Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Савельев В.С._2004. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости - Сав. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B. C
 Скачать 7.94 Mb.
|
|
когда исчерпан весь арсенал диагностических средств, исключающих экстраабдоминальный источник синдрома системной воспалительной реакции, а убедительных признаков внутрибрюшных осложнений не выявлено, все сомнения, согласно аксиоме хирургии, должны разрешаться в пользу активных действий, т.е. релапаротомии, и это ни в коем случае не будет тактической ошибкой. Последние годы в нашей клинике применяется метод, получивший название минирелапаротомия. Суть метода заключается в том, что на протяжении 4-5 см средней трети лапаротомной раны снимают кожные швы и швы апоневроза, края раны разводят и осуществляют ревизию брюшной полости визуально и при помощи метода «шарящего катетера», тупфера или дигитальной ревизии. По результатам ревизии рану либо послойно зашивают, либо (при обнаружении кишечного содержимого, гноя, желчи, фибринозного или геморрагического выпота в значительном объеме) выполняют релапаротомию в полном масштабе. Интегральные системы оценки тяжести состояния больного Поскольку становится очевидным, что классических симптомов абдоминальной катастрофы в послеоперационном периоде ожидать не следует, ключ к установлению показаний к релапаротомии лежит в изучении динамики течения послеоперационного периода. Только сопоставление изменений отдельных симптомов и параметров в их динамике может дать возможность прогнозировать дальнейшее течение болезни, и, следовательно, провести повторную операцию до развития основных симптомов катастрофы в брюшной полости. Отсюда вытекает необходимость детальной оценки тяжести состояния больного, которая привела к созданию так называемых балльных систем оценки тяжести состояния или прогнозирующих индексов. В настоящее время разработано большое количество различных систем оценки тяжести состояния хирургических больных. В основу любой системы оценки положен комплекс практически значимых признаков, определяющих факторы риска и прогноз течения заболевания. Предполагается, что больные с одинаковым количеством баллов будут иметь равный риск летального исхода. Основной недостаток состоит в том, что все системы позволяют оценить степень этого риска лишь приблизительно. Наиболее часто используют системы: APACHE II, SOFA, MODS (см. главу III). Любая из них позволяет достоверно прогнозировать исход лечения, а оценка состояния больного по шкале APACHE II или SOFA может служить относительным показанием к проведению этапных вмешательств. Одной из простых является шкала MODS - множественная недостаточность систем органов. Для оценки состояния каждого органа (легкие, сердце, печень, почки, кровь, пищеварительный тракт и центральная нервная система) применяется следующая система баллов: 0 - отсутствие какой-либо недостаточности, 1 - умеренная недостаточность и 2 - тяжелая форма. Шкала APACHE II основана, прежде всего, на определении изменений физиологических параметров, но также она учитывает наличие сопутствующих заболеваний и возраст пациента. Основное ее достоинство - может использоваться в течение всего периода лечения, тогда как MPI и PIA рассчитываются однократно, определяя прогноз конкретного больного в ходе первой операции. Большой практический интерес представляет прогностический индекс релапаротомии (ПИР), предложенный группой аргентинских хирургов под руководством д-ра J.F .Pusajo (табл. 14.4 и 14.5). Таблица 14.4. Критерии, используемые для расчета прогностического индекса релапаротомии Критерии Баллы Выполнение первой операции по экстренным показаниям 3 Дыхательная недостаточность 2 Почечная недостаточность 2 Парез кишечника (спустя 72 часа после операции) 4 Боль в животе (спустя 48 часов после операции) 5 Инфекционные осложнения в области операции 8 Нарушение сознания 2 Патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции 6 Таблица 14.5. Частота повторных операций в зависимости от величины прогностического индекса релапаротомий (ПИР) ПИР (баллы) Частота релапаротомий (%) <10 8,7 11-12 40 13-14 90 >15 100 На основании этого индекса авторы предлагают алгоритм определения показаний к релапаротомий после плановых или экстренных вмешательств на органах брюшной полости. По нашему мнению, этот индекс и алгоритм хирургической тактики целесообразно использовать в работе хирургических стационаров (рис. 14.1). * Дополнительное обследование включает все необходимые методы лабораторной и инструментальной диагностики. Рис. 14.1. Алгоритм действий в зависимости от величины прогностического индекса релапаротомий Лабораторная диагностика выявляет очевидные признаки нарастающей печеночно-почечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения белой крови, анемию. Эти изменения, характеризующие абдоминальную катастрофу, общеизвестны и, пожалуй, рутинны в практике любого хирургического стационара. Из числа «старых» специфичных методов лабораторной диагностики гнойно-воспали- тельных заболеваний органов брюшной полости до настоящего времени наиболее простым и достоверным остается определение лейкоцитарного индекса ин- токсикации, при расчете которого используют модифицированную формулу Я.