Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Сав. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B. C
 Скачать 7.94 Mb.
|
|
5 23. Наличие пороков сердца 3 24. ЦВД выше 14 см вод. ст. (измеряется у больных III-V категорий) 3 25. ЦВД ниже 2 см вод. ст. -"-"-"-"-"-"-"-"-"-"-"- 3 26. Искусственный водитель ритма (ЭКС) 3 27. Варикозная болезнь, ПТБ нижних конечностей 2 28. Тахипноэ свыше 30 дыханий в 1 минуту 10 29. Проба Штанге меньше 15 секунд, Проба Сообразе < 10 с. 9 30. На рентгенограмме пневмосклероз, эмфизема легких 2 31. ХНЗЛ (хр.бронхит, пневмония, бронхоэктаз, бронхиальная астма) и острые заболевания легких 6 32. Пульмонэктомия 6 33. Гемоглобин выше 160 г/л 4 34. Гемоглобин ниже 80 г/л 5 35. Гематокрит выше 55 % 5 36. Гематокрит ниже 25% 3 37. Общий белок меньше 55 г/л 3 38. Увеличение печени +4 см 3 39. Многократная рвота 6 40. Жажда 5 41. Желтуха 6 42. Температура свыше 38,5°С 5 43. Почасовой диурез меньше 30 мл/час 3 44. Сахарный диабет 3 45. Нарушение сознания 8 46. Острое нарушение мозгового кровообращения 4 При активной тактике лечения больных острым холециститом выбор срока и вида операции зависит не только от характера воспалительного процесса в желчном пузыре, но и от тяжести физического состояния больного. Для объективной ее оценки и прогнозирования исхода операции были предложены различные прогностические системы. Многие из них сложны в применении, требуют современного технического обеспечения и не универсальны, в связи с чем не могут использоваться в ургентной хирургии. В факультетской хирургической клинике им. СИ. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета на протяжении последнего десятилетия хорошо зарекомендовала себя шкала балльной оценки тяжести физического состояния больных острым холециститом, которая прошла экспертизу и одобрена многими ведущими хирургами страны. В нее включены 46 факторов риска, каждый из которых оценивается в баллах (табл. 10.1). В зависимости от суммы баллов выделены 5 категорий тяжести физического состояния больных (табл. 10.2), что позволяет прогнозировать течение и исход послеоперационного периода у больных острым холециститом. Таблица 10.2. Оценка категорий тяжести физического состояния больного Сумма баллов Категории тяжести 2-19 I 20-35 II 36-49 III 50-59 IV 60 и более V Больные I, II и III категорий тяжести физического состояния относятся к группе с относительно невысоким операционным риском, в которой осложнения послеоперационного периода наблюдаются редко и практически на должно быть летальных исходов. Больные IV и V категорий - это группа с наиболее высоким операционным риском, среди которых возможна максимальная послеоперационная летальность (более 50 %). С учетом категории тяжести физического состояния и прогноза исхода операции нами определены сроки предоперационной подготовки и выбор характера хирургического вмешательства. Больным острым холециститом I и II категорий тяжести, не нуждающимся в длительной предоперационной подготовке (не более 6-12 часов), показана операция в объеме холецистэктомии, которая при необходимости сочетается с вмешательством на желчных протоках. Больным III категории необходимо проведение более длительной предоперационной подготовки (12-24 часа), направленной на снижение степени операционного риска. Этой группе больных также показана радикальная операция, адекватная характеру заболевания. Больным IV и V категорий тяжести должна проводиться интенсивная предоперационная подготовка в течение не менее 24-48 часов. Вместе с тем опыт показывает, что в этих группах из-за выраженных сопутствующих заболеваний редко удается снизить категорию тяжести физического состояния. В связи с крайне высоким операционным риском таким больным показано малотравматичное и минимальное оперативное пособие в объеме холецистостомии, которая может быть выполнена одним из существующих способов (рис. 10.3). Использование в повседневной практике данной шкалы позволяет объективно оценивать состояние больного острым холециститом и дифференцированно подходить к выбору способа операции (холецистэктомия или холецистостомия). Она является важным инструментом в руках хирурга, который дает возможность объективно определить сроки необходимой предоперационной подготовки и выбрать адекватный характер операции. Рис . 10.3. Способы хирургического лечения острого холецистита. При осложнении острого холецистита механической желтухой или обтурационным холангитом, лечебная тактика зависит не только от категории тяжести физического состояния, но и выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре и брюшной полости (рис. 10.4). При наличии показаний к экстренной операции причину механической желтухи устанавливают во время хирургического вмешательства с помощью интраоперационной холангиографии, и, в зависимости от выявленной патологии, производят адекватное вмешательство на желчных протоках (первый вариант). У больных I, II и III категорий тяжести физического состояния, которые не нуждаются в экстренной операции, первоначально выполняют эндоскопическую папиллотомию (в сочетании с литоэкстракцией или назобилиарным дренированием), для устранения причины внепеченочного холестаза и холангита. Вторым этапом, через 24-48 часов после эндоскопического вмешательства производят холецистэктомию {второй вариант). Рис . 