цауу. Лобзина - руководство по инфекционным болезням - 1. Руководство поинфекц ионным болезням

• Название: Руководство поинфекц ионным болезням
• Дата: 22.04.2023
• Размер: 1.04 Mb.
• Имя файла: Лобзина - руководство по инфекционным болезням - 1.pdf
• Тип: Руководство; #1080640
• страница: 7 из 37

Транзиторное бактерионосительство – это однократное выделение шигелл у практически здорового человека, не болевшего дизентерией и не имевшего дисфункции кишечника напр о- тяжении последних 3 мес.
Осложнения. Среди осложнений болезни наиболее частыми являются инфекционно - токсический шок, инфекционно -токсическая энцефалопатия, перфорация кишки с развитием перитонита, перитифлит, серозный перитонит, пневмония.
Безусловными ранними клиническими признаками инфекционно -токсического шока (ИТШ)
являются гипертермия, сменяющаяся гипотермией, безучастность больного, бледность и мраморность кожи, акроцианоз. По мере углубления шока нарастает выраженная общая слабость.
Характерны тахикардия, резкое падение артериального давления, олигурия.
Инфекционно-токсическая энцефалопатия (ИТЭ) протекает обычно на фоне клинической картины нарастающей обшей интоксикации. При этом отмечаются резко выраженные головные боли, нарушения сна. Появляется психомоторное возбуждение, возникает нарушение сознания,
выявляются менингеальные симптомы.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика дизентерии основывается на результатах клинического обследования больного и анамнестических сведениях. Острое начало заболевания с синдромами обшей интоксикации (чувство недомогания, общей слабости, головная боль, повышение температуры тела, дистального колита (схваткообразные боли внизу живота, учащенный стул, уменьшающийся по объему и теряющий каловый характер – слизи с прожилками крови, ложные позывы, тенезмы, чувство незавершенности акта дефекации

Синдром острого колита является ведущим признаком дизентерии. При наличии у больного синдрома энтероколита или гастроэнтероколита с преобладанием признаков колита в первую очередь следует предполагать наличие острой дизентерии.
Большое диагностическое значение имеет осмотр кала, при котором можно обнаружить примесь слизи с прожилками крови.
Особое внимание обращают на эпидемиологические предпосылки в каждом конкретном случае с учетом продолжительности инкубационного периода. Если больной поступает из очага инфекции, то задача врача значительно облегчается. Если же мы имеем дело со спорадическим случаем заболевания, то необходимо выяснить у больного факты приема недоброкачественной пищи, употребления воды из непроверенных водоисточников, несоблюдения личной гигиены перед приемом пищи и т.д. Из анамнеза жизни необходимо выяснить сведения о перенесенных острых желудочно-кишечных заболеваниях, так как некоторые из них могли быть и шигелле зной этиологии. В таких случаях предстоит исключить у данной категории больных рецидив хронической дизентерии.
Лабораторное подтверждение дизентерии проводится бактериологическими серологическим методами. Бактериологический метод (высев шигелл из испражнений) при 3 -кратном исследовании обеспечивает подтверждение диагноза у 40 -60% больных.
Ускоренная диагностика острых кишечных диарейных инфекций может осуществляться без выделения чистых культур по обнаружению антигенов возбудителей и их токсинов в биосу б- стратах – слюне, моче, копрофильтратах, крови. С этой целью используют иммунологические методы, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью иммуноферментный анализ (ИФА), реакция агглютинации латекса (РАЛ), реакции коагглютинации (РКА), иммуно флюоресценции (РИФ, полимеразной цепной реакции (ПЦР). Отечественные предприятия производят пока небольшой ассортимент диагностических препаратов для этих методов. Выпускается тест-система ИФА на антигены шигелл Зонне.