Я. Кальф-Калифа: ЛИИ= 32 Пл + 8Ми + 4Ю +2П + С/16 Э + 2Б+Мо+Л, при норме = 1,08 +0,45, где Пл - плазматические клетки, Ми - миелоциты, Ю -юные нейтрофилы, П-палочкоядерные нейтрофилы, С - сегментоядерные нейтрофилы, Э - эозинофилы, Б - базофилы, Л - лимфоциты, Мо - моноциты. (Уместно вспомнить, что изначально формула была предложена для диагностики острого аппендицита). Увеличение ЛИИ в 2 раза свидетельствует о наличии воспалительного процесса, в 3 раза - достоверный признак системной воспалительной реакции. В качестве дополнительных лабораторных показателей диагностики абдоминального сепсиса и гнойно-септических осложнений следует считать перспективным определение концентрации прокальцитонина (РСТ) в плазме крови. Накопленный к настоящему времени опыт позволяет считать определение этого показателя важным дополнительным инструментом в дифференциальной диагностике системной воспалительной реакции септического и абактериального происхождения. В частности, стерильных и инфицированных форм панкреонекроза, острого респираторного дистресс-синдрома, инфицированных и неинфицированных интраабдоминальных скоплений жидкости. Данные, полученные в нашей клинике, позволяют считать значение концентрации РСТ в плазме выше 2 нг/мл критерием развития септического процесса. Этот показатель может служить ценным подспорьем в трудном процессе решения вопроса о тактике хирургического или интенсивного консервативного лечения гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии. Синдром интраабдоминалъной гипертензии - важный комплекс пато- физиологических сдвигов, обусловленных значительным повышением внутрибрюшного давления. Риск развития внутрибрюшной гипертензии при различных абдоминальных хирургических ситуациях весьма высок, а одним из стратегических средств лечения этого синдрома является декомпрессионная релапаротомия. Синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) - комплекс полиорганных нарушений в ответ на повышение внутрибрюшного давления, вне зависимости от его причины. Полиорганные нарушения, обусловленные повышением внутрибрюшного давления, прежде всего, затрагивают легкие, почки, сердечно-сосудистую систему, в том числе спланхнический кровоток. Ниже представлены основные этиологические факторы развития синдрома интраабдоминальной гипертензии. Причины синдрома интраабдоминальной гипертензии • Абдоминальная травма и повреждение костей таза • Деструктивный панкреатит • Кишечная непроходимость любой этиологии • Интраабдоминальные хирургические инфекции (главным образом перитонит) • Разрыв аневризм брюшного отдела аорты и внутрибрюшное кровотечение • Асцит • Объемные образования органов малого таза (тубоовариалъные опухоли, быстрорастущая миома матки) • Хирургическое ушивание брюшной стенки в условиях её чрезмерного напряжения К группе высокого риска развития СИАГ относятся больные с деструктивным панкреатитом, геморрагическим и ожоговым шоком, для которых характерно увеличение капиллярной проницаемости. В этих условиях интенсивная инфузионная терапия становится фактором «капиллярной утечки» внутрисосудистой жидкости и резкого повышения ретроперитонеаль-ного объема и, как следствие - увеличения внутрибрюшного давления. Особую опасность гипергидратационный эффект инфузионной терапии в отношении развития СИАГ представляет для больных пожилого возраста. Диагностика интраабдоминальной гипертензии основывается на оценке клинических и тонометрических показателей. Клинические признаки СИАГ, кроме данных физикального обследования живота, включают симптомы прогрессирующей полиорганной дисфункции. Нередко первыми подозрительными проявлениями СИАГ у больных во время проведения искусственной вентиляции легких является олигурия и снижение пика инспираторного давления в дыхательных путях. Простым, достаточно точным и доступным методом оценки внутрибрюшного давления, является измерение давления в мочевом пузыре. (Подробнее об этом см. в главе XIII). Повышение интраабдоминального (соответственно, интравезикального) давления выше 25 mm Hg - абсолютное показание к декомпрессионному вмешательству. Разумеется, характер этих вмешательств зависит от конкретной клинической ситуации. Либо это мероприятия, направленные на уменьшение внутрибрюшного объема (удаление жидкости, больших опухолей или кист, дегидратация), либо декомпрессионная лапаротомия (релапаротомия). В случаях развития СИАГ окончательное ушивание брюшной стенки возможно лишь после полной ликвидации причин развития синдрома интраабдоминальной гипертензии и уровне давления в брюшной полости (измеряемого интравезикально) ниже 15 mm Hg при закрытии лапаротомной раны. Показания к релапаротомии В контексте релапаротомии, подробного изложения требуют нижеследующие клинические ситуации и осложнения. Послеоперационная кишечная непроходимость. Нарушения функции кишки, в первую очередь моторики, сохраняющиеся или прогрессирующие спустя 3-4 дня после абдоминальной операции — крайне тревожный симптом. Клинические проявления этого симптома возможны в двух вариантах. 1. Так называемая «ранняя» спаечная кишечная непроходимость. Причины этого послеоперационного осложнения разнообразны - спайки, неправильное положение дренажа или тампона, погрешности хирургической техники (фиксация кишки швами передней брюшной стенки, неадекватное выполнение анастомоза - сужение просвета, диспозиция или заворот кишки). Клиника, как правило, соответствует классической картине механической тонкокишечной непроходимости, подробно изложенной в предыдущих разделах руководства. Исключения составляют случаи спаечной непроходимости у больных, исходно находящихся в крайне тяжелом состоянии, с нарушением сознания. Но даже в этих случаях всегда проявляются патогномоничные признаки механической непроходимости - многократная рвота или большой объем отделяемого по желудочному зонду, «каловый» его характер, вздутие живота, усиление перистальтики и положительный симптом Склярова. Проводимая на этом фоне стимуляция кишечника лишь усугубляет тяжесть состояния больного, вызывая схваткообразные боли в животе и рвоту. Подтверждают диагноз результаты рентгенологических (обзорная рентгенография брюшной полости, контроль пассажа бария) и ультразвуковых методов исследования. Комплекс стандартных консервативных мероприятий, исключающий стимуляцию моторики кишечника, коррекция положения или удаление дренажей и тампонов, как правило, обеспечивает успех. Релапаротомия показана при неэффективности терапии в течение 6-8 часов. Заключительным этапом релапаротомии при спаечной кишечной непроходимости является назоинтестинальная интубация. Зонд желательно провести ниже уровня препятствия. Удаляют зонд не ранее 7 суток, для исполнения его шинирующей или каркасной функции. 