизодическую ГБН с длительно­стью болевых ощущение от получаса до нескольких дней, но не более 15 дней в месяц, и хроническую ГБН, когда боль беспокоит 15 и более дней в месяц.

ГБН может возникать в любом возрасте, течение заболевания индивиду­ально. При неврологическом обследовании нарушений обычно не выявля­ется, за исключением напряжения и болезненности перикраниальных мышц. Их появление указывает на наличие сопутствующего неврологического за­болевания. При психологическом обследовании часто выявляется депрессия или повышенная тревожность.

Особенности различных типов ГБН

1. Эпизодические головные боли напряжения

1. 
   Эпизодические головные боли напряжения с вовлечением перикраниальных мышц.
   
2. 
   Эпизодические головные боли напряжения без вовлечения перикраниальных мышц.
   

2. Хронические головные боли напряжения

1. 
   Хронические головные боли напряжения с вовлечением перикраниальых мышц.
   
2. 
   Хронические головные боли напряжения без вовлечения перикраниальных мышц.
   

3.Другие формы головной боли напряжения - атипичные формы.

Диагноз эпизодической ГБН основывается на критериях, представлен­ных ниже.

A. Не менее 10 эпизодов головной боли, отвечающей критериям Б-Г, указанным ниже. Количество дней с такой головной болью меньше 180 за год и меньше 15 за месяц.

Б. Головная боль продолжительностью от 30 мин до 7 дней.

B. Соответствие не менее чем двум из следующих характеристик боли:

1. 
   сжимающая или сдавливающая (непульсирующая);
   
2. 
   легкая или умеренная интенсивность (боль может снижать эффективность труда, но не ограничивает деятельность);
   
3. 
   двусторонняя локализация;
   
4. 
   боль не усиливается при хождении по лестнице или при другой деятельности.
   

Г. Соответствие двум нижеследующим характеристикам:

1. 
   отсутствие тошноты или рвоты (может наблюдаться анорексия);
   
2. 
   отсутствие сочетания фото- и фонофобии (может наблюдаться только фотофобия или фонофобия).
   

Д. Боль с вовлечением перикраниальных мыши. Характеризуется болезненностью перикраниальных мышц при пальпации (или алголметрии) и (или) повышением фоновой активности мышц, регистрируемой при электромиографическом исследовании.

Без вовлечения перикраниальных мыши. Характеризуется отсутствием болезненности перикраниальных мышц при пальпации (или алголметрии) и нормальной фоновой активностью мышц, регистрируемой при электромиографическом исследовании. Е. Допускается наличие одного из вариантов:

1. 
   по данным анамнеза, соматического и неврологического обследования исключается другое заболевание, иной тип первичной головной боли, связь головной боли с приемом лекарств и краниальной невралгией;
   
2. 
   данные анамнеза, соматического или неврологического обследования позволяют предположить другое заболевание, но оно исключается соответствующим обследованием;
   
3. 
   у больного имеется иное заболевание, но приступы головной боли напряжения с ним не связаны.
   

Диагностические критерии хронической ГБН совпадают с критериями эпи­зодической ГБН, за исключением того, что ее продолжительность - 15 дней и более в месяц в течение как минимум полугода и более. Иногда эпизодичес­кие ГБН нарастают по длительности и превращаются в хронические.

К атипичной форме ГБН относятся случаи, когда в анамнезе отмечается менее 10 эпизодов головной боли или отсутствие одного из критериев, не­обходимых для постановки диагноза эпизодической, либо хронической ГБН, при этом головная боль не соответствует диагностическим критериям миг­рени без ауры. В эту группу включают и случаи с длительностью эпизодов ГБН более 7 дней, или общей продолжительностью 15 дней и более в ме­сяц, но на протяжении менее полугода.

