Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Сав. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B. C
 Скачать 7.94 Mb.
|
|
Глава XIV РЕЛАПАРОТОМИЯ Релапаротомия - это повторная лапаротомия, производимая в послеоперационном периоде однократно или многократно по поводу основного хирургического заболевания либо возникших осложнений. В последние десятилетия метод релапаротомии достаточно широко используется в хирургической практике. По сводным статистическим данным, частота релапаротомии в конце 70-ых годов XX столетия составляла 0,6-3,86 %, а в 90-ые годы - превысила 7 %. Объяснение такому росту - не увеличение числа хирургических и тактических ошибок, а профильное изменение структуры и тяжести хирургических ургентных заболеваний, в частности, возрастание значимости распространенного перитонита, осложненных форм деструктивного панкреатита, тяжелых абдоминальных и сочетанных травм. Различают 2 вида релапаротомии: «по-требованию» и «по-программе». Показания к повторной лапаротомии «по-требованию» возникают достаточно внезапно в связи с прогрессированием основного заболевания или возникшими осложнениями, связанными как с ведущим, так и с вновь развившимися заболеваниями. Показания к заранее запланированной релапаротомии - «по- программе» - устанавливают во время первой операции, на основании многофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации. Релапаротомия «по-требованию» производится тогда, когда неблагоприятное течение заболевания во время первой операции не прогнозировалось. Ее выполняют в связи со следующими обстоятельствами. 1. Прогрессирование основного заболевания. В первую очередь, это относится к распространенному перитониту, панкреонекрозу, а также к инфаркту кишечника. В таких ситуациях прогрессирование патологического процесса может быть обусловлено распространенностью заболевания, неадекватным объемом первого вмешательства или неэффективность послеоперационной консервативной терапии. 2. Осложнения основного заболевания, лечение которых требует повторной операции. Среди них следует отметить абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, инфицированные гематомы или флегмоны забрюшинной клетчатки, аррозивные кровотечения в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт, спаечную кишечную непроходимость. 3. Обострение или возникновение в послеоперационном периоде конкурирующих хирургических заболеваний. Чаще всего это кровотечения из хронических и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорация язв и дивертикулов, нарушения мезентериального кровообращения, спаечная кишечная непроходимость и острый панкреатит. В эту группу осложнений могут быть отнесены перфорации желудочно-кишечного тракта на фоне длительной интубации, особенно при попытках сверхактивной аспирации кишечного содержимого вакуумным отсосом, а также перфорации стресс-язв. 4. Четвертую группу показаний к релапаротомии «по-требованию» составляют осложнения, возникающие вследствие нарушения хирургической техники — недостаточность швов желудочных и кишечных анастомозов, перфорации полых органов ятрогенного происхождения, инородные тела брюшной полости, кровотечения вследствие недостаточного гемостаза, соскальзывания лигатур или клипп. Технические трудности, встретившиеся при первой операции и, в конечном счете, преодоленные, не обязательно ведут к осложнению, но вероятность возникновения последнего все же чаще при этих обстоятельствах, чем тогда, когда операция прошла гладко. Вот почему затруднения, возникшие у хирурга при ушивании культи двенадцатиперстной кишки или выполнении анастомозов, имеют известное значение для прогнозирования исхода операции. В этих случаях появление даже сомнительных симптомов со стороны живота у послеоперационного больного должно стать поводом для исключения внутрибрюшной катастрофы. Не менее важно учитывать сопутствующие патологические изменения, найденные при первой операции. В частности, наличие спаечного процесса вынуждает хирурга думать о возможности возникновения в послеоперационном периоде механической кишечной непроходимости. Неуверенность в надежном гемостазе должна заставить учитывать возможность внутреннего кровотечения, которое медленно нарастает и может привести к роковому исходу. В подобной ситуации учащение пульса и бледность кожных покровов следует расценивать как проявление кровотечения, а не операционной травмы. Непосредственные причины выполнения релапаротомии можно представить в следующей последовательности: • Ограниченный или распространенный перитонит • Перфорация полых органов, в том числе несостоятельность соустий или стом • Панкреонекроз • Внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения • Спаечная кишечная непроходимость • Нарушение жизнеспособности кишечника • Эвентрация • Гнойно-деструктивные процессы забрюшинного пространства или передней