2. Послеоперационный парез кишечника сопровождает практически каждую абдоминальную операцию в течение первых 2-3 суток послеоперационного периода. Сохранение пареза более этого срока, особенно в сочетании с клиникой системной воспалительной реакции, свидетельствует о наличии объективных причин, поддерживающих это состояние кишечника. К ним относятся: отграниченные или распространенные гнойные интраабдоминальные осложнения, инфицированные и неинфицированные гематомы забрюшинного пространства и корня брыжейки кишки, нарушение мезентериального кровообращения или деструктивный панкреатит. В клинике послеоперационного пареза кишечника доминирует отсутствие или ослабление перистальтических шумов, сохраняющееся вздутие и тупые распирающие боли в животе, рвота или большой объем кишечного отделяемого по зонду - до 2-3 литров в сутки, стул либо отсутствует, либо частый и жидкий. Сохраняются или нарастают признаки интраабдоминальной гипертензии. Лечебно- диагностическая программа в этой ситуации включает: энтеральный лаваж по желудочному или кишечному зонду, медикаментозную и физиотерапевтическую стимуляцию моторики кишечника, с параллельным использованием всех средств визуализационной и лабораторной диагностики состояния органов брюшной полости. Отсутствие эффекта от проводимого активного комплексного лечения в течение 8-12 часов служит показанием к релапаротомии, даже при отрицательных результатах инструментального обследования больного. Эвентрация. Причины этого тяжелого осложнения, как правило, составляют неадекватное ушивание лапаротомной раны или гнойно-некротические раневые осложнения. Между тем часто эвентрация служит одним из первых симптомов развивающихся послеоперационных гнойно-деструктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, которые, в свою очередь, вызывают синдром интраабдоминальной гипертензии и, как следствие - эвентрацию. В некоторых случаях причиной этого осложнения является послеоперационная пневмония или тяжелый трахеобронхит. Эвентрация возникает как следствие резкого повышения внутрибрюшного давления и нагрузки на рану при кашле. Нет нужды описывать клинику этого манифестирующего осложнения. Первый симптом подкожной или даже полной эвентрации - обильное промокание повязки опалесцирующим геморрагическим отделяемым. В последующем простая ревизия лапаротомной раны, выявляющая полное или частичное расхождение ее краев с предлежанием в ране большого сальника или петель тонкой кишки, либо пальпации их непосредственно под кожей делает этот диагноз очевидным. Ликвидация эвентрации практически всегда сопровождается вскрытием брюшной полости, т.е. формально - релапаротомией. Полноценная релапаротомия необходима не только для мобилизации краев брюшной стенки, но и ревизии брюшной полости, часто выявляющей признаки распространенного перитонита или межкишечных абсцессов. Избегать этого правила следует только в тех случаях, когда точно установлена экстраабдоминальная причина этого осложнения (выраженное нагноение или некроз краев раны, отсутствие признаков отграниченного или распространенного перитонита, выраженный спаечный процесс в брюшной полости и по периметру лапаротомной раны). Полная эвентрация, сопровождающаяся выпадением из брюшной полости петель тонкой кишки и большого сальника, является абсолютным показанием к релапаротомии. Перед вправлением эвентрировавших органов в брюшную полость необходима тщательная обработка их вместе с передней брюшной стенкой растворами антисептиков. Вслед за вправлением эвентрировавших органов должна следовать полноценная санация и ревизия брюшной полости, по итогам которой определяют дальнейшую хирургическую тактику, включающую, в первую очередь, ликвидацию возможных гнойно-некротических осложнений и/или несостоятельности швов полых органов. Показания к назоинтестинальной интубации определяются либо необходимостью декомпрессии тонкой кишки (парез, несостоятельность швов), либо СИАГ (внутрипузырное давление выше 30 мм рт.ст. при сведении краев раны). Дренирование брюшной полости всегда обязательно. При хирургической обработке лапаротомной раны по возможности следует избегать расширенной некрэктомии в пределах фасциально-апоневротических слоев, формирующей большой, трудноушиваемый дефект передней брюшной стенки. Дренирование раны целесообразно только при наличии большой полости или затеков, распространяющихся за пределы лапаротомной раны. В этих случаях оптимален непрерывный дренаж с перфорациями по всей длине раны или затеков, выводимый наружу через контрапертуры. В остальных случаях после ушивания апоневроза, рану закрывают редкими швами по Донати, обязательно включая в шов дно раны - апоневроз. Оптимальный вариант ушивания лапаротомии при эвентрации - послойное - чередование узловых и 8- образных швов апоневроза. В целях уменьшения силы натяжения отдельных швов и вероятности их прорезывания, узлы затягивают и завязывают только после наложения всех швов. Кожу и подкожную клетчатку ушивают редкими