10.4. Варианты лечебной тактики при остром холецистите, осложненном механической желтухой и/или холангитом. Двухэтапное лечение больных острым холециститом, осложненным механической желтухой или холангитом с крайне высокой степенью опе- рационного риска {третий вариант), позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства и риск тяжелых послеоперационных осложнений, что улучшает результаты лечения. У них лечебная тактика должна заключаться в первоначальном выполнении холецистостомии, которая способствует уменьшению интоксикации и, возможно, внепеченочного холестаза. Спустя 24-48 часов производится лечебное эндоскопическое вмешательство на желчных протоках. Такой подход, включающий в себя выполнение минимальных по объему и малотравматичных вмешательств, направлен на снижение летальности в группе наиболее тяжелых больных. Консервативная терапия занимает важное место в программе активной лечебной тактики при остром холецистите. Проведение ее в полном объеме в ранние сроки заболевания позволяет купировать воспалительный процесс при катаральной форме острого холецистита, а у больных с деструктивным холециститом выполняет роль предоперационной подготовки. Правильно составленная программа инфузионной и медикаментозной терапии, позволяющая нормализовать или улучшить функции различных систем организма больного, обеспечивает благоприятное течение операционного и послеоперационного периодов. Необходимость проведения предоперационной подготовки обусловлена возникающими расстройствами водного и электролитного баланса, белкового обмена и в других звеньях системы гомеостаза. Эти нарушения усугубляются в связи с наличием у больных острым холециститом, особенно пожилого и старческого возраста, заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, почек и эндокринных органов. Комплексное консервативное лечение острого холецистита должно быть направлено на устранение или предупреждение гипертензии в желчных протоках, на ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и белковых расстройств, на улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных нарушений, борьбу с гипоксемией и болью, профилактику генерализации инфекционно-воспалительного процесса. В такой комплекс, основанный на патогенетических принципах, необходимо включать следующие лечебные мероприятия: 1) голод (при отсутствии рвоты больному разрешают пить); 2) локальную гипотермию (лед на область правого подреберья); 3) инфузионную терапию, направленную на коррекцию водно- электролитного баланса - введение изотонических растворов, препаратов хлорида калия, 5 % раствора глюкозы (в объеме не менее 2,0-2,5 л); 4) введение реополиглюкина для улучшения микроциркуляции и реологии крови; 5) применение по показаниям сердечных глико-зидов, вазопрессоров, бронхолитиков; 6) назначение ненаркотических обезболивающих препаратов (анальгин, максиган) и спазмолитиков (но-шпа, баралгин, дюспаталин, платифиллин); 7) введение антибактериальных препаратов. Критерием адекватного объема инфузионных средств, вводимых из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела, служит нормализация ОЦК, гематокрита, центрального венозного давления. При осложнении острого холецистита механической желтухой или обтурационным холангитом необходимо усилить инфузионно-медикаментозную терапию для борьбы с эндогенной интоксикацией, включив в нее растворы гемодеза, аминокислот, свежезамороженную плазму, витамины С и группы В (В 1 и В 6 ). При консервативном лечении острого холецистита мы отказались от проведения новокаиновых блокад (паранефральной, круглой связки печени), как малоэффективных и небезопасных лечебных процедур. Важным компонентом консервативной терапии острого холецистита следует считать назначение антибактериальных препаратов. Основная цель применения антимикробных средств заключается в предупреждении генерализации абдоминальной инфекции. К сожалению, антибиотики не могут ограничить деструктивный процесс в желчном пузыре из-за резкого снижения их накопления как в стенке пузыря вследствие сосудистых нарушений, так и в желчи в связи с обтурацией камнем шейки пузыря или пузырного протока. Но они играют существенную роль, блокируя диссеминацию инфекции и развитие системной воспалительной реакции. Кроме того, назначение антибиотиков в предоперационном периоде, не влияя на хирургическую тактику, является средством профилактики послеоперационных гнойных осложнений. У больных с неосложненной формой деструктивного холецистита, оперируемых в экстренном порядке, антибиотики вводят внутривенно в максимальной одноразовой дозе за 30-40 минут до начала операции. Для поддержания эффективного уровня препарата в тканях при длительности операции более 2-х часов необходимо повторное введение 1/2 разовой дозы этого антибактериального средства. В послеоперационном периоде применение антибиотиков следует продолжить при наличии у больного факторов риска развития гнойно- септических осложнений. У больных с осложненными формами деструктивного холецистита показано применение антибиотиков в предоперационном периоде и после операции в течение 5-7 дней. Препаратами выбора, как для профилактического, так и для лечебного использования у этих больных являются цефалоспорины в сочетании с метронидазолом (для воздействия на анаэробов); фторхинолоны + метронидазол либо карбапенемы. В качестве альтернативного режима может быть гентамицин или тобрамицин 3 мкг/кг в сутки или + ампициллин 4 г/сутки + метронидазол 1,5 + 2 г/сутки. Эти препараты характеризуются широким спектром