брюшной стенки • Инородные тела брюшной полости, случайно или целенаправленно оставленные во время первой операции (салфетки, инструменты, гемостатические губки, сосудистые протезы, фрагменты дренажей, синтетические протезы брюшной стенки). Противопоказанием к повторному вмешательству на органах брюшной полости может служить только нарастающая полиорганная недостаточность, рефрактерная к терапевтическому воздействию. Исключение из этого правила составляют случаи продолжающихся внутрибрюшных или желудочно-кишечных кровотечений, когда оперативное лечение не имеет альтернативы. К недостаткам стандартной хирургической тактики (выполнение релапаротомии «по-требованию») следует отнести: опасность неполной элиминации источника перитонита в ходе единственной операции; позднюю диагностику развившихся осложнений; несвоевременное принятие решения о необходимости повторного вмешательства. Релапаротомия «по-программе» выполняется в тех случаях, когда неблагоприятное развитие заболевания при однократном хирургическом вмешательстве во время первой операции оценивается как вероятное. Основ ная цель программируемой релапаротомии - визуальный контроль и своевременная хирургическая коррекция состояния органов брюшной полости. В современной хирургии показания к этапному хирургическому лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости определяются следующими факторами или их сочетанием: • Разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит • Анаэробный перитонит • Невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита • Распространенный панкреонекроз • Острые нарушения мезентериального кровообращения • Крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность выполнения операции одномоментно в полном объеме • Тяжелая сочетанная абдоминальная травма • Высокий риск рецидива внутрибрюшного кровотечения • Состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект пере дней брюшной стенки • Синдром интраабдоминальной гипертензии В факультетской хирургической клинике им. С.И.Спасокукоцкого РГМУ за последние десять лет показания к этапному хирургическому лечению были установлены у каждого пятого больного распространенным перитонитом, у каждого третьего больного панкреонекрозом и практически у всех больных, оперированных по поводу острой окклюзии мезентериальных сосудов. Результатом применения метода стало достоверное снижение летальности при этих частых и крайне тяжелых заболеваниях. Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирургического лечения всегда принимается интраоперационно, по результатам оценки состояния органов брюшной полости и тяжести состояния больного. В целях совершенствования и формализации показаний к применению этапных хирургических технологий многие клиники пользуются различными системами и алгоритмами интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости. Наиболее популярны: Мангеймский перитонеальный индекс ( MPI), разработанный Linder и Wacha (см. главу XIII), перитонеальный индекс Altona (PIA) и его усовершенствованный вариант PIA II. В основе этих систем лежат прогностически значимые, простые и часто встречающиеся критерии, которые можно оценить до или непосредственно в момент операции. Также в них были включены некоторые аспекты этиологии и сопутствующие заболевания, учитывался возраст, наличие инфекционио-токсического шока. В шкале PIA II впервые были использованы лабораторные показатели - количество лейкоцитов и клиренс креатинина. Аналогичные системы, позволяющие оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенном перитоните и панкреонекрозе, разработаны в нашей клинике. Основу интегральной оценки степени и характера поражения органов брюшной полости - индекса БП, составили 5 групп факторов (табл.14.1 и 14.2). Таблица 14.1. Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при перитоните ( в баллах ) Признак Баллы Распространенность перитонита Местный (или абсцесс ) 1 Разлитой 3 Характер экссудата Серозный 1 Гнойный 3 Геморрагический 4 Каловый 4 Наложения фибрина В виде панциря 1 В виде рыхлых масс 4 Состояние кишечника Инфильтрация стенки 3 Отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики 3 Кишечный свищ или несостоятельность анастомоза 4 Нагноение или некроз операционной раны 3 Эвентрация 3 Не удаленные девитализированные ткани 3 Суммарное количество баллов - ИБП * * ИБП - индекс брюшной полости. Таблица 14.2. Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при панкреонекрозе ( в баллах ) Признак Количество баллов 1 2 3 4 Распространенность перитонита Местный + Разлитой + Характер экссудата Серозный + Геморрагический + Гнойный + Абсцессы различной локализации + Некрозы / секвестры ПЖ * / и / или ЗК * + Септическая флегмона ЗК + Панкреатический или кишечный свищ + Аррозивное кровотечение + Суммарное количество баллов - ИБП *ПЖ - поджелудочная железа, ЗК - забрюшинная клетчатка. Особое внимание следует уделить третьей группе факторов, характеризующихся формированием адгезивного процесса в брюшной полости за счет наложений и организации пленок фибрина на петлях тонкой кишки, что, по нашим наблюдениям, является важным механизмом регресса и отграничения явлений перитонита. Микробиолога- ческие и гистоморфологические данные исследования брюшины и перитонеального экссудата не включены в эту шкалу ввиду позднего получения результатов ответа. Значение индекса БП более 13 баллов является фактором неблагоприятного прогноза и, соответственно, может служить одним из показаний к этапной релапаротомии в программируемом режиме. Уже во время первой операции, предпринятой по поводу распространенного перитонита или панкреонекроза, можно предполагать, что метод «агрессивного» лечения может быть обречен на неудачу при характере поражения брюшной полости, соответствующем индексу БП более 23 баллов. Вместе с тем в динамике комплексного лечения уменьшение индекса БП ниже значения 10 баллов может служить весомым обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств. Широкое применение многоэтапных оперативных вмешательств в последние десятилетия, наряду с наличием очевидных преимуществ (адекватная санация брюшной полости и забрюшинного пространства, своевременная диагностика и коррекция внутрибрюшных осложнений), обнаружила и определенные недостатки - повторная операционная травма, длительность интубации полых органов и катетеризации магистральных сосудов, что сопровождается высоким риском развития нозокомиальных осложнений, а также рецидивирующих внутрибрюшных и желудочно-кишечных кровотечений, формирование кишечных свищей, заживление ран вторичным натяжением с формированием в последующем вентральных грыж. Нельзя не учитывать анестезиологический риск повторных вмешательств, длительный постельный режим, серьезные проблемы окончательного закрытия передней брюшной стенки, вплоть до применения свободной аутодермопластики, и, наконец, значительно более высокая стоимость и трудоемкость лечения (табл. 14.3). Таблица 14.3. Преимущества и недостатки программируемых релапаротомии Преимущества Недостатки • Своевременная диагностика и коррекция осложнений • Решение психологических проблем, стоящих перед хирургом • Возможность спасения инкурабельных больных • Предотвращение синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) • Повторная операционная травма • Опасность кровотечения и риск образования свищей • Риск раневых осложнений • Развитие вентральных грыж • Высокая стоимость лечения Диагностика послеоперационных осложнений Симптоматика вышеперечисленных осложнений, появляющаяся у больного со стабильным состоянием и ясным сознанием, позволяет заподозрить катастрофу в брюшной полости и своевременно применить специальные методы исследования, уточняющие диагноз. Трудности интерпретации симптоматики возникают у больных, исходно находящихся в тяжелом состоянии, когда фоном служит интенсивная посиндромная терапия и протезирование функций органов. В этой ситуации диагностика осложнений должна базироваться на учете факта про- грессирующего или внезапного ухудшения состояния больного, отсутствия тенденции к его улучшению при адекватной интенсивной терапии. Важное значение в клинической диагностике свершившейся абдоминальной катастрофы имеет прогрессирующая системная воспалительная реакция (СВР) и неподдающийся медикаментозной и физиотерапевтической стимуляции парез кишечника. Естественно, диагностический алгоритм в этой ситуации начинается с исключения тех осложнений, которые имеют абсолютные клинические, лабораторные и инструментальные подтверждения и параллельного ис- пользования всех возможных методов визуализации состояния брюшной полости. Во-первых, необходимо оценить характер отделяемого по дренажам. Дренирование брюшной полости всегда считалось простейшей и обязательной хирургической манипуляцией, завершающей большинство экстренных абдоминальных вмешательств. Этот тезис безоговорочно поддерживается всеми практикующими хирургами. Не каждый хирург может назвать случай, когда само по себе дренирование брюшной полости вело к каким-либо серьезным осложнениям, в то время как многим больным дренаж воистину спас жизнь, или, как минимум, позволил избежать длительных диагностических размышлений в определении лечебной тактики. В плане определения показаний к релапаротомии эта процедура максимально информативна и в качественном, и в количественном отношении. Обильное поступление крови по дренажу в любые сроки послеоперационного периода всегда определят показания к экстренной релапаротомии, невзирая на тяжесть состояния больного. Поступление по дренажу желчи после резекции желудка также свидетельствует о необходимости повторного чревосечения, однако выполнение этой операции может быть отложено на 1,5-2,0 часа для