сестринский процесс. Сестринский процесс.. Руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента с учетом конкретной клинической ситуации
 Скачать 262.29 Kb.
|
|
Тема Сестринский процесс. Документация к сестринскому процессу. Сестринский процессТермин «Сестринский процесс» впервые введен в США Лилией Холл в 1955 году. Сестринский процесс является одним из основных и неотъемлемых понятий современных моделей сестринского дела. Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения индивидуализировать и систематизировать уход. Конкретно он подразумевает использование научных методов определения медикосанитарных потребностей пациента, семьи или общества, и на этой основе отбор тех из них, которые могут быть наиболее эффективно удовлетворены посредствам сестринского ухода. Сестринский процесс динамичный, цикличный процесс. Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств, действий медицинской сестры. Стандарт - это эталон, образец, норма, модель - единый и обязательный, принимаемый за исходное для сопоставления с ним других подобных объектов, действий и т.п. Стандартный план ухода - это базовый уровень сестринского обслуживания, обеспечивающий качественный уход по определенной проблеме пациента, вне зависимости от конкретной клинической ситуации. Индивидуальный план ухода - письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента с учетом конкретной клинической ситуации. Таким образом, чтобы осуществить индивидуальный план ухода, медицинской сестре необходимо владеть знаниями стандартов специального ухода, стандартами  Сестринский процесс ухода за больными состоит из трех основных частей: 1) цель; организация творческие способности. 1. Целью сестринского процесса можно назвать то, на достижении чего он направлен. Цели сестринского процесса включают:Определение потребностей пациента в уходе. Определение приоритетов по уходу, ожидаемых целей и результатов ухода. Составление плана ухода за больным, направленного на удовлетворение потребностей пациента. Оценка эффективности сестринского ухода. 2. Организационная структура сестринского процесса состоит из 5 этапов: Обследование - сбор информации о состоянии здоровья пациента; Сестринский диагноз - определение и обозначение существующих и потенциальных проблем пациента, требующих сестринского вмешательства; Планирование ухода - определение программы действий, определение целей и задач сестринской помощи. Выполнение - действия (вмешательства), необходимые для осуществления плана. Оценка - исследование реакций пациента на вмешательства сестры, определение степени достижения целей и качества мед. помощи. 3. Творческие способности — это сам сестринский процесс, углубление и расширение имеющихся знаний. Первая ступень сестринского процесса - обследование. Определяется как текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента. Цель: собрать и оценить информацию о пациенте. Типы информации, собираемые медсестрой:Физиологические данные (из истории болезни и при физическом обследовании). Данные о развитии (развитие 1 - 2 г. жизни). Психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооценка, способность принимать решение). Социологические данные (функции, взаимоотношение, источники). Культурные данные (этнические и культурные ценности) Духовные данные (духовные ценности, религиозности и т.д.) Данные об окружающей среде (загрязнения, стихийные бедствия и т.п.) Информационные данные, собранные при обследовании, должны быть полными точными, описательными и не должны содержать спорных утверждений. Информационные данные, собранные при обследовании, должны быть полными, описательными и не должны содержать спорных утверждений.  Объективные данные включают наблюдения и данные, полученные сестрой во время обследования (PS, АД, сыпь на коже, цвет кожи и слизистых, реакция на пальпацию и т.д.) Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные - это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой, жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию. Источниками информации являются: пациент (лучший источник) семья другие специалисты в области медицины 4. амбулаторная карта пациента 5. обзор мед. литературы. Чтобы собрать субъективную информацию, медсестра проводит интервьюирование пациента - расспрос. Проводя расспрос, м/с использует специфические навыки общения, помогая пациенту осознать те изменения, которые происходят или будут происходить в его образе жизни. В процессе проведения интервью м/с получает информацию о физических, интеллектуальных, социальных и духовных особенностях пациента. Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом. Во время наблюдения м/с определяет, согласуются ли данные, полученные в процессе наблюдения с теми, которые получены посредством вербального общения. Например, если пациент утверждает, что не волнуется о предстоящем обследовании, а выглядит озабоченным и раздражительным, то данные противоречивы. При расспросе пациент тоже получает информацию, которая его интересует: о медико-санитарном окружении, методах лечения, предстоящем обследовании. Пациент нуждается в этой информации, чтобы участвовать в планировании ухода за ним. На первом этапе установления взаимоотношений между м/с и пациентом, м/с должна представиться: назвать свое имя, отчество, положение и сообщить цель беседы. Это способствует прояснению ситуации для пациента и поможет ему чувствовать себя комфортно. Нужно внушать пациенту чувство доверия и конфиденциальности. Прежде, чем попросить пациента поделиться сведениями о его самочувствии, семье, медсестра убеждает пациента, что их беседа носит сугубо конфиденциальный характер. Профессионализм, компетентность м/с способствует улучшению взаимоотношений с пациентом. Второй этап - рабочая часть (сам расспрос). При подготовке к интервью необходимо: познакомиться с документацией пациента о настоящем заболевании, чтобы расспрос был целенаправленным; подготовить вопросы - это создает организованный подход к теме интервью и делает обсуждение понятным для обоих. Стратегия общения Внимательно выслушайте пациента - это облегчает визуальный контакт и дает возможность пациенту почувствовать интерес медсестры к его проблемам и ко всему, что его беспокоит. Одобрительное отношение способствует непредвзятому отношению к образу жизни пациента, его жизненным ценностям. Настройтесь на доброжелательное отношение, даже если ваши взгляды не совпадают со взглядами пациента. Перефразирование позволяет оценить полученную информацию, используя специфические термины. Уточняйте информацию. Для этого попросите пациента повторить сказанное или привести пример. Во время обсуждения не уходите от основной темы расспроса. Иногда уместно помолчать - это дает возможность пациенту собраться с мыслями, а медсестре вести визуальное наблюдение. 3 этап - заключение. После расспроса м/с должна констатировать наблюдение, т.е. сообщить пациенту информацию, которую получила - это способствует установлению обратной связи и дает возможность узнать, как пациент воспринял информацию. Основной целью расспроса является составление сестринской истории болезни пациента. История болезни — это информация о состоянии здоровья пациента, изменениях его образа жизни. Сестринская история болезни 1. Проведение физического обследования. Для проведения физического обследования м/с должна владеть навыками осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. 2.Сбор лабораторных данных. Эти данные дополняют информацию в базе данных. Лабораторное исследование назначается врачом, м/с объясняет, как больной должен приготовиться, если необходимо - как собрать мочу и т.д. 3. Проверка данных. После сбора субъективных и объективных данных, данные следует проверить, чтобы убедиться в их точности. Данные фактического осмотра и наблюдения за поведением пациента проверяются путем сравнения их с данными, полученными во время консультации с врачом, медицинским персоналом, родственниками. Чтобы проверить, что симптомы соответствуют медицинскому диагнозу, можно связаться с медицинскими справочниками и специальной литературой. Данные опроса можно проверить сразу после интервью, когда м/с сообщает пациенту информацию, которую получила. Любые дополнения и исправления со слов пациента следует добавить к уже имеющимся данным. 4.Группировка данных. После сбора и проверки субъективных и объективных данных м/с объединяет их в группы. В процессе разбивки данных на группы м/с систематизирует их и выделяет т.е, на которые в первую очередь следует обратить внимание для правильного лечения и скорейшего выздоровления. 