антимикробной активности и высокой эффективностью воздействия на возбудителей абдоминальной инфекции. За исключением гентамицина, указанные препараты не обладают гепато- или нефротоксическим действием. Хирургическое лечение Обезболивание. В современных условиях основным видом обезболивания при операциях по поводу острого холецистита и его осложнений является многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. В условиях полноценной общей анестезии сокращаются сроки выполнения операции, облегчаются манипуляции на внепеченочных желчных протоках, обеспечивается профилактика интраоперационных осложнений. Местную анестезию применяют только при выполнении холецистостомии. Основными видами операции при неосложненном остром холецистите являются холецистэктомия и холецистостомия. При осложнении острого холецистита поражением внепеченочных желчных протоков (камни, стриктура) операция холецистэктомия сочетается с холедохотомией и другими видами операций. Холецистэктомия - радикальное вмешательство, ведущее к полному выздоровлению больного. Существует три способа ее выполнения: открытая операция, производимая с использованием традиционных доступов; из минилапаротомного доступа и, наконец, видеолапароскопический вариант операции. Каждый из этих способов удаления желчного пузыря имеет свои положительные и негативные стороны, свои показания и противопоказания. Открытая холецистэктомия. Для ее выполнения используют традиционные доступы Кохера, Федорова, трансректальный разрез и верхнесрединную лапаротомию. Оптимальными представляются разрезы в правом подреберье по Кохеру и Федорову. Они обеспечивают широкий доступ не только к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам, но и создают удобства для оперативного вмешательства на 12-ти перстной кишке и поджелудочной железе. Серьезным недостатком этих операционных доступов является существенная травма брюшной стенки, ведущая к парезу кишечника, нарушениям внешнего дыхания, ограничению физической активности больного, к длительной послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности. Менее травматичны трансректальный разрез и верхнесрединная лапаротомия. Вместе с тем трансректальный доступ ограничивает удобство вмешательства на магистральных желчных протоках. Выполнение холецистэктомии из верхне-срединной лапаротомии у пациентов с ожирением (это является скорее правилом, чем исключением) требует перерастяжения раны, что чревато развитием послеоперационной грыжи. Вот почему ее целесообразно использовать лишь в тех случаях, когда диагноз перед операцией окончательно не ясен, и нельзя исключить панкреонекроз или прободную язву желудка. Удаление желчного пузыря производят двумя методами - от шейки и от дна. Несомненные преимущества имеет метод холецистэктомии от шейки (рис. 10.5). При этом к выделению желчного пузыря из ложа печени приступают после выделения, пересечения и перевязки пузырной артерии и пузырного протока. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками служит мерой профилактики миграции камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря. К удалению желчного пузыря от дна (рис. 10.6) прибегают при наличии в области шейки пузыря и печеночно- двенадцатиперстной связки плотного воспалительного инфильтрата. При попытке выделить из него пузырную артерию и пузырный проток существует опасность ранения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Выделение желчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырного протока и артерии, установить топографо-анатомическое отношение их к элементам печеночно-двенадцатиперстной связки. В особо сложных ситуациях в желчный пузырь после его вскрытия в области дна и эвакуации гнойного содержимого хирург может ввести палец и по нему проводить мобилизацию органа. Рис .10.5. Холецистэктомия от шейки. Пузырная артерия перевязана и пересечена. Пузырный проток пересечен у места впадения в общий желчный проток. Рис . 10.6. Холецистэктомия от дна. Выделение желчного пузыря и обработка ложа электрокоагуляцией Обработку культи пузырного протока, длина которой не должна быть более 1 сантиметра, производят не тотчас по удалению пузыря, а лишь после того, как проведена (по показаниям) интраоперационная холангиография и зондирование желчных протоков. Перевязывать культю протока следует дважды, причем один раз с прошиванием. При выделении желчного пузыря кровотечение из печени обычно останавливают путем электрокоагуляции. При хорошем гемостазе ушивание ложа пузыря в печени не требуется. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа. В основу этого метода положен принцип малого разреза брюшной стенки и создание с помощью специальных крючков-зеркал раны, достаточной для адекватного осмотра и необходимых манипуляций. Техническое выполнение операции возможно с помощью инструментального комплекта «мини-ассистент», состоящего из кольцевидного ранорасширителя, набора сменных крючков-зеркал различной длины, системы освещения и специальных хирургических инструментов с определенной кривизной (рис. 10.7). Рис . 10.7. Холецистэктомия из мини - оперативного доступа. Трансректальным разрезом вскрывают брюшную полость (А). Доступ к желчному пузырю создают с помощью зеркал - ректракторов, закрепленных на кольцевом ранорасширителе (Б). Для этой операции используют трансректальный разрез длиной 4-5 см, который проводят на 2 поперечных пальца вправо от средней линии, начиная от реберной дуги. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю стенки влагалища прямой мышцы живота, саму мышцу расслаивают вдоль оси разреза. Брюшину следует рассекать вместе с задней стенкой влагалища прямой мышцы. Для удобства манипуляций их подшивают к краям кожной раны. Важно вскрыть брюшную полость правее круглой связки печени. Основным этапом операции служит установка системы крючков-зеркал и освещения таким образом, чтобы открывался доступ в подпечёночное пространство, адекватный осмотру и манипулированию на желчном пузыре и желчных протоках. При правильном его выполнении должны быть отчетливо видны нижняя поверхность правой доли печени, желчный пузырь, при отведении которого за карман Хартмана - печеночно-двенадцатиперстная связка и двенадцатиперстная кишка. Отличительной особенностью холецистэктомии из минилапаротомного доступа является невозможность введения рук хирурга в брюшную полость. Все манипуляции в брюшной полости выполняют дистанционно при помощи удлиненных инструментов. Для успешного выполнения холецистэктомии при остром холецистите следует пунктировать желчный пузырь в области дна и эвакуировать его содержимое так, чтобы он спался. После этого надсекают серозу в области шейки пузыря и выделяют элементы треугольника Кало. Хирург обязан видеть стенку холедоха до лигирования пузырного протока. Выделив пузырную артерию и пузырный проток, их перевязывают и пересекают. Завязывание узла производят с помощью палочки Виноградова, предварительно формируя узел вне брюшной полости. Отделение желчного пузыря от печени обычно производят поочередно от шейки и от дна. Надежный гемостаз достигается путем электрокоагуляции ложа. Если в течение 30 минут от начала попыток выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата идентифицировать анатомические взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки не удалось, целесообразен переход на традиционную холецистэктомию. Выполнение операции из мини-доступа при остром холецистите показано при сроке заболевания не более 72 часов, когда не сформировался еще плотный воспалительный инфильтрат в подпеченочном пространстве. Противопоказаниями к применению метода следует считать осложненные формы острого холецистита, сопровождающиеся распространенным перитонитом, механической желтухой и обтурационным холангитом, когда требуется широкая лапаротомия для адекватного вмешательства на брюшной полости и желчных протоках. Преимущества операции холецистэктомии из мини-доступа заключаются в малой травматичности, низкой частоте ранних и поздних осложнений, отсутствии нарушений функции внешнего дыхания и пареза кишечника, возможности ранней двигательной активности больного и быстром восстановлении его трудоспособности. С учетом перечисленных преимуществ эта операция в настоящее время получает все более широкое применение. Видеолапароскопическая холецистэктомия начала выполняться в 80-х годах прошлого столетия. С тех пор лапароскопическая холецистэктомия стала лидирующим методом в лечении желчнокаменной болезни. Она отличается от прямых операций меньшей травматичностыо, лучшим косметическим эффектом, а также короткими сроками пребывания больного в стационаре (2-5 дней) и временной нетрудоспособности (4-7 дней). Выполнение этой операции требует современной дорогостоящей видеотехники, специальной подготовки хирурга и всей оперирующей бригады. Применение лапароскопического метода холецистэктомии при остром холецистите показано при сроке заболевания 48-72 часа. При большей длительности заболевания эндоскопическая операция часто бывает обречена на неудачу из-за наличия воспалительного инфильтрата, сложности выделения и визуализации анатомических структур, что создает значительную угрозу возникновения интраоперационных осложнений. К противопоказаниям использования лапароскопической операции относят осложненные формы острого холецистита - распространенный перитонит, механическую желтуху и обтурационный холангит, а также выраженные сердечно-легочные нарушения, ожирение IV степени, поздние сроки беременности. Относительным противопоказанием к лапароскопическому вмешательству при остром холецистите служит толстая стенка желчного пузыря (8 мм и более). Возникающие в ходе эндоскопической операции трудности и связанный с ними риск повреждения важных анатомических структур (желчных протоков, печеночной артерии), а также возникающие осложнения (кровотечение из пузырной артерии, перфорация полого органа и др.) требуют перехода (конверсии) к традиционной операции. Частота конверсии при остром холецистите достигает 20 %. Сократить число конверсии и снизить риск ятрогенных операционных повреждений у больных острым холециститом позволяет выяснение точных сроков заболевания, правильная ультразвуковая оценка толщины стенки желчного пузыря и степени воспалительной инфильтрации в парапузырной зоне. Важной составляющей успеха лапароскопической холецистэктомии служит адекватное анестезиологическое пособие, которое должно обеспечить хорошую мышечную релаксацию, должный уровень аналгезии, отсутствие активных движений диафрагмы и перистальтики кишечника. Недооценка этих условий затрудняет визуальный контроль в зоне вмешательства и может стать причиной тяжелых повреждений органов брюшной полости. Рис . 