швами по Донати. Рану закрывают повязкой с левомеколем и борной кислотой. Живот затягивают плотным малоэластичным бандажем с прорезями для дренажных трубок или стом. Швы через все слои, особенно швы на адаптирующих резиновых или марлевых прокладках, или применение дополнительных устройств - спицы, вентрофилы, как правило, нецелесообразно. С одной стороны, из-за быстрого прорезывания и утраты своей функции, с другой - из-за повышенной травматизации и ишемии тканей передней брюшной стенки, что вызывает или усугубляет развитие гнойно-некротических осложнений. Иногда эти швы служат причиной формирования кишечных свищей вследствие травмы кишечной стенки натянутой в брюшной полости нитью. Оптимальным средством разгрузки швов и уменьшения натяжения брюшной стенки является плотный бандаж или тракция кожных краев раны лейкопластырем, многократно доказавшие свою эффективность в практике абдоминальной хирургии при закрытии дефектов передней брюшной стенки с диастазом краев до 7-8 см. При значительном натяжении или гнойном поражении брюшной стенки от ушивания следует либо временно отказаться, переведя больного в режим этапного лечения с вынужденной лапаростомой, либо попытаться закрыть рану только кожными швами, возможно, с применением методов аутодермопластики. Естественно, эти варианты хирургической тактики у больных с эвентрацией следует расценивать как крайнюю меру. В случаях подкожной эвентрации при расхождении или прорезывании швов апоневроза на небольшом протяжении раны, что не сопровождается экстраабдоминальным выхождением органов, особенно у больных, находящихся в тяжелом состоянии (оценка по шкале ТФС - более 10 баллов, по APACHE II - более 14 баллов), релапаротомию и ушивание раны передней брюшной стенки не производят. Так же поступают при выраженном гнойно-некротическом поражении раны брюшной стенки. Лечебная тактика заключается в соблюдении всех принципов хирургической обработки и ведения гнойной раны на фоне обязательного уменьшения натяжения ее краев при помощи бандажа или лейкопластыря. До стабилизации состояния больного или купирования гнойных раневых осложнений применение такой тактики следует считать оправданным. Исключения составляют случаи, когда эвентрация является последствием некупируемого консервативными мероприятиями СИАГ или интраабдоминальных гнойно-деструктивных осложнений, требующих выпол- нения релапаротомии в программируемом режиме. В аспекте хирургического лечения эвентрации следует особо подчеркнуть необходимость бережного отношения к большому сальнику - универсальному «стражу брюшной полости». Эта необходимость становится насущной и при ведении больного в режиме этапных релапаротомии, и при ликвидации эвентрации. Следует помнить, что тотальная или субтотальная оментэктомия многократно снижает уровень защиты органов брюшной полости в случае развития гнойно-воспалительных процессов и ишемии, а также от чисто механического повреждения тонкой кишки швами лапаротомиой раны, которые после ушивания эвентрации подчас натянуты в брюшной полости, как струны. Удаление большого сальника, часто проводимое под лозунгом гнойного оментита, некроза или декомпрессии брюшной полости за счет уменьшения объема органов, не всегда оправданно. Его пластические и регенераторные возможности в ликвидации собственного гнойно-деструктивного процесса достаточно велики, что позволяет сохранять сальник при условии экономной некрэктомии или вскрытия гнойников. Конечно, речь не идет о случаях тотального некроза, когда альтернативы оментэктомии нет. Несостоятельность швов полых органов, анастомозов и стом - самое грозное осложнение в абдоминальной хирургии, часто вызывающее фатальный исход. Причины несостоятельности почти всегда кроются в нарушении хирургических правил и техники - наложение анастомоза в условиях гнойного перитонита, сомнительной жизнеспособности кишечной стенки, чисто технические погрешности выполнения кишечного шва. Непосредственная причина - нарушение физической и биологической герметичности соустья, объясняется изначальным несовершенством шва («ранняя» несостоятельность, 1-3 сутки послеоперационного периода), либо постепенной ишемической или бактериальной деструкцией тканей зоны кишечных швов («поздняя» несостоятельность, 4-7 сутки). Частота естественного благоприятного исхода этого осложнения без оперативного лечения (формирование наружного свища или «прикрытой перфорации»), не превышает 15 %. Естественный неблагоприятный исход - распространенный каловый перитонит. Факторами, определяющими эффективность лечебно-диагностического процесса при этом осложнении являются: тяжесть состояния больного; тенденция к локализации или делокализации процесса; наличие и адекватная позиция дренажа брюшной полости. Классическая клиника перитонита при несостоятельности кишечных швов и соустий, особенно при тяжелом общем состоянии больного на фоне интенсивной посиндромной терапии, - нечастое явление. Более стабильными проявлениями абдоминальной катастрофы служат сохраняющийся парез кишечника, системная воспалительная реакция, поступление кишечного содержимого наружу по дренажам из брюшной полости, а иногда и через лапаротомную рану. В сомнительных случаях диагностический поиск включает применение всего арсенала средств визуализационной диагностики, в том числе рентгеноконтрастных методов, введение красителей в просвет ЖКТ, диагностического лаважа и минирелапаротомии. При подтверждении диагноза несостоятельности кишечных швов выбор дальнейшей лечебной тактики зависит от наличия и распространенности перитонита, а также от локализации несостоятельного анастомоза или шва. Дуоденальный свищ - несостоятельность культи или