В большинстве случаев диагноз ГБН устанавливают на основании дан­ных анамнеза, соматического и неврологического обследования. Если го­ловные боли возникли недавно и постепенно нарастают, следует помнить о возможности опухоли головного мозга. При остром развитии интенсивной головной боли, напоминающей ГБН, необходимо исключить субарахноидальное кровоизлияние. У лиц пожилого и старческого возраста ГБН может быть проявление дебюта деменции. Вследствие интеллектуальных расстройств, больной сложнее справляется с обычными обязанностями, возникают внут­рисемейные проблемы, предрасполагающие к развитию ГБН. Для исключе­ния органических заболеваний головного мозга при ГБН используют мето­ды нейровизуализации (рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонан­сную томографию головы). Задача состоит не только в постановке диагноза ГБН, но и в выявлении ее причины. В этом аспекте важно выяснить историю жизни больного, про­вести психологическое обследование. Если ГБН появляется преимущественно во время работы или учебы, вероятна роль именно вышеназванных факто­ров в развитии болезни. Если же ГБН возникает или усиливается в выход­ные, можно предположить внутрисемейные проблемы.

4.4. ЛЕЧЕНИЕ

Многие больные, страдающие ГБН и обращающиеся за консультацией к врачу, подозревают у себя серьезное и опасное для жизни заболевание. Поэтому внимательная беседа, тщательный осмотр и последующее разъяс­нение врачом сути болезни позволяют развеять страхи обратившегося за помощью, улучшить его состояние.

При ГБН рекомендованы лекарственные средства, физиотерапия и ауто­генная тренировка, психотерапия. При редких эпизодических ГБН следует устранить факторы, провоцирующие боли, а если боль не проходит, - при­нять простые анальгетики. При частых эпизодических или хронических ГБН целесообразно комплексное лечение; при этом во всех случаях лучше ис­пользовать нелекарственные методы терапии, уменьшить прием анальгети­ков, доза которых у некоторых пациентов достигает уровня токсической, что может быть самостоятельной причиной боли.

Лекарственная терапия

Редкие эпизодические ГБН хорошо снимаются при периодическом при­еме ненаркотических анальгетиков - ацетилсалициловой кислоты и параце­тамола. Пациенты с частыми эпизодическими или хроническими ГБН ис­пытывают значительное улучшение от немедикаментозного лечения, по­этому не нуждаются в постоянном приеме лекарств. Однако многим боль­ным показано регулярное лекарственное лечение, которое в целом умень­шает общее количество принимаемых анальгетиков. В настоящее время до­казана эффективность антидепрессантов и транквилизаторов (бензодиазепинов). При выборе лечения важно выяснить, что преобладает у больного - тревожность или депрессия. Во всех случаях могут быть эффективны анти­депрессанты, однако назначение транквилизаторов показано только при повышенной тревожности, а при депрессии они иногда ухудшают состоя­ние больного.

Амитриптилин - препарат выбора. Его принимают, начиная с дозы 12,5-25 мг на ночь, и постепенно повышают дозу до 50-100 мг/сут. Если сомнолентные эффекты нежелательны, можно назначить имипрамин.

Имипрамин назначают в суточной дозе 75-100 мг с постепенным повы­шением каждый день или через день на 25 мг, доводя до 200-250 мг/сут, если это необходимо. Побочные эффекты связаны с холино- и альфа-адреноблокирующим действием.

Кломипрамин (анафранил) - трициклический антидепрессант со сбалан­сированными адреноблокирующими, холиноблокирующими и антигистаминовыми свойствами. Начальная доза - 25 мг с постепенным ее повыше­нием до 150 мг/сут.

Доксепин (синекван) - антидепрессант трициклической структуры с анксиолитическим и седативным действием. Дозирование индивидуаль­ное, средняя терапевтическая доза 75 мг/сут, дозу можно повышать до 150 мг/сут. Побочные эффекты и противопоказания сходны с амитриптилином.

Флуоксетин (прозах) - представитель группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Его применяют при плохой переносимости трициклических антидепрессантов. Препарат оказывает достаточный тера­певтический эффект в дозе 25 мг/сут. Побочные эффекты флюоксетина: тре­мор, возбуждение, гипоманиакальное состояние.

Тианептин (коаксил) в дозе 12,5 мг 2-3 раза/сут перед едой практически лишен побочных эффектов. Противопоказано принимать одновременно с ингибиторами МАО.