10.8. Лапароскопическая холецистэктомия. Стандартные точки наложения четырех портов. Лапароскоп вводят через умбиликальный порт. Через латеральный порт эндозажимом захватывается дно желчного пузыря. Основными этапами лапароскопической операции является создание пневмоперитонеума и введение в брюшную полость троакаров из 4 небольших разрезов брюшной стенки (в параумбиликальной области - выше или ниже пупка; в эпигастрии на 2-3 см ниже мечевидного отростка и два - в правом подреберье по передней подмышечной и по средне-ключичной линиям (рис. 10.8)). После визуальной оценки состояния брюшной полости и анатомической ситуации в подпеченочном пространстве пунктируют и аспирируют содержимое желчного пузыря, отделяют его от окружающих органов. Затем выделяют пузырный проток и пузырную артерию, которые поочередно клипируют и пересекают (рис. 10.9). Извлечение из брюшной полости воспалительно измененного желчного пузыря с конкрементами предпочтительно производить в контейнере, во избежании инфицирования брюшной полости. Рис .10.9. Лапароскопическая холецистэктомия. Пузырный проток и пузырная артерия выделяются и пересекаются после того, как на них раздельно накладываются клипсы. Эндоскопическая холецистэктомия относится к числу малоинвазивных и эффективных оперативных вмешательств. Однако она может давать осложнения, которые при остром холецистите возникают чаще, чем в плановой хирургии. Поэтому при выборе эндоскопического метода удаления желчного пузыря при остром холецистите необходимо строго учитывать показания и противопоказания к нему. Операцию должен выполнять квалифицированный хирург, имеющий опыт открытых операций на желчном пузыре и желчных протоках, в совершенстве освоивший плановую лапароскопическую холецистэктомию. Холецистостомия. В последнее десятилетие отношение к этой операции резко изменилось, и хирурги стали чаще ставить показания к ее применению. Определенный «ренессанс» холецистостомии обусловлен внедрением в практику современных медицинских технологий, позволяющих при минимальной операционной травме достичь положительного лечебного эффекта и снизить летальность. Эту операцию следует считать стандартом хирургического лечения больных острым холециститом, у которых риск выполнения холецистэктомии чрезмерно велик (IV-V категории тяжести). Патогенетическое обоснование целесообразности выполнения холецистостомии заключается в снятии гипертензии в желчном пузыре и отведении наружу инфицированной желчи, что устраняет нарушение кровотока в его стенке, предотвращая тем самым дальнейшее прогрессирова-ние деструктивных изменений. Декомпрессия желчного пузыря - необходимое условие для купирования воспалительного процессов в желчном пузыре. Холецистостомия может быть выполнена тремя способами: путем транскутанного дренирования желчного пузыря под ультразвуковым контролем, с помощью лапароскопии и открытой лапаротомии. Создание холецистостомы производят с использованием местного обезболивания при обязательном участии анестезиолога. Наиболее щадящий способ - первый из перечисленных, при котором пункцию и последующее дренирование желчного пузыря производят чрезкожно и транспечёночно под обязательным контролем УЗИ (рис. 10.10). В полости желчного пузыря устанавливают изогнутый дренаж с внутренним диаметром 5 мм, позволяющий отводить наружу гнойную желчь и осуществлять активную его санацию. Обязательными условиями применения этого способа служат хороший акустический доступ к желчному пузырю и толщина паренхимы печени в зоне пункции не менее 20 мм. Противопоказаниями к использованию метода являются распространенный перитонит, гангренозный холецистит (при котором необходимо создавать холецистостому другими способами) и так называемый «фарфоровый» желчный пузырь с полостью, полностью заполненной камнями. Этот способ холецистостомии может давать такие осложнения, как: перфорация желчного пузыря, что наблюдается при гангренозной форме холецистита, кровотечение из места пункции печени и образование в ней гематомы. Иногда отмечается выпадение дренажа из просвета желчного пузыря. Рис . 10.10. Транскутанная холецистостомия. Введение катетера в полость желчного пузыря под контролем УЗИ. Лапароскопическая холецистостомия выполняется под контролем видеоэндоскопии после того, как проведена визуальная оценка характера воспалительного процесса в подпечёночном пространстве. Необходимое условие для ее осуществления - свободное от сращений дно желчного пузыря и отсутствие в нем зон некроза. Из многочисленных модификаций этого способа наилучшим образом зарекомендовала себя методика прямой пункции желчного пузыря троакар-катетером с оставлением в его полости баллонного катетера типа «Ingam»или «Foley». Выбор этих типов катетеров обусловлен: возможностью выполнения «подвесной» холецистостомы; хорошей их дренажной функцией; надежной фиксацией в просвете желчного пузыря, благодаря наличию баллона, обеспечивающего герметичность стомы; свободного доступа для проведения в послеоперационном периоде холецистоскопии. При сформированном доступе в полость желчного пузыря возможно применение различных методов литотрипсии и извлечение наружу фрагментов камней. Эффективность санационных мероприятий контролируется проведением холецистоскопии. Удаление всех камней из полости желчного пузыря и восстановление проходимости пузырного протока (это может быть подтверждено фистулохолецистографией) является мерой, в определенной степени предотвращающей рецидив острого холецистита. Несмотря на малоинвазивный характер лапароскопической холецистостомии, ее эффективность и ряд других преимуществ, в