5. Документирование информации. Документация данных производится после полной оценки. Данные записываются основательно и точно. Регистрируются все данные о состоянии здоровья пациента, даже 'е, которые не указывают на отклонение в состоянии здоровья. Значимость их может проявляться позже, они могут быть использованы для сравнения при изменениях состояния пациента. Иными словами:  - потребность удовлетворена - нет проблемы  Если человек не в состоянии осуществить самоуход (нарушено мочевыделение, трудности при одевании, умывании и т.д.) ему необходима помощь - это действительная проблема. Иногда пациент не считает возможным сообщать всю информацию о себе, поэтому сестра не догадывается о существующих проблемах. Потенциальные проблемы может предвидеть как сестра, так и пациент. Так, например, страдающий ИБС, предвидит ухудшение, если не изменит диету и физ. нагрузку. Сестра может также предвидеть обострение заболевания (пролежни, инфицирование, в том числе внутрибольничную инфекцию), поэтому она предпринимает определенные действия. «Источниками возможных проблем человека может быть его заболевание, окружающая среда, лекарственная терапия, мед. учреждение, личные обстоятельства». Таким образом, с одной стороны, наличие проблемы является основанием для осуществления сестринского ухода, с другой - не все проблемы требуют сестринской помощи. Так же не все пациенты, страдающие одним и тем же заболеванием или нарушением, сталкиваются с одинаковыми проблемами. Часто пациент так приспосабливается к своему заболеванию или беспомощности, что они не ведут к возникновению проблем, а значит, и не требуется сестринского ухода. Записывая проблемы пациента в план ухода, их формулируют словами самого пациента, так как это даст возможность обсуждать с ним цель ухода, а пациенту - лучше понять план ухода.  В первую очередь должны решаться приоритетные (первоочередные) проблемы пациента. Очередность решения проблем должна быть определена самим пациентом. В случаях угрозы жизни сестра сама должна определять, какую проблему она будет решать в первую очередь. Первоочередными иногда могут быть и потенциальные проблемы. Например: пожилой пациент истощен, страдает недержанием мочи и (или) кала, неподвижен, сознание неясное - потенциальная проблема «высокого риска развития пролежней» становится главной. При наличии у пациента нескольких проблем, удовлетворить их одновременно невозможно. Поэтому, разрабатывается план ухода, сестре следует обсудить с пациентом (его семьей) первоочередность проблем. Сестринский и врачебный диагноз. После завершения обследования пациента, м/с переходит к установлению диагноза. Установление диагноза - это кульминация диагностического процесса, в ходе которого сестра анализирует результаты обследования и определяет проблему здоровья. Различия между сестринским и врачебным диагнозом Диагноз м/с - это формулировка о действительной или потенциально возможной реакции пациента на заболевание. Эта реакция может быть: физиологической психологической духовной социальной Врачебный диагноз - это определение заболевания. Цель диагноза мед. сестры отличается от врачебного диагноза. Цель диагноза м/с - установить действительные и потенциально возможные реакции пациента, в то время как цель врачебной диагностики - определить и наметить план лечения болезни или патологического процесса. Задача диагностики м/с - разработка индивидуального плана ухода за больным с тем, чтобы пациент и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, возможным из-за возникших проблем со здоровьем. Задача врачебной диагностики - это назначение лечения. Врачебный диагноз не меняется, а сестринский диагноз меняется несколько раз. Сестринский диагноз можно поставить пациенту и его семье. Врачебный диагноз - можно установить только больному. Пример Задача В пульмонологическое отделение поступила больная 70 лет с выраженной экспираторной одышкой, которая появляется у нее на запах газа. Во время обследования больная была беспокойна, ее волновало ухудшение состояния здоровья, что одышка стала возникать каждый раз, когда женщина зажигала газовую плитку, и не проходила длительное время. М/с она сообщила также, что живет одна, и дома некому поливать цветы, переживала, что они засохнут, пока она в больнице. Женщина также была озабочена тем, что сейчас пост, и сможет ли она его соблюдать, находясь на лечении. Нарушенные потребности: нормально дышать, двигаться, поддерживать нужное положение, спать и отдыхать, обеспечивать безопасность, общаться, работать. Проблемы пациента: Физиологические - выраженная