швов двенад- цатиперстной кишки. При явлениях распространенного перитонита это осложнение всегда определяет абсолютные показания к релапаротомии, возможности которой часто сводятся только к локализации процесса путем санации брюшной полости, активного дренирования и тампонады зоны несостоятельности, декомпрессии двенадцатиперстной кишки - выполнение дополнительного анастомоза по Брауну или дренирование кишки двухпросветным зондом через культю желудка для активной аспирации содержимого. Попытки ушивания дефекта, без возможности ререзекции и дополнительной мобилизации кишки, чаще всего неэффективны и, в лучшем случае, дают лишь некоторый выигрыш во времени. Отсутствие признаков распространенного перитонита, адекватное дренирование зоны несостоятельности при формировании наружного дуоденального свища, обеспечивает возможность консервативного лечения. Необходимый в этом случае комплекс лечебных мероприятий включает: - активную аспирацию по дренажу подпеченочного пространства, переводя стандартный однопросветный дренаж в двухпросветный, путем введения в просвет трубки подключичного катетера; - зондирование желудка или, непосредственно, двенадцатиперстной кишки с активной аспирацией содержимого; - интенсивную антибактериальную, антисекреторную и заместительную терапию; - защиту кожи брюшной стенки в зоне свища, использование калоприемников, защитных мазей и паст. К сожалению, вероятность благоприятного исхода при развитии этого тяжелого (даже в условиях проведения самых активных лечебных мероприятий) осложнения не превышает 30 %. Несостоятельность тонкокишечных швов и анастомозов, вне зависимости от наличия и распространенности перитонита, составляет облигатные показания к релапаротомии, выполнение которой может быть отложено только при крайней тяжести состояния больного. Цель операции - временная или постоянная ликвидация источника перитонита. Оптимальна резекция или ререзекция зоны несостоятельности с выполнением нового анастомоза. Укрепление анастомоза дополнительными швами без ререзекции, как правило, неэффективно и правомочно лишь на фоне этапного лечения, как временная мера ликвидации источника перитонита. Предпочтительно выполнение обструктивной резекции кишки. В подобной ситуации восстановление непрерывности кишечного тракта откладывают до стихания воспалительного процесса в брюшной полости или до стабилизации состояния больного. Во всех случаях завершает операцию интубация тонкой кишки, при которой зонд проводят за анастомоз или в приводящую культю тонкой кишки при обструктивной резекции. Формирование низкого трубчатого или губовидного свища после операций на ободочной кишке, открывающегося в лапаротомную рану или контрапертуру, как правило, не вызывает необходимости повторного вмешательства в ближайшем послеоперационном периоде. Своевременный туалет и санация зоны свища, применение современных калоприемников, позволяет избежать местных осложнений и рассчитывать на самостоятельное закрытие свища через две - три недели после операции. Если этого не происходит, к плановому закрытию стомы прибегают в отдаленном периоде. При отсутствии тенденции к локализации процесса и появлении симптомов распространенного или отграниченного перитонита, выполняют релапаротомию с обструктивной резекцией зоны несостоятельности и выведением одноствольной колостомы. Такой же тактики придерживаются при распространенном некрозе или несостоятельности ранее выведенной стомы. Варианты вмешательства с укреплением зоны несостоятельности швов или перфорации толстой кишки дополнительными швами и фиксацией большого сальника, могут оцениваться позитивно только при условии выполнения вышележащей разгрузочной двуствольной колостомы и трансанальной интубации кишки двухпросветным зондом, с последующей активной декомпрессией зоны ушивания несостоятельности. Послеоперационное кровотечение. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение может быть следствием прорезывания или соскальзывания лигатур, аррозии сосуда, системного нарушения свертывающей системы крови в послеоперационном периоде. В большинстве случаев клиника этого осложнения достаточно яркая. Появление или резкое нарастание болей в животе, положительный симптом Куленкампфа, френикус-симптом, симптом «Ваньки- встаньки» (боли усиливаются в положении лежа, иррадиируя в надключичную область). Поступление крови по дренажу или тампону из брюшной полости, а также через лапаротомную рану - симптомы, указывающие на необходимость безотлагательного выполнения релапаротомии. Сложности диагностики возникают в случаях отсутствия дренажа брюшной полости, что требуют привлечения всех средств инструментального обследования больного, в первую очередь - УЗИ и минирелапаротомии. Желудочно-кишечные кровотечения. Наиболее частые причины - хронические и острые язвы желудочно-кишечного тракта, эрозивный гастрит, синдром Мэллори- Вейсса, кровотечения из желудочных и кишечных анастомозов. Семиотика этих состояний общеизвестна. Показания к релапаротомии возникают только при продолжающемся кровотечении, резистентном к методам терапевтического и эндоскопического гемостаза. В заключении этого раздела уместно вспомнить классический тезис медицины - «предупредить проще, чем устранить». Аккуратная техника операции, обычный бандаж, своевременная коррекция послеоперационных нарушений функций кишечника и легочных осложнений, профилактика раневой и интраабдоминальной инфекции надежно избавят больного от многих осложнений послеоперационного периода, а хирурга и родственников от лишних переживаний. Релапаротомия - варианты технических решений Релапаротомия - обычно сложная операция, что связано с большими