последние годы показания к применению эндоскопического способа мы резко ограничили. Основанием для этого послужила необходимость создания пневмопе-ритонеума, что усугубляет и без того тяжелое состояние больного. Открытая холецистостомия выполняется под местным обезболиванием из лапаротомного доступа в правом подреберье. Формируют холецистостому путем подшивания дна желчного пузыря к париетальной брюшине или «на протяжении» с подведением отграничивающих тампонов, когда желчный пузырь гангренозно изменен, либо расположен внутрипечёночно (рис. 10.11). Одной из положительных сторон открытой холецистостомии является возможность добиться полной санации желчного пузыря с восстановлением проходимости пузырного протока, используя для этого современные хирургические и эндоскопические технологии, что очень важно в предупреждении рецидива острого холецистита. Этот метод дренирования желчного пузыря уступает другим в силу большей травматичности, связанной с необходимостью разреза брюшной стенки. Выбор способа дренирования желчного пузыря при остром холецистите определяется многими обстоятельствами, но при прочих равных условиях предпочтение следует отдавать транскутанному способу дренирования под УЗИ- контролем, как наиболее щадящему, а в случае невозможности его применения следует прибегнуть к открытой холецистостомии. Наружное дренирование желчного пузыря позволяет купировать воспалительный процесс и его клинические проявления у большинства (но не у всех!) больных острым деструктивным холециститом. В группе пациентов с высокой категорией тяжести физического состояния, у которых после стихания воспалительного процесса не наступило значительного улучшения Рис . 10.11. Открытая холецистостомия. В полости желчного пузыря установлен баллонный катетер; дно пузыря подшито к париетальной брюшине. их статуса, холецистостомия является основным и окончательным методом лечения. При улучшении общего состояния и снижении риска радикальной операции, достигнутого путем наружного дренирования желчного пузыря, больные подлежат второму этапу хирургического лечения - радикальной операции холецистэктомии, которая проводится в более благоприятном периоде и с меньшей для них опасностью. Она может быть осуществлена из минилапаротомного доступа или с помощью видеолапароскопии. Применение этапного метода хирургического лечения у больных с высоким операционным риском позволяет значительно снизить летальность при остром холецистите. Операции на внепеченочных желчных протоках Хирургическая тактика, предусматривающая проведение различных вмешательств на внепеченочных желчных протоках при остром холецистите, описана выше. Еще раз подчеркнем преимущества использования эн- доскопической папиллосфинктеротомии и назобилиарного дренирования. Подобная операция предпочтительна. При отсутствии возможностей ее применения больным с осложненными формами острого холецистита показана срочная хирургическая операция. В этом случае требуется расширение объема оперативного вмешательства, включая вскрытие общего желчного протока. Показания к холедохотомии: 1)механическая желтуха при поступлении и в момент операции; 2)гнойный холангит; 3)расширение внепеченочных желчных протоков; 4)камни желчных протоков, определяемые пальпаторно и на интраоперационных холангиограммах; 5)стриктура большого дуоденального сосочка. Косвенные признаки поражения внепеченочных желчных протоков позволяет выявить проводимое до операции УЗИ, но для объективной оценки их состояния и характера патологии необходимо выполнить интраоперационную холангиографию. По результатам интраоперационной холангиографии можно определить объем оперативного вмешательства. Вскрытие общего желчного протока производят продольно в супрадуоденальном его отделе, ближе к двенадцатиперстной кишке. При обнаружении камней в желчных протоках их удаляют, промывают протоки раствором новокаина, после чего необходимо произвести ревизию терминального отдела холедоха и БДС, где чаще всего камни «просматриваются». Для обнаружения ущемленных и флотирующих камней в ампуле БДС следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать cocoчек на зонде. Для исключения стеноза БДС проверяют его проходимость зондами диаметром 3-4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку. Завершающим этапом холедохотомии может быть: 1) ушивание раны холедоха наглухо; 2) наружное дренирование желчных протоков; 3) создание желчно- кишечного соустья; 4) выполнение трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Выбор способа завершения холедохотомии зависит, главным образом, от характера патологии внепеченочных желчных протоков. Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холецистите мы считаем недопустимым, так как в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно прорезывание швов и просачивание желчи через швы протока. Кроме того, при глухом шве холедоха исключается возможность проведения в послеоперационном периоде контрольной фистулохолангиографии, которая позволяет выявить оставленные камни в протоках и стеноз БДС. Наружное дренирование желчных протоков при остром холецистите должно проводиться после каждой холедохотомии, предпринятой с диагностической или лечебной целью при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков производят следующими способами: по Холстеду - полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока; по Керу — Т-образным дренажом и по А.В.