отдышка. Психологические - беспокойство по поводу ухудшения состояния (приступы уча-  пожелания пациента и (или) его семьи; возможности сестры и ресурсы; профессиональный опыт. Цель - то, чего хотят добиться пациент и сестра в результате реализации плана по уходу. Цели должны быть ориентированны на пациента и записаны простыми словами, чтобы каждая сестра понимала их однозначно. Цели предусматривают только положительный результат: уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызывающих страх у пациента или тревогу у сестры; улучшение самочувствия; расширение возможностей самоухода в рамках фундаментальных потребностей; изменение отношения к своему здоровью. Существует 2 причины написания целей: 1)цели дают направление для индивидуального сестринского вмешательства. 2) цели используются для определения степени эффективности сестринского вмешательства Цели должны быть достижимыми и реальными. Необходимо установить конкретные сроки достижения каждой цели. Существует 2 вида целей: долгосрочные краткосрочные Краткосрочными является цели, которые должны быть выполнены за короткий период времени, обычно за 1 - 2 недели. При существующей системе здравоохранения и более коротком пребывании в больнице краткосрочные цели являются направлением для срочного сестринского ухода. Долгосрочными являются цели, которые могут быть достигнуты за более длительный период времени, обычно в течение недель и месяцев. Долгосрочные цели могут быть определены при выписке пациента, при его возвращении домой. Эти цели обычно направлены на предотвращение, реабилитацию, приобретение знаний о здоровье. Если долгосрочные цели не выделены, это лишит пациента возможности планировать продолжение сестринского ухода при выписке. При написании целей должны быть указаны следующие обязательные моменты: Мероприятия - действие. Например, пациент освободит кишечник, самостоятельно опорожнит кишечник, получит информацию, овладеет комплексом ЛФК и самомассажа. Критерий - число, время, расстояние. Например, в день госпитализации, к моменту выписки, в течение недели, к моменту выписки. Условие - помощник, ассистент и т.д. Например: краткосрочная цель — пациент освободит кишечник в день госпитализации с помощью клизмы, поставленной медсестрой долгосрочная цель — самостоятельное опорожнение кишечника пациентом к моменту выписки После формулировки целей м/с составляет собственно план ухода за больными, т.е. письменное руководство по уходу, представляющее собой подборное перечисление специальных действий, м/с, необходимых для достижения целей ухода. План ухода координирует сестринский уход, обеспечивает продолжение ухода и перечисляет критерии результатов, по которым оценивается уход. План ухода организован так, что любая м/с может быстро определить, какие действия необходимы. План ухода обязательно документируется в сестринской истории болезни, что обеспечивает:  действие; реальными в пределах отведенного времени и квалификации сестры; направлены на решение конкретной проблемы и достижение поставленной цели. Методы возможных вмешательств, т.е. какого рода сестринская помощь может планироваться м/с: оказание ежедневной помощи; выполнение технических манипуляций; оказание психологической помощи и поддержки; обучение и консультирование пациентов и членов его семьи; профилактика осложнений и укрепление здоровья; меры по спасению жизни; Существует 3 типа сестринских вмешательств:Зависимое вмешательство: Это такие действия м/с, которые выполняются по требованию или под наблюдением врача, например инъекции антибиотиков, смена повязок, промывание желудка и т.д. Взаимозависимое вмешательство: Это сотрудничество с врачом или др. специалистом в области здравоохранения, например с физиотерапевтом, диетологом, инструктором ЛФК, когда сила 2-х сторон одинаково ценится обеими сторонами. Независимое вмешательство: Это действия, осуществляемые м/с по собственной инициативе и руководствуясь собственными соображениями, автономно, без прямого требования со стороны врача. Они осуществляются при: оказании помощи пациенту в осуществлении естественных потребностей; наблюдении за реакцией пациента на болезнь, адаптацией его болезни; наблюдении за реакцией пациента на лечение, адаптацией к лечению: обучении пациента (родственников) самоуходу (уходу) консультировании пациента относительно его здоровья. Д. Орэм в предлагаемой ею модели четко формулирует 