Тразодон - антидепрессант с анксиолитическим и транквилизирующим действием, основанным на селективном ингибировании нейронального зах­вата серотонина с альфа-адреноблокирующим эффектом. При использова­нии в дозе 150-200 мг/сут в 3 приема возможно побочное действие в виде чувства усталости и сонливости, не требующее отмены препарата. Противо­показаний к приему препарата нет.

Алпразолам (кассадан, ксанакс) - производное бензодиазепина, облада­ет анксиолитическим, миорелаксирующим и умеренным антидепрессивным действием. Наиболее эффективен при комбинированных головных болях (мигрени и ГБН). Терапевтически значима доза 0,75-1,5 мг/сут на 3-4 при­ема, причем дозу препарата необходимо постепенно снижать. Оптималь­ным считается снижение не более чем на 0,5 мг каждые 2-3 недели.

Клоразепат дикалия (транксен) - производное бензодиазепина длитель­ного действия. Рекомендовано применять, если в клинической картине пре­обладает тревожное состояние. Начальная доза 15 мг может быть постепенно увеличена до 100 мг/сут. Побочным действием препарата является сонливость, которая не всегда требует отмены препарата. Противопоказания: ды­хательная недостаточность и одновременный прием ингибиторов МАО.

В случаях, плохо поддающихся лечению, к антидепрессантам добавляют бета-адреноблокаторы и нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, кетопрофен, напроксен). В комплексную терапию включают также миорелаксанты.

Тизанидин (сирдалуд) - миорелаксант, выгодно отличающийся от своих предшественников сопутствующим антиноцицептивным действием. Его спо­собность снижать мышечный тонус, сопровождаемая повышением силы мышечного сокращения при произвольных движениях, обусловлена отсут­ствием влияния на нервно-мышечную передачу. В дозе 4-6 мг/сут с возмож­ным постепенным повышением до 12 мг/сут эффект проявляется на первой неделе лечения, особенно в случаях ГБН с явным вовлечением перикрани-альных мышц. Можно использовать тизанидин в комплексной терапии. При нарушении функции почек и печени назначать его нужно осторожно.

Немедикаментозные методы терапии

Физические упражнения уменьшают эмоциональный стресс и напряже­ние перикраниальных мышц. Вначале их выполняют под наблюдением вра­ча, а в дальнейшем - самостоятельно. Массаж, тепловые процедуры, элект­ролечение, фонофорез и другие физиотерапевтические процедуры также могут способствовать расслаблению мышц и оказывать положительное пси­хотерапевтическое воздействие на больного. Эффективна аутогенная трени­ровка, включающая упражнения на расслабление мышц. Применение при упражнениях на расслабление метода биологической обратной связи, ори­ентированной на мышечный тонус или кожную температуру, также дает хорошие результаты.

Часто используют и психотерапевтические методы. Многие пациенты, разделяющие мнение врача о роли эмоционального напряжения или конф­ликтных ситуаций в развитии ГБН, обычно не возражают против психоте­рапевтического лечения. Однако некоторые с обидой воспринимают мне­ние врача о психогенном происхождении заболевания, даже при всей его очевидности. В этой группе целесообразно любое лечение, включая психо­логическое, интерпретировать с позиции воздействия на головную боль, а не на эмоциональное состояние пациента.

Психотерапию проводит психотерапевт или медицинский психолог. Зна­чительную психологическую помощь может оказать врач общей практики (участковый или семейный) или невролог. При первой беседе с врачом многие пациенты не склонны рассказывать о семейных или производственных конфликтах, психологических проблемах. Поэтому обсуждение этой темы лучше отложить, а вначале назначить физиотерапию и (или) лекарства. Так­тичное обращение врача помогает пациенту при повторных консультациях быть более откровенным; Свободное обсуждение с врачом психологических проблем позволяет больному, с одной стороны, более глубоко их осмыс­лить, а с другой - самостоятельно устранить многие из них.