отклонениями в положении и синтопии оперированных ранее органов, с наличием межорганных сращений, уменьшением объема свободной брюшной полости, а также с изменениями передней брюшной стенки после лапаротомии. В связи с техническими трудностями релапаротомии, а также высокой профессиональной и юридической значимостью этого вида вмешательств, её должен выполнять опытный хирург. При этом участие или присутствие врача, выполнявшего первую операцию, следует считать обязательным и по техническим и по этическим соображениям. За исключением случаев топически диагностированных внутрибрюшных абсцессов или кровотечений после билиарных операций, при релапаротомии практически всегда используют срединный доступ, чаще всего путем разведения краев старой лапаротомной раны и расширением ее вверх или вниз при необходимости. Желательно удалить все наложенные при первой операции швы брюшной стенки, произвести некрэктомию или полную хирургическую обработку раны при обширном нагноении. Достаточно часто, при выраженном нагноении лапаротомной раны или большом сроке (более двух недель) после первой операции, приходится использовать другой доступ. Срединная лапаротомия имеет два существенных преимущества: быстроту и техническую простоту выполнения. Однако существуют и отрицательные свойства этого разреза: повышенный риск эвентрации из-за непрочности белой линии живота, более выраженные нарушения дыхания, косметические неудобства из-за поперечного пересечения лангеровских кожных линий. В силу вышесказанного при релапаротомии возможно более рациональны, хотя и более сложны поперечные и полукружные разрезы передней брюшной стенки. При этом варианте доступа нет тракции косых и поперечных мышц живота, а, следовательно нет неконтролируемого диастаза краев раны, что очень важно при ушивании лапаротомии, особенно при завершении этапного хирургического лечения. Целесообразно подробно рассмотреть технику повторных вмешательств, когда характер абдоминальной катастрофы вынуждает применять этапные методы хирургического лечения, т.е. тогда, когда режим релапаротомии «по требованию» переходит в режим релапаротомия «по программе». Режимы этапных ревизий и санаций брюшной полости традиционно включают следующие мероприятия. 1. Временная или постоянная ликвидация источника перитонита (этапные некр-, секвестрэктомии, выполнение отсроченных кишечных соустий или стом). Не вызывает сомнения факт, что наложение швов и анастомозов полых органов в условиях некупированного воспаления брюшины или окклюзии мезентериальных сосудов сопровождается повышенным риском их несостоятельности. С этой целью применяют варианты отсроченного внутри- или внебрюшинного анастомозирования. При этом на первой операции выполняют обструктивную резекцию с обязательной зондовой декомпрессией проксимального участка кишки (предпочтительнее использовать двухпросветный зонд, обеспечивающий возможность активной аспирации химуса и, следовательно, гарантированной декомпрессии кишечника). Сроки выполнения реконструктивного этапа устанавливают при последующих ревизиях брюшной полости. Определяющие критерии - регрессия перитонита (ИБП ниже 10 баллов), восстановление жизнеспособности кишки, а также стабилизация состояния больного (ТФС не более 13 баллов, APACHE II - 16 баллов). После выполнения анастомоза энтеральный зонд проводят в отводящую петлю, зону швов дополнительно укрывают большим сальником. Как правило, выполняют двухрядный анастомоз «бок-в-бок» или однорядный внутриузловыми швами. Анастомозирова-ние «конец-в-конец» в экстренной абдоминальной хирургии следует использовать только в случаях гарантированного кровоснабжения зоны соустья и отсутствия инфильтрации стенки кишки. Если сомнения в жизнеспособности кишки отсутствуют, налицо явная регрессия перитонита и нет технических трудностей анастомозирования, повторная этапная ревизия нецелесообразна, лапаротомную рану после хирургической обработки ушивают послойно. В случаях перитонита, резистентного к этапному лечению после выполнения 3-4 санации (но не более 12 баллов ИБП) или выполнения анастомоза после дополнительной резекции нежизнеспособной кишки у больных с острым нарушением мезентериального кровообращения, возможна экстрариоризация анастомоза с выведением участка анастомозированной кишки через отдельный разрез брюшной стенки в подкожную клетчатку, изолируя эту зону от свободной брюшной полости либо путем перитонезации, либо фиксацией большого сальника по периметру контрапертуры. Кожу над анастомозированным участком кишки ушивают редкими узловыми швами. Рану закрывают повязкой с левомеколем. 2. Санацию брюшной полости кристаллоидными растворами в объеме 5-10 литров. Применение с этой целью растворов антисептиков нецелесообразно из-за высокого риска проявления местного и общего токсического эффекта. При условии стабильной гемодинамики больного санацию, как правило, завершают введением в брюшную полость 200-300 мл 0,5 % раствора новокаина для потенцирования обезболивающего и противовоспалительного эффекта, или аппликацией одногруппной плазмы с целью коррекции процесса фибринообразования и локализации гнойно-деструктивного очага Значение процесса фибринообразования при перитоните окончательно не установлено, а, следовательно, до настоящего времени не определена необходимость и методы его коррекции. Наличие в брюшной полости массивных, прочно фиксированных, наложений фибрина, с одной стороны, рассматривается как реальный источник инфекции. Микробиологические исследования доказывают, что фибрин при гнойном перитоните, независимо от стадии его формирования, всегда содержит в себе микроорганизмы. С другой стороны, наложения фибрина являются