подготовки больного. Аналогичной тактики следует придерживаться в случае поступления из брюшной полости кишечного содержимого. Надежды на то, что свищ сформируется раньше, чем перитонит вызовет полиорганные нарушения, как правило, тщетны. Кроме того, успешное ведение больного с наружным свищом, особенно тонкокишечным, даже в современной хирургии представляет довольно сложную задачу, связанную с необходимостью локализации процесса, с защитой тканей передней брюшной стенки и лапаротомной раны, с компенсацией потерь биологических жидкостей. Поступление по дренажу брюшной полости желчи у больного, перенесшего билиарную операцию, служит тревожным признаком, однако далеко не всегда служит показанием к релапаротомии, которая в этой ситуации необходима лишь при распространенном перитоните или при формировании абсцесса брюшной полости. В остальных случаях предпочтительна выжидательная тактика. Необходимость релапаротомии определяется в зависимости от характера повреждения желчных путей, установленного по данным рентгенологических (фистулография), эндоскопических (ЭРХПГ) и ультразвуковых методов исследований. В то же время отсутствие отделяемого по дренажу ни в коем случае не может расцениваться как свидетельство полного благополучия, так же как и обильное серозное отделяемое в объеме 300-500 мл в сутки еще не является признаком катастрофы. Роль визуализационных методов. Дальнейшая диагностическая программа установления показаний к релапаротомии обязательно включает применение неинвазивных методов - ультразвукового сканирования или компьютерной томографии брюшной полости, не усугубляющих тяжесть состояния больного. Признаками, убеждающими в необходимости релапаротомии, являются: • Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости • Состояние кишечника, соответствующее непроходимости • Нарушение магистрального кровотока висцеральных органов • Признаки гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки или обширных гематом • Наличие инородных тел брюшной полости Установление одного из этих факторов, а тем более их сочетания, обусловливают значимые показания к релапаротомии, даже при отсутствии синдрома системной воспалительной реакции. Исключение, пожалуй, составляют случаи абсцессов брюшной полости, осумкованных гематом и панкреатогенного перитонита, когда очаг может быть дренирован под контролем визуализационных методов диагностики. Следует помнить, что, к сожалению, даже такой высокоточный метод, как компьютерная томография, не обеспечивает дифференциальной диагностики инфицированных и неинфицированных скоплений жидкости, а в 30- 40 % случаев при инфицированных неосумкованных очагах возможен ложноотрицательный результат исследования. Завершают диагностический поиск диагностический лаваж (по дренажам вводят 200-300 мл физиологического раствора или новокаина, с последующим микробиологическим и микроскопическим анализом эвакуированной жидкости), лапароскопия и видеоревизия органов брюшной полости. По информативности и надежности диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений видеоревизия сравнима со стандартной релапаротомией, при, казалось бы, минимальной травматичности исследования. Кроме того, эндоскопическое вмешательство позволяет успешно ликвидировать такие осложнения, как спаечную кишечную непроходимость и кровотечение, осуществить санацию и дренирование брюшной полости при визуальном контроле. Вместе с тем существует другая точка зрения, согласно которой в «послеоперационном животе», характеризующимся нарушением анатомо-топографических взаимоотношений органов и выраженным адгезивным процессом, видеоревизия имеет ограниченные диагностические и лечебные возможности в сравнении с традиционной хирургической техникой, при равной, а возможно и большей операционной травме. Поэтому многие хирурги склоняются к мнению, что дилемму: выполнять лапароскопию или релапаротомию следует решать в пользу последней. Согласно статистическим данным, 5-7 % повторных чревосечений носят чисто диагностический характер. Следует ли признавать это хирургической сшибкой? Насколько диагностическая релапаротомия безвредна для больного? Повторное вмешательство, естественно, усугубляет тяжесть состояния больного. Числовое выражение этого, в сравнении с дооперационными результатами, у больных перитонитом составляет в среднем + 3-4 балла по шкале ТФС. В первую очередь, ухудшение связано с нарушением параметров гемодинамики и, в большинстве случаев, корригируется в ближайшем послеоперационном периоде. Безусловно, диагностическая релапаротомия ухудшает прогноз заживления операционной раны, за счет большего риска нагноения и эвентрации, хотя доказательных свидетельств этого практически нет и характер репаративных процессов в ране в большей мере определяется не фактом повторной операции, а техникой испол- нения релапаротомии. Таким образом, |