ГЛАВА 5. ПУЧКОВАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ГЕМИКРАНИЯ

5.1. ПУЧКОВАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

5.1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Пучковая головная боль (кластерная головная боль, мигренозная неврал­гия Харриса, гистаминовая мигрень Хортона) - относительно редкая фор­ма головной боли, встречающаяся у 0,1-0,4% населения, преимущественно у мужчин (в 5-6 раз чаще, чем у женщин). Боль во время приступа интен­сивна, большинство больных прибегают к медицинской помощи, поэтому в неврологических клиниках они составляют 8-10% от общего числа обра­щающихся с головной болью (ManzoniG.C. etai, 1993).

Патогенез заболевания неясен. Предполагалось, что он связан с расши­рением глазничной артерии, однако установлено, что вазодилатация воз­никает на фоне боли, а это свидетельствует о ее вторичном характере. При пучковой головной боли в наружной яремной вене отмечается повышение содержания болевых нейропептидов (кальцитонин ген-связанного пептида и интестинального полипептида), что указывает на возможность ее нейрогенного происхождения с активацией чувствительных волокон тройнично­го нерва. В патогенезе заболевания также обсуждается дефектность хеморецепторов каротидных телец на стороне боли (KudrowL., etai, 1993). При обострении заболевания приступ боли может быть спровоцирован алкого­лем, нитроглицерином, гистамином, а также гипоксемией во время сон­ных апноэ. Роль периодически возникающих нарушений гуморальных фак­торов (изменение суточной секреции мелатонина, кортизола, тестостеро­на, бета-эндорфина, бета-липопротеина и пролактина) указывает на заин­тересованность гипоталамуса и, в определенной степени, объясняет цикли­ческое течение заболевания (Ekbom К., 1970).

5.1.2. КЛИНИКА И ДИАГНОЗ

Обычно заболевание возникает в возрасте 20-40 лет. Название головной боли (пучковая, или кластерная) отражает патогномоничную особенность ее течения - наличие серий приступов боли (пучка, или кластера) в огра­ниченный период времени с последующей длительной ремиссией.

Для пучковой головной боли характерно быстрое начало с достижением максимальной интенсивности уже через несколько минут (обычно 10 мин) и относительно короткая (чаще 20-40 мин) продолжительность. Боль носит сверлящий или жгущий характер, она преимущественно односторонняя, чаще в области глаза или за глазом, но может локализоваться периорбитально или в височной области, распространяться на щеку, мягкое небо, нижнюю челюсть, ухо или шею. В период приступа больной не может ле­жать, он обычно ходит или сидит, часто надавливает рукой на глаз или прислоняется головой к стене. Из-за сильной боли поведение может быть необычным: больной стонет, плачет, кричит, бегает на месте, угрожает самоубийством. На болевой стороне часто отмечаются вегетативные прояв­ления: слезотечение, покраснение глаза, заложенность носа, ринорея, птоз, сужение зрачка, потливость лба или лица, отек век. Боль настолько мучи­тельная, что после приступа человек остается в изможденном состоянии еще 30-60 мин.

Частота приступов в период обострения (пучка) колеблется от одного в два дня до восьми в день. В начале обострения приступы обычно более редкие и менее интенсивные, в дальнейшем они нарастают по частоте, тяжести и длительности. На пике обострения возникает несколько присту­пов в день продолжительностью до 1-3 часов, а затем они постепенно ос­лабевают. Более половины приступов возникает ночью или утром, в одно и то же время, поэтому иногда пучковую головную боль называют «будильниковой» головной болью. В большинстве случаев приступы возника­ют в течение 2-8 недель, а затем следует ремиссия в течение нескольких недель, месяцев и даже лет. Наиболее часто наблюдается одно-два обо­стрения за весь год.

По течению выделяют эпизодические (90% случаев) и хронические (10% случаев) пучковые головные боли. При эпизодических болях обострение не превышает одного года (чаще несколько недель), а затем следует ремиссия продолжительностью не менее 14 дней. При хронических болях длительность обострения может достигать года и более, при этом ремиссии отсутствуют, или их длительность менее 14 дней. Хроническое течение болезни возникает изначально, или как трансформация эпизодической пучковой головной боли.