естественным механизмом защиты брюшной полости. Они способствуют отграничению инфекционного процесса, а их механическое удаление приводит к значительной травме глубоких структур висцеральной брюшины и создает предпосылки для свищеобразования и делокализа-ции гнойного процесса. В эксперименте выявлено, что фибрин и фибриноген не оказывают ни стимулирующего, ни тормозящего влияния на рост патогенных микроорга- низмов. Пожалуй, традиционна точка зрения о необходимости тщательной тотальной или почти тотальной ликвидации всех фибринозных формирований в брюшной полости. Раньше мы также придерживались этой позиции: по возможности удалять все на--ложения. В настоящее время мы исповедуем другой принцип: разрушать фибринозные сращения только в целях ревизии, удалять только свободно лежащие, не фиксированные фрагменты. Это способствует купированию и локализации перитонита при условии постоянного визуального контроля на фоне этапных ревизий и санаций брюшной полости. 3. Необходимость кишечной декомпрессии и детоксикации как важнейшего этапа практически любой релапаротомии не вызывает сомнений. Предпочтительным считается вариант использования интестинальных зондов различных конструкций. Применение разгрузочных стом, накладываемых для декомпрессии желудочно-кишечного тракта, в настоящее время подвергается резкой критике и считается нежелательным, особенно в условиях распространенного перитонита. Возможные варианты проведения зонда - назоинтестинальная интубация, трансанальная интубация, интубация кишечника через гастро-, энтеро-, или цекостому. Естественно, преимущество выбора следует оставлять за неинвазивными методами декомпрессии кишечника. Как правило, используют стандартные однопросветные или двухпросветные зонды, которые проводят в подвздошную кишку для обеспечения активной аспирации химуса. Возможно сочетание зондовой декомпрессии и детоксикации с импульсной региональной электростимуляцией моторики кишечника при помощи зонда ЗИЭС345. При условии стабильной гемодинамики больного интубации всегда пред- шествует новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки или введение в брюшную полость 200- 300 мл 0,5 % раствора новокаина. Последняя не вызывает гидравлической деструкции тканей при равной скорости пенетрации препарата в забрюшинную клетчатку, что особенно важно у больных перитонитом или в случаях тромбоза мезентериальных сосудов. 4. Дренирование брюшной полости во всех случаях должно завершать релапаротомию. Используют однопросветные или двухпросветные силиконовые трубки, устанавливаемые по стандартной технике. На фоне этапного лечения возможны варианты - дренируют только полость малого таза или латеральные каналы двухпросветными активными дренажами, которые выводят через срединную рану. В условиях перитонита наиболее эффективен U-образный или непрерывный дренаж, который устанавливают во всех отлогих местах брюшной полости и выводят наружу через лапаротомную рану или контрапертуры. Последнее менее предпочтительно из-за ненужной дополнительной травмы и инфицирования брюшной стенки на фоне этапного лечения при условии «открытого живота». Дренажи используют для активной аспирации экссудата или санации брюшной полости в межоперативном периоде. В случаях гнойно- некротического поражения забрюшинного пространства и при распространенном панкреонекрозе высокоэффективно использование дренажей Пенроза, сменяемых при каждой этапной санации. 5. «Открыть все, что можно, прикрыть все, что нужно» - этот лозунг, прозвучавший на премьере знаменитого стиля мини-бикини, пожалуй, наиболее полно отражает проблемы и трудности ведения лапаротомной раны при этапном хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости. Это касается и методов временного сведения ее краев, необходимости, объема и сроков ее обработки, а также сроков ликвидации лапаростомы и окончательного закрытия брюшной полости. Спектр методов, предложенных мировой хирургической практикой для разрешения этих задач, достаточно широк: от полного отрицания необходимости фиксации краев операционной раны в межоперативном периоде до применения сложных специальных устройств, обеспечивающих программируемый доступ в брюшную полость. Наиболее популярными вариантами являются сведение краев раны при помощи вент-рофил (фирма B.Braun, Германия). Вентрофилы фиксируют к брюшной стенке отдельными узловыми швами через все слои, на расстоянии 4-5 см от края раны. Дозированное сведение краев осуществляют лавсановыми шнурами, проведенными через вентрофилы. Реже применяют застежки типа «молния» и «репейник» (Velcro) с фиксацией их непрерывным лавсановым швом к краям апоневроза, реже к кожным краям раны. Опыт применения этих и других сближающих устройств в нашей клинике на протяжении последних двадцати лет вызвал некоторые разочарования, связанные с высокой травматичностыо, сложностью и ненадежностью этих методов фиксации. Поэтому последние годы дозированное сведение краев лапаротомной раны при этапном лечении перитонита, панкреонекроза и острых окклюзии мезентериальных сосудов мы выполняем отдельными узловыми лавсановыми швами или проленом. Швы проводят через все слои передней брюшной стенки на расстоянии 3-5 см от края раны и 7-8 см друг от друга. В целях дозированной декомпрессии брюшной полости швы затягивают без натяжения. При последующих операциях швы следует проводить в новых местах. Несмотря на, казалось бы, большую травматизацию тканей, этот способ практически не вызывает гнойно-некротических поражений брюшной стенки даже на фоне 7-9 этапных вмешательств. При использовании любых сближающих устройств, до этапа затягивания швов, полость раны выполняют марлевым тампоном