Выявление антител к шигеллам проводится с помощью реакции непрямой (пассивной) гемагглютинации (РИГА, РПГА). Отечественные предприятия выпускают для этой реакции пять видов эритроцитарных диагностикумов (из шигелл Зонне, Флекснера, Флекснера -6, дизентерии-1,
дизентерии-2). Реакцию ставят с парными сыворотками в соответствии с наставлением к указанным диагностическим препаратам. Диагностически достоверным показателем , подтверждающим заболевание, является увеличение титра антител не менее чем враз. Установление этиологического диагноза острой дизентерии только на основании 4 -кратного нарастания титра антител или исследования сыворотки, взятой однократно не ранее 5 -го дня болезни, может приводить к диагностическим ошибкам. Оценивают результаты РИГА в таких случаях с учетом эпидемической обстановки, формы и сроков болезни, при этом титр однократно взятых сывороток должен быть не менее 1:400. Ввиду недостаточной чувствительности и специфичности нецелесообразно использовать для серодиагностики дизентерии реакцию агглютинации.
В том случае, если заболевание протекает атипично (в виде гастроэнтерита, гастроэнтерокол и- та, для исключения дизентерийной природы заболевания следует проводить ректороманоск опию. При острой дизентерии, как правило, выявляются признаки воспаления слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки – катаральные, катарально -геморрагические, эрозивные,
язвенные, фибринозные. При обострении (рецидиве ) хронической дизентерии наблюдаются атрофические изменения слизистой оболочки кишечника.
Определенное диагностическое значение имеет и копроцитологическое исследование кала. Сего помощью можно выявлять поражение дистальных отделов толстой кишки. Наличие вис- пражнениях значительного количества слизи и обнаружение большого количества лейкоцитов
(более 15 клеток в поле зрения) могут свидетельствовать о воспалении слизистой оболочки толстой кишки, а присутствие даже единичных эритроцитов указывает на нарушение целостности слизистой оболочки или кровоизлияния в нее

Дифференциальная диагностика дизентерии с другими острыми диарейными заболеваниями проводится на основании клинико -эпидемиологических данных. При этом необходимо иметь ввиду прежде всего сальмонеллез, эшерихиоз, кишечный иерсиниоз, отравление стафилококковым энтеротоксином, холеру, амебиаз.
Лечение больных дизентерией должно быть комплексными строго индивидуализированным.
Это обеспечивается путем учета нозологической и клинической формы (варианта тяжести и периода болезни наличия осложнений и сопутствующих заболеваний (в том числе глистных и протозойных инвазий); индивидуальных особенностей больного, в частности переносимости отдельных препаратов.
Постельный режим необходим, как правило, только для больных тяжелыми формами болезни в разгаре инфекционного процесса. Больным со среднетяжелыми формами разрешается выходить в туалет. Больным легкими формами и реконвалесцентам назначают палатный режим и мероприятия реабилитационного характера лечебная физкультура, трудотерапия (за исключением работ, связанных с приготовлением и раздачей пищи).
Одним из важнейших слагаемых в комплексной терапии кишечных больных является лечебное питание. Востром периоде при значительных кишечных расстройствах назначают стол по
Певзнеру; с улучшением состояния, уменьшением дисфункции кишечника и появлением аппетита больных переводят на стола за 2 -3 дня перед выпиской из стационара – на общий стол
№15.
Этиотропные средства применяют с учетом этиологии клинического варианта, тяжести и периода болезни. Назначать больному антибактериальный препарат необходимо с учетом сведений о территориальном пейзаже лекарственной устойчивости, те. чувствительности к нему штаммов шигелл, выделяемых от больных в данной местности в последнее время. После получения из лаборатории ответа об антибиотикочувствительности выделенного от больного возбудителя, в случае если патогенный микроорганизм оказался резистентным к назначенному ранее антибиотику (химиопрепарату) и от его применения нет положительного эффекта, следует продолжать курс лечения другим препаратом.
Комбинации из двух и более антибиотиков (химиопрепаратов) должны быть строго ограничены тяжелыми случаями заболевания.
Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучшением состояния больного,
нормализацией температуры тела, уменьшением кишечных расстройств (частота дефекации,
исчезновение примеси крови, уменьшение количества слизи в испражнениях, изменение характера стула. При среднетяжелой форме диарейпой инфекции курс этиотропной терапии может быть ограничен 3-4 днями, при тяжелой – 4-5 днями. Сохраняющаяся в период ранней реконв а- лесценции легкая дисфункция кишечника (кашицеобразный стул до 2 -3 разв сутки, умеренные явления метеоризма) не должна служить поводом для продолжения этиотропного лечения.