При обследовании больных с пучковой головной болью не выявляются неврологические нарушения, за исключением синдрома Горнера в период обострения. Если неврологические нарушения имеются, то они вызваны другим заболеванием. При атипичной форме заболевания показаны рентге­новская компьютерная томография, или магнитно-резонансная томогра­фия головы.

Диагноз пучковой головной боли основывается на определенных крите­риях.

А. По крайней мере, 5 приступов боли, соответствующих критериям Б-Г.

Б. Сильная односторонняя боль в глазничной, надглазничной или височной области, продолжающаяся без лечения от 15 до 180 мин.

В. Один из следующих симптомов на стороне головной боли:

1. 
   покраснение глаза;
   
2. 
   слезотечение;
   
3. 
   заложенность носа;
   
4. 
   ринорея;
   
5. 
   потливость лба и лица;
   
6. 
   сужение зрачка (миоз);
   
7. 
   птоз;
   
8. 
   отек века.
   

Г. Частота приступов колеблется от одного до восьми в день.

Д. Допускается, по крайней мере, одно из следующих:

1. 
   данные анамнеза, соматического и неврологического обследования исключают другие заболевания, вызывающие иной тип головной боли или краниальную невралгию;
   
2. 
   заболевание предполагается, но оно исключается соответствующим обследованием;
   
3. 
   заболевание имеется, но приступы пучковой головной боли не связаны с ним.
   

5.1.3. ЛЕЧЕНИЕ

Эффективны быстродействующие препараты. Простые анальгетики не помогают. Наркотические анальгетики малоэффективны, к ним развивает­ся привыкание, требуется увеличение дозы, возникает зависимость от нар­котиков, поэтому их использовать не рекомендуют. Наиболее эффективны ингаляция кислорода и подкожное введение суматриптана.

Кислород. В течение 10 мин от начала боли можно использовать кисло­родную маску со скоростью ингаляции 7 л/мин. Приблизительно у 60-70% больных эффект начинает проявляться в течение 5 мин. В некоторых случаях ингаляция кислорода только задерживает развитие приступа, но не преры­вает его.

Суматриптан (имигран) назначается однократно внутрь в дозе 100 мг, или, что более целесообразно, в виде подкожной инъекции в дозе 6 мг. После подкожной инъекции большинство больных отмечает ослабление боли через 5 мин, а значительное улучшение - через 15 мин. Увеличение дозы с 6 до 12 мг не оказывает более быстрого и значительного действия.

Днгндроэрготамин эффективен в форме инъекций. Внутривенная инъек­ция действует менее, чем через 10 мин, немного отсрочен эффект внутри­мышечной инъекции. Хорошо себя зарекомендовала форма интраназального аэрозоля этого препарата (Дигидергот).

Эрготамин в виде свечей, таблеток внутрь или сублингвально малоэф­фективен при пучковой боли. Если его регулярно применять при обострении, то можно уменьшить частоту и интенсивность приступов. Для профи­лактики ночных болей рекомендуют прием эрготамина в дозе 2 мг за час до сна.

В некоторых случаях помогает закапывание в нос 4%-го раствора лндокаина. Препарат оказывает локальное анестезирующее действие, прерываю­щее ноцицептивную афферентацию со слизистой носа и крылонебного узла. Процедуру повторяют не ранее, чем через 15-20 мин.

Преднизолон назначают по 40-60 мг/сут в течение 7-14 дней с целью снижения частоты и интенсивности приступов пучковой боли в период обо­стрения болезни.

Лития карбонат используется, как и преднизолон, для уменьшения час­тоты и интенсивности приступов в период обострения заболевания, осо­бенно ночных, в дозе 300 мг на ночь, но не более 900 мг/сут.

Верапамил в дозе до 80 мг/сут применяют для профилактики случаев, не поддающихся другим видам лечения. Можно сочетать верапамил с преднизолоном, литиям карбонатом или эрготамином.

5.2. ХРОНИЧЕСКАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ГЕМИКРАНИЯ

Эта форма головной боли - вариант пучковой головной боли, возникаю­щий преимущественно у женщин и отличающийся более короткой продол­жительностью приступов. Диагноз устанавливается, если зафиксировано не менее 50 стереотипных приступов односторонней головной боли, возника­ющих ежедневно от 6 до 15 раз, продолжающихся 5-30 мин и сопровождаю­щихся, по крайней мере, одним из следующих вегетативных симптомов на стороне боли: слезотечением, ринореей, заложенностью носа, покрасне­нием глаза, птозом, отеком века. Отличительная особенность хронической пароксизмальной гемикрании и одновременно ее важный диагностический критерий - эффект от приема нндометацина в дозе 50-150 мг/сут.

ГЛАВА 6. ГОЛОВНЫЕ БОЛИ, НЕ СВЯЗАННЫЕ СО СТРУКТУРНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ МОЗГА

В эту группу включают первичные головные боли, развитие которых не связано с поражением мозга и черепных нервов. Их патогенез неясен, они часто наблюдаются у больных с мигренью. Провоцируются определенными факторами и проходят после устранения причины. Диагноз устанавливается на основании характерных проявлений боли.

Идиопатическая острая колющая боль

Развивается преимущественно у больных с мигренью. Боль локали­зуется в области проекции первой ветви тройничного нерва (область глаза, виска или темени), носит острый колющий характер (ощущение укола льдинкой) и продолжается в течение нескольких секунд. Боль воз­никает в виде единичного эпизода, или как серия повторяющихся при­ступов. Часто появляется при мигренозном приступе на стороне мигре­нозной боли. При частых приступах рекомендуется прием индометацина по 25 мг три раза/сут.

Головная боль от внешнего сдавливания

Возникает вследствие сдавливания головы, например, тесным головным убором, повязкой или очками для плавания. Боль носит постоянный давя­щий, сжимающий или прокалывающий характер, локализуется в месте сдав­ливания и быстро исчезает после устранения провоцирующего фактора, например, снятия головного убора. Она часто возникает у больных с мигре­нью, может вызвать приступ мигренозной боли. Для профилактики следует исключить провоцирующие факторы.

Холодовая головная боль

Появляется при действии внешних факторов (холодная погода, плава­ние в холодной воде), или употреблении холодной воды, либо пищи (на­пример, мороженого). Боль обычно двусторонняя, локализуется в области лба, длится не более 5 мин. Интенсивность головной боли часто определяет­ся выраженностью и длительностью холодового воздействия. Для предуп­реждения боли следует избегать провоцирующих факторов, т. е. нужно но­сить теплый головной убор в холодную погоду, не употреблять холодную пищу.

Доброкачественная кашлевая головная боль

Головная боль любого происхождения может усиливаться при кашле, однако к доброкачественной кашлевой головной боли относят только те случаи, когда на фоне приступа кашля возникает двусторонняя головная боль, которая обычно продолжается не более минуты. При повторяющихся приступах головной боли показана магнитно-резонансная, томо­графия головы для исключения структурного поражения, например опу­холи задней черепной ямки. Профилактика основывается на предупреж­дении приступов кашля.

Доброкачественная головная боль при физическом напряжении

Возникает при различных физических нагрузках, наиболее часто - при подъеме тяжестей. Боль двусторонняя, может приобретать черты мигренозного приступа у больного с мигренью. Продолжительность боли колеблется от 5 мин до суток. В целях профилактики боли исключают тяжелые физичес­кие нагрузки, особенно в жаркую погоду. В некоторых случаях может помочь прием эрготамина, пропранолола или индометацина перед физической на­грузкой.