с левомеколем и борной кислотой. При необходимости активного дренирования операционной раны или дополнительного дорзо-вентрального дренирования при проведении перитонеального лаважа, в полости раны по всей ее длине устанавливают однопросветный дренаж. Прилежащие петли кишечника укрывают синтетической полупроницаемой перфорированной пленкой, поверх которой в целях предупреждения механического повреждения кишечника швами передней брюшной стенки, укладывают марлевую салфетку, пропитанную левомеколем. При небольшом числе планируемых санаций (не больше 2-3), при условии сохранения большого сальника и при отсутствии выраженного нагноения и некроза операционной раны, от введения в брюшную полость инородных материалов (пленка, тампоны) следует воздерживаться. Абсолютные показания к открытому ведению брюшной полости (лапаростома в буквальном значении этого термина) устанавливают при при- знаках анаэробного инфицирования брюшной полости или забрюшинно-го пространства, а также при невозможности свести края лапаротомии, либо в результате выраженного гнойно-некротического поражения раны или флегмоны передней брюшной стенки, либо в результате прогрессирующего синдрома интраабдоминальной гипертензии (внутрипузырное давление выше 30 мм рт.ст.). Для предупреждения эвентрации в этих случаях используют бандаж. Края раны сближают при помощи лейкопластыря, предварительно укрывая петли кишечника синтетической пленкой и выполняя полость раны тампонами с левомеколем. При завершении режима этапного лечения и заключительной хирургической обработке раны идеальным является послойное восстановление целостности брюшной стенки (чередование 8-образных и узловых швов апоневроза + редкие кожные швы по Донатти). При значительном дефекте мышечно-апоневротического слоя, формирующегося, как правило, вследствие повторных расширенных некрэктомий, рану закрывают только кожными швами, при необходимости с послабляющими разрезами или аутодермопластикой. Выбор режима программируемых релапаротомий Интервал между оперативными вмешательствами после 1-й операции обычно составляет одни сутки, после 2-4 санационных вмешательств интервал целенаправленно удлиняют до 48 часов при возможности перитонеального лаважа в межоперативном периоде (больные с U-образным дренажом и ликвидированным источником перитонита), или при крайней тяжести состояния больного (ТФС — выше 14 баллов, БП — ниже 12 баллов). За исключением случаев третичного перитонита или не ликвидированного его источника, оптимальным следует считать выполнение не более 3-4 этапных релапаротомий, в последующем риск негативных последствий метода возрастает от вмешательства к вмешательству, а лечебный эффект стабилизируется или регрессирует. Показанием к завершению активных методов хирургического лечения служит купирование гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости. Это положение базируется на интраоперационной оценке состояния брюшной полости по морфологическим критериям, тяжести состояния больного и результатам интраабдоминальной тонометрии. Основными критериями окончания режима программируемых санаций служат: - гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита; - отсутствие неудалимых очагов некроза в зоне первичного очага; - прозрачный серозный экссудат; - отграничение петель тонкой кишки от свободной брюшной полости наложениями организующегося фибрина в виде панциря; - отсутствие отграниченных гнойных очагов; наличие стимулированной или спонтанной перистальтики тонкой кишки; - отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции. Вместе с тем уровень тяжести состояния больного также определяет сроки ликвидации лапаростомы. Так, при сохраняющейся дыхательной и миокардиальной недостаточности, парезе кишечника, интраабдоминальной гипертензии, превышающей 20 мм рт.ст. после сведения краев раны, целесообразно отложить закрытие брюшной полости до стабилизации состояния больного. Решение о возможности завершения этапных санаций должно базироваться на результатах интегральной оценки тяжести состояния больного, при этом прогноз летального исхода не должен превышать 20 %. Т.е. снижение индекса APACHE II ниже уровня 14 баллов, ТФС -ниже 10 баллов в сочетании с таким же снижением индекса БП может служить обоснованным показанием к прекращению режима программированных релапаротомий. Особо хотим отметить, что в принятии решения о повторной или повторных операциях в абдоминальной хирургии всегда будет доминировать клиническое мышление, основанное на знаниях, логике и интуиции - на том, что составляет профессиональное мастерство клинициста, особенно хирурга. Известное правило - «диагноз острого живота и показания к операции точны тогда, когда их устанавливает квалифицированный хирург; его не нужно проверять» - остается принципом ургентной абдоминальной хирургии. Рекомендуемая литература 1. В. С. Савельев, М. И. Филимонов, П. В, Подачин, С. 3. Бурневич, С. Г. Юсуфов., Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните. Анналы хирургии. 1998, №6, с 32-36. 2. J.F.Pusajo et al., Postoperative intra-abdominal sepsis requiring reoperation. Arch. Surg. 1993, v 128,2, p 218-228. 3. Schein M., Surgical management of intra-abdominal infection: is there any evidence? Langenbecbs Arch. Surg. 2002, v 387, p 1-7. 4. Wittmann DH: Staged abdominal repair: development and current practice of an advanced operative technique for diffuse suppurative peritonitis. Acta Chir Austriaca 2000, v 32, p 171-178. 5. R.M.Forsythe, E.A.Deitch. Abdominal compartment Syndrome in the ICU patient. В кн. Sepsis and multiple organ disfunction. Ad. By E.A. Deitch, J.-L.Vinsent, W.B.Sounders, London 2002, p 469-477. |