3 системы сестринской помощи: » Полностью компенсирующая система для: пациентов, которые не в состоянии осуществлять никаких действий по самоуходу и находящихся в бессознательном состоянии; пациентов, находящихся в сознании, которым не разрешено двигаться или они не могут передвигаться самостоятельно; пациентов, которые не в состоянии самостоятельно принимать решения и ухаживать за собой, но могут передвигаться и выполнять некоторые действия по самоуходу под руководством и наблюдением специалистов. » Частично компенсирующая система предназначена для пациентов, имеющих различную степень ограничения двигательной активности. От пациента требуется определенные знания и умения, а также готовность выполнять определенные действия. » Консультативно-поддерживающая система используется пациентами, осуществляющими самоуход или обучающимися ему при наличии помощи. Сестра поддерживает, руководит, обучает, создает подходящий климат для самоуход Реализация плана При выполнении плана нужно обратить внимание на следующие моменты: - как передается информация о необходимых сестринских вмешательствах; - когда их выполнять; к а к координируются все вопросы ухода какова ответственность и отчетность в сестринском уходе При реализации сестринского вмешательства необходимо координировать действия сестры с действиями других мед. работников, пациента, его родственников, учитывая их планы и возможности. определяется достигнуты ли поставленные цели;  определяется эффективность сестринского вмешательства при решении конкретной проблемы пациента; дается информация для переоценки потребностей пациента и нового планирования ухода (в том случае, если цель не была достигнута) Определение достижения поставленных целей Определить эффективность сестринского ухода можно прежде всего установив, достигнуты ли поставленные совместно с пациентом цели. Время и дата проведения оценки должны быть указаны для каждой выявленной проблемы. Например:при оценке действия снотворного препарата оценка может проводиться через короткий промежуток времени, при обучении умственно — отсталого ребенка навыкам самоухода (одеваться, умываться, пить и т.д.) — через продолжительное время; при образовании пролежней и оценке их состояния — ежедневно. Сама по себе оценка- это написанное сестрой заключение о реакции пациента на сестринский уход (объективная оценка) и мнение пациента о достижении цели (субъективная оценка). Эти оценки могут не совпадать, тогда предпочтение должно быть отдано оценке самого пациента. В результате оценки можно отметить достижение цели, отсутствие ожидаемого результата или даже ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимые сестринские вмешательства. Если поставленная цель достигнута, дается четкая запись в плане ухода: «Цель достигнута». В том случае, если не достигнута или достигнута не полностью, в графу «Итоговая оценка» записывается как словесная реакция пациента, так и оценка сестрой поведенческой реакции пациента. В некоторых случаях сестры делают запись «Прекращено» рядом с записью соответствующего сестринского вмешательства, или перечеркивают решенную проблему. В любом случае записи уже решенных проблем пациента не убирается из плана. Определение эффективности сестринского вмешательства При осуществлении оценки очень важно учитывать мнение пациента об оказываемой помощи, о выполнении плана по уходу и об эффективности сестринских вмешательств. В идеальном случае итоговую оценку должна осуществлять сестра, проводившая первичную оценку состояния пациента. Сестра должна отметить любые побочные действия и неожиданные результаты при выполнении ею плановых сестринских вмешательств. Определяя эффективность сестринского вмешательства, следует обсудить с пациентом его собственный вклад, а также вклад членов его семьи в достижение поставленной цели. Переоценка проблем пациента и новое планирование ухода: План по уходу целесообразен и дает положительный результат только в том случае, если он подвергается коррекции и пересматривается каждый раз, когда в этом есть необходимость. Это особенно актуально при уходе за тяжело больными, когда их состояние быстро изменяется. Основания для изменения плана: цель достигнута и проблема снята; цель не достигнута; цель достигнута не полностью; возникла новая проблема и (или) прежняя проблема перестала быть столь актуальной в связи с возникновением новой проблемы. |