Головная боль, связанная с сексуальной активностью

Наблюдается преимущественно у мужчин, возникает в период мастурба­ции или коитуса. Характерно появление тупой двусторонней головной боли, нарастающей по мере сексуального возбуждения и часто достигающей зна­чительной интенсивности в период оргазма. Боль можно ослабить и предуп­редить ее интенсивный приступ, если прекратить мастурбацию или коитус до наступления оргазма. В некоторых случаях головная боль возникает после оргазма. В тех случаях, когда интенсивная головная боль остается в течение длительного времени, необходимо обследование, чтобы исключить субарахноидальное кровоизлияние. Головные боли, связанные с сексуальной актив­ностью, возникают сравнительно редко (в некоторых случаях один раз в жиз­ни), однако у некоторых больных они представляют существенную проблему. Для их профилактики эффективны пропранолол (40-80 мг/сут) или индометацин (50-75 мг/сут).

ГЛАВА 7. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Артериальная гипертония выявляется у 15-20% населения. У большин­ства (90-95% больных) она носит эссенциальный характер (гипертоничес­кая болезнь), а у остальных вызвана почечным, эндокринным или другим заболеванием (симптоматическая артериальная гипертония). Артериальная гипертония - независимый фактор риска ишемического инсульта, кровоиз­лияния в головной мозг и сосудистой деменции.

Многие пациенты связывают головную боль с повышением артериально­го давления. Значительная часть врачей также считает, что головная боль -первый и наиболее частый симптом артериальной гипертонии. Это мнение основывается на том, что при головной боли действительно часто артери­альное давление поднимается, а когда боль проходит, давление нормализу­ется. Однако нередко артериальная гипертония (эссенциальная и симптома­тическая) не сопровождается головной болью даже при длительном течении заболевания. Исследования по сопоставлению головной боли и артери­ального давления не показали связи между изменением давления и появле­нием или усилением головной боли у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией (OlesenJ. etal._t 1990). Также не установлена связь между головной болью и острым подъемом артериального давления менее чем на 25% от исходного уровня.

Головная боль у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипер­тонией обычно вызвана не повышением артериального давления, а сочетанным заболеванием, чаще всего головной болью напряжения. Различные причины (эмоциональное напряжение, тяжелая физическая работа, изме­нение метеорологических факторов, употребление алкоголя) могут привес­ти и к подъему артериального давления, и к головной боли напряжения. Кроме того, головная боль, как и любая другая, способствует повышению артериального давления и, наоборот, подъем артериального давления мо­жет привести к появлению или усилению головной боли напряжения. Со­впадение головной боли с подъемом артериального давления создает оши­бочное представление, что причина головной боли - артериальная гиперто­ния.

В настоящее время доказано, что артериальная гипертония является не­посредственной причиной возникновения головной боли только в следую­щих случаях.

1. Если диастолическое артериальное давление резко повысилось более, нем на 25% от исходного значения. В таких случаях головная боль обычно проходит сразу после нормализации артериального давле­ния, реже сохраняется еще в течение суток. При повторяющихся при­ступах головной боли на фоне значительного подъема артериального давления необходимо исключить феохромоцитому, для которой ха­рактерны кратковременные (10-15 мин) приступы двусторонней го­ловной боли в сочетании с потливостью, тошнотой, тремором и вы­соким артериальным давлением. Если уровень диастолического артериального давления составляет 120 ммрт. ст. и более. В подобных случаях головная боль часто появляется или усиливается утром После сна, сопровождается тош­нотой и отечностью лица, носит давящий или распирающий харак­тер, локализуется в затылочной или височно-затылочной области.

2. Если головная боль возникает на фоне острой гипертонической энцефалопатии - редком осложнении артериальной гипертонии. Ост­рая гипертоническая энцефалопатия характеризуется значительным подъемом артериального давления (диастолическое давление дости­гает 130-150 мм рт. ст. и более), отеком дисков зрительных нервов, интенсивной головной болью и (или) нарушением сознания. Под видом острой гипертонической энцефалопатии могут протекать кро­воизлияние в мозг и другие заболевания, для исключения которых необходимо провести рентгеновскую компьютерную или магнитно-резонансную томографию головы. Лечение острой гипертонической энцефалопатии включает контролируемое введение гипотензивных препаратов и осмотических диуретиков для нормализации артери­ального давления и уменьшения отека головного мозга.