Вишневскому -дренажом- сифоном (рис. 10.12). К выбору дренажа холедоха подходят с учетом патологии в протоках и характера хирургического вмешательства. Дренирование желчных протоков по Холстеду показано в следующих случаях: после диагностической холедохотомии и инструментальной ревизии желчных протоков; после извлечения камней из протоков и трансдуоденального рассечения сосочка; при сопутствующем остром панкреатите, нарушающем отток желчи в кишечник. Отведение желчи наружу по дренажу Холстеда позволяет устранить желчную гипертензию и просачивание желчи через швы холедоха, а также возможность забрасывания желчи в панкреатический проток с развитием послеоперационного панкреатита. Для дренирования общего желчного протока через культю пузырного протока применяют полиэтиленовые катетеры с внутренним диаметром 3-4 мм и боковыми отверстиями на его концевой части. Катетер фиксируют путем перевязки культи пузырного протока рассасывающей нитью. Рану общего желчного протока при дренаже культи пузырного протока ушивают наглухо непрерывным швом рассасывающей нитью (№ 4-5) на атравматической игле. Дренаж удаляют на 5-7 день, когда нормализуются давление в желчных протоках и желчеотток в кишечник. Рис . 10.12. Способы наружного дренирования внепеченочных желчных протоков: Т - образным дренажом (по Керу) (А); Т - образным расщепленным дренажом (по Вишневскому) (Б); через культю пузырного протока (по Холстеду) (В). При гнойном воспалении желчных протоков и образовании в них желчной «замазки» заканчивают холедохотомию наружным дренированием протоков по способу Кера или А.В. Вишневского. Эти дренажи при гнойном холантите используют для отведения инфицированной желчи наружу и санации желчных протоков путем промывания их растворами антисептиков. Дренирование по способу А.В. Вишневского нередко осложняется подтеканием желчи мимо дренажа и спонтанным его выпадением из протока, что приводит к развитию желчного перитонита или подпеченочного абсцесса. Надежным и эффективным является эластичный дренаж Кера, который достаточно просто установить в желчном протоке и легко фиксировать в нем путем ушивания холедохотомического отверстия до вертикальной бранши. Дренаж выводят наружу через рану брюшной стенки или через контрапертуру, дополнительно фиксируя его кожным швом. При выборе способа наружного дренирования желчных протоков предпочтение следует отдавать дренажу Кера, который долго может находиться в желчном протоке и редко дает абдоминальные осложнения. Воспалительные явления в желчных протоках при гнойном холангите стихают к 10-12 суткам после операции. Свидетельством этого является выделение по дренажу чистой и прозрачной желчи, отсутствие роста микрофлоры при посеве желчи, а также нормальная проходимость терминального отдела общего желчного протока, подтвержденная послеоперационной фистулохолангиографией. Билиодегистивные анастомозы. Операции внутреннего дренирования желчных протоков в виде трансдуоденальной папиллосфинктеротомии (ТД ПСТ) или супрадуоденальной холедоходуоденостомии (СД ХДС) при остром холецистите должны применяться по строгим показаниям: при стриктуре и ущемлении камня БДС, а также при множественном литиазе и протяженной стриктуре дистального отдела холедоха. При выборе способа внутреннего дренирования желчных протоков необходимо учитывать степень выраженности воспалительного процесса в брюшной полости и воспалительной инфильтрации гепатодуоденальной связки, состояние стенки гепатикохоледоха и двенадцатиперстной кишки. Оптимальным вариантом восстановления нормального оттока желчи в кишечник при стенозе и ущемленном камне БДС является трансдуоде- нальная папиллосфинктеротомия. С помощью прямого вмешательства на сосочке представляется возможным устранить причину желчного стаза и сохранить при этом физиологический путь желчеоттока. Выполнение этой операции при остром холецистите технически не затруднено при отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации гепатодуоденальной связки и в области двенадцатиперстной кишки. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия требует тщательного выполнения всех этапов операции: 1)хорошей мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру; 2)поперечной дуоденотомии длиной 1,5-2,0 см над проекцией сосочка; 3)нетравматичного проведения оливообраз-ного зонда в дуоденальный сосочек; 4)выполнения разреза сосочка в направлении «11 часов по циферблату» длиной, адекватной протяженности стриктуры и достаточной для извлечения ущемленного камня; 5)сшивания краев рассеченного общего желчного протока со слизистой кишки; 6)завершения вмешательства наружным дренированием протоков по Холстеду, а при наличии гнойного холангита - по Керу. Операция трансдуоденальной папиллосфинктеротомии может осложниться в послеоперационном периоде развитием острого панкреатита и расхождением швов двенадцатиперстной кишки. Профилактическими мероприятиями этих осложнений являются: блокада поджелудочной железы путем введения в корень брыжейки поперечноободочной кишки 0,25 % раствора новокаина в количестве 100-120 мл; декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки назогастральным зондом в течение 2-3 суток после операции; подкожное введение октреотида ацетата или сандостатина трехкратно в сутки по 100 мг не менее 3 суток; восстановление моторики желудочно-кишечного тракта назначением церукала и убретида, а также токов Бернара на область живота. Наложение