3. Если подъем артериального давления Произошел на фоне эклампсии. При этом артериальное давление может быть повышено умеренно (на 15-20 мм рт. ст. от обычных значений); характерны отеки и проте-инурия. Головная боль проходит сразу или через несколько дней пос­ле нормализации артериального давления или разрешения беремен­ности.

Патогенез головной боли при артериальной гипертонии не совсем ясен. Среди возможных причин обсуждаются затруднение венозного оттока кро­ви из головы и повышение внутричерепного давления, усиление пульсации мозговых артерий (преимущественно ветвей наружной сонной артерии). При острой гипертонической энцефалопатии возникает срыв ауторегуляции моз­гового кровообращения и отек головного мозга (StrandgaardS. etal., 1986).

В клинической практике часто переоценивают роль артериальной гипер­тонии как причины головной боли, что приводит порой к диагностическим ошибкам и неправильной врачебной тактике. Появление головной боли у боль­ного с артериальной гипертонией может быть следствием другого заболева­ния, развитие которого влечет дополнительное повышение артериального дав­ления. Под видом гипертонических кризов часто протекают заболевания (панические атаки, приступы мигрени, головная боль напряжения, субарахноидальное кровоизлияние и др.), при которых появление головной боли и других симптомов не вызвано, а лишь сочетается или, наоборот, приво­дит к подъему артериального давления (Парфенов В.А. и совет,, 1998). Остро развившаяся интенсивная головная боль не характерна для артериальной гипертонии. В этих случаях необходимо исключить другие заболевания, со­провождающиеся вторичным повышением артериального давления, напри­мер субарахноидальное кровоизлияние. При постепенно усиливающейся головной боли необходимо исключить опухоль или другой объемный про­цесс, сочетающийся с артериальной гипертонией.

Часто хорошее самочувствие больного с артериальной гипертонией слу­жит основанием для отказа от регулярного измерения артериального давле­ния и приема гипотензивных средств. В тех случаях, когда артериальная ги­пертония сочетается с головной болью напряжения, больные более склон­ны к приему гипотензивных средств, однако часто они ориентируются в большей степени на свое самочувствие, чем на уровень артериального дав­ления. Кроме того, больные нередко предпочитают гипотензивные препа­раты с центральным механизмом действия (клофелин, адельфан), улучша­ющие самочувствие и уменьшающие головную боль, но в настоящее время их не рекомендуют для длительного лечения.

При сочетании артериальной гипертензии и мигрени, либо головной боли напряжения, важно объяснить пациенту, что головная боль не отра­жает уровень артериального давления, и поэтому необходим его регуляр­ный контроль даже при хорошем самочувствии, особенно при употребле­нии гипотензивных средств. Следует убедительно разъяснить пациенту, что артериальная гипертензия в отличие от мигрени, головной боли напряже­ния связана с высоким риском инсульта и инфаркта миокарда. Для длитель­ного лечения артериальной гипертензии следует использовать препараты «первого ряда», которые не вызывают существенных метаболических нару­шений и не угнетают активность центральной нервной системы. К ним от­носят бета - адреноблокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол, сота-лол, надолол, окспренолол, пиндолол и др.), блокаторы кальциевых кана­лов (амлодипин, верапамил, дилтиазем, нифедипин, никардипин, фелодипин и др.), ингибиторы ангиотензин -превращающего фермента (каптоприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл, эналаприл и др.), блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан, лосартан, эпро-сартан и др.) и диуретики. Важное значение имеет регулярность приема гипотензивных средств, поэтому имеют преимущества пролонгированные формы препаратов (амлодипин, атенолол, лосартан, надолол, периндоп­рил, рамиприл, трандолаприл, фелодипин, эналаприл и др.), которые боль­ные могут принимать всего 1-2 раза в сутки. Регулярный прием гипотензив­ных средств позволяет не только нормализовать артериальное давление, но и устранить головную боль, вызванную артериальной гипертензией. При сочетании артериальной гипертензии и мигрени целесообразно использо­вать бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, нимодипин, флунаризин), которые как снижают артериальное давление, так и уменьшают час­тоту мигренозных приступов.