холедоходуоденоанастомоза целесообразно при протяженной структуре дистального отдела холедоха (более 2 см) и множественном литиазе вне- и внутрипеченочных желчных протоков, когда существует опасность оставления камней в протоках. При этой операции формируется широкое желчно- кишечное соустье, обеспечивающее свободный отток желчи и отхождение в кишечник «забытых» камней. Следует помнить, что после создания холедоходуоденоанастомоза неизбежно возникает рефлюкс дуоденального содержимого в желчные протоки, что может привести к рецидивирующему восходящему холангиту и билиарному циррозу печени. Эта опасность особенно велика при стенозировании анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде. Для формирования холедоходуоденоанастомоза наибольшее распространение получили способы Юраша, Флеркена и Финстерера. Принципиальное отличие их состоит в выборе направления разреза общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Мы отдаем предпочтение методу Юраша, при котором общий желчный проток вскрывают продольно, а двенадцатиперстную кишку поперечно. Ширина анастомоза должна быть не менее 2 см, так как в послеоперационном периоде происходит рубцовое его сужение на 1/2 его первоначальной величины. Формирование анастомоза рационально производить двухрядным узловым швом, используя для этого рассасывающие нити (викрил, даксон, полисорб, максон и др.) на атравматической игле. Операции на желчном пузыре и желчных протоках, производимые при остром холецистите и его осложнениях, должны заканчиваться дре- нированием брюшной полости. Это связано с тем, что после удаления желчного пузыря и вмешательства на желчных протоках может возникнуть кровотечение из ложа пузыря и культи пузырной артерии, просачивание желчи из дополнительных протоков желчного пузыря и через швы холедохотомической раны. В ряде случаев возможно истечение желчи из культи пузырного протока вследствие преждевременного отторжения лигатуры. Для ранней диагностики этих осложнений в послеоперационном периоде и предупреждения развития перитонита или подпеченочного абсцесса любую операцию необходимо заканчивать дренированием брюшной полости по Спасокукоцкому. Силиконовый дренаж диаметром 6-8 мм и боковыми отверстиями на конце устанавливают в подпечоночном пространстве у входа в сальниковую сумку и выводят его наружу через контрапертуру. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 3 день. В случаях вмешательства на желчных протоках с завершением холедохотомии наружным или внутренним дренированием дренаж Спасокукоцкого удаляют на 7-8 день после операции. Показания к тампонаде брюшной полости при остром холецистите возникают исключительно редко. Тампоны следует вводить при околопу- зырном абсцессе и невозможности остановить кровотечение из печени в области ложа пузыря. При абсцессе тампон подтягивают на 4-5 и удаляют на 9 день. В случае кровотечения тампон в ложе пузыря устанавливают с гемостатической целью, его удаляют на 4-5 день после операции. Послеоперационный период В послеоперационном периоде необходимо продолжать интенсивную терапию, направленную на коррекцию нарушенных метаболических процессов и профилактику послеоперационных осложнений. Основу лечебных мероприятий послеоперационного периода составляет инфузионная терапия, компонентами которой являются коллоидные и кристаллоидные растворы, хлорид калия, а также аминокислоты и витамины. Инфузионная терапия в объеме 2,0-2,5 л жидкости в сутки должна проводиться в течение 3-4 дней. Начатая на операционном столе терапия антимикробными препаратами должна быть продолжена после операции в течение 5-7 дней. Она проводится с целью профилактики гнойно-септических осложнений в операционной ране и брюшной полости. После операции необходим контроль отделяемого по дренажу Спасокукоцкого и строгий учет объема отделяемой желчи по дренажу холедоха. Важным является своевременное проведение ультразвукового исследования при подозрении на формирующийся абсцесс или жидкостное образование в подпечёночном пространстве. При значительном скоплении жидкости проводится чрескожная пункция и эвакуация содержимого под УЗИ-контролем. У лиц пожилого и старческого возраста принимают меры по профилактике венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений, которые нередко являются причинами смертельных исходов. С этой целью важно с первых суток после операции активизировать больного, проводить лечебную гимнастику, бинтовать нижние конечности эластическими бинтами. По показаниям (см. главу III) назначают профилактические дозы антикоагулянтов. Предпочтение следует отдавать низкомолекулярным гепаринам (клексан, фраксипарин, фрагмин и др.). Проведение в пред- и послеоперационном периодах рациональной и адекватной терапии, направленной на коррекцию метаболических расстройств и антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений играет важную роль в благоприятных исходах операций при остром холецистите и его осложнениях. Рекомендуемая литература 1. Ахаладзе Г.Г. «Гнойный холангит». В кн.: «50 лекций по хирургии», ред. В.С.Савельев, М., 2003, с.217-223. 2. Бебуришвили А.Г. «Желчная гипертензия и острый холецистит». Там же, с.206-216. 3. Дадвани С.А., Ветшев П.С. и др. «Желчнокаменная болезнь». М., 2000,144 с. 4. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. «Экстренная хирургия желчных путей». М.,1990,240с. 5. Шойхет Я.Н., Устинов Г.Г. «Острый холецистит». Барнаул, 1997,184 с. |