Назначение повышенных дозировок антибактериальных препаратов и проведение повторных курсов этиотропной терапии с целью нормализации функции кишечника и ликвидации продолжающегося в периоде реконвалесценции бактериовыделен ия не оправданы. В этих случаях решающую роль играет устранение дисбактериоза с применением бактериопрепаратов, стимулирующая терапия, нацеленная на повышение защитных функций организма, усиление тканевого иммунитета и фагоцитоза, стимуляцию репарационных процессов в кишечнике.
Больным легком дизентерией в разгаре заболевания, протекающего с примесью слизи и крови в испражнениях, назначают один из следующих препаратов нитрофураны (фуразолидон, фура- донин по 0,1 г 4 раза вдень, эрсефурил (нифуроксазид) 0,2 г 4 раза в сутки, котримоксазол по таблетки 2 раза вдень, оксихинолины (нитроксолин по 0,1 г 4 раза вдень, ин -тетрикс по таблетки 3 раза вдень При среднетяжелом течении дизентерии назначают препараты группы фторхинолонов: офло к- сацин по 0,2 г 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,25 г 2 раза в сутки ко -тримоксазол по таблетки 2 раза вдень интетрикс по 2 таблетки 3 раза в день.
При тяжелом течении дизентерии назначают офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки или ципро ф- локсацин по 0,5 г 2 раза в сутки фторхинолоны в комбинации с аминогликозидами; аминогл и- козиды в комбинации с цефалоспоринами. Впервые дня лечения препараты вводят парен- терально, затем переходят на энтеральное их введение.
При дизентерии Флекснера и Зонне назначают поливалентный дизентерийный бактериофаг,
вызывающий специфический лизис шигелл Флекснера и Зонне. Препарат выпускается в жидком виде ив таблетках с кислотоустойчивым покрытием. Принимают зач до еды внутрь по мл 3 раза вдень или по 2 -3 таблетки 3 раза вдень. Возможно ректальное введение жидкого бактериофага.
При легком течении заболевания компенсация потерь жидкости и электролитов проводится за счет пероральной терапии глюкозо -электролитным раствором следующего состава натрия хлорид г, натрия гидрокарбонат г, калия хлорид 1,5 г, глюкоза (пищевой сахар) 20 г в 1 л питьевой воды или одного из готовых составов для оральной регидратации (цитроглюкосалан,
регидрон, гастролит и др. Эти растворы дают пить малыми порциями. Количество выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать потери ее с испражнениями и мочой.
Патогенетическая терапия больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами острых кишечных диарейных инфекций, не сопровождающихся синдромом обезвоживания, должна включать дезинтоксикационные средства.
Больным со среднетяжелой формой острой кишечной диарейной инфекции, протекающей с преобладанием колитического синдрома и температурой тела выше С, рекомендуется обильное питье сладкого чая или 5% раствора глюкозы, или одного из готовых растворов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит и др) до 2 -4 л/сут.
При тяжелой интоксикации показана инфузио нно-дезинтоксикационная терапия с проведением внутривенного капельного вливания 10% раствора альбумина, гемодеза, раствора Лабори глюкоза г, калия хлорида 1,2 г, кальция хлорида 0,4 г, магния хлорида 0,8 г в 1 л апирогенной воды) и других полиионных кристаллоидных растворов (трисоль, лактасол, ацесоль, хлосоль),
5-10% раствора глюкозы с инсулином. В большинстве случаев достаточно введения мл одного или двух из названных растворов, чтобы добиться значительного улучшения состояния больного. Хороший дезинтоксикационный и стабилизирующий гемодинамику эффект оказывают глюкокортикостероиды – преднизолон 60 мг внутрь или парентерально.
При гастроэнтеритическом варианте острых кишечных диарейных инфекций оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната, применяя для этого желудочный зонд. Беззондовое промывание желудка допустимо лишь при массовых групповых заболеваниях, когда нет возможности провести процедуру с помощью зонда всем больным. После этого следует обеспечить поступление вор- ганизм достаточного количества жидкости и электролитов. Положительный эффект дает пероральная терапия глюкозо -солевыми растворами. В случае невозможности перорального приема жидкости больными из -за продолжающейся рвоты с целью восполнения теряемой жидкости и профилактики обезвоживания (дегидратационный синдром) производят внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов трисоль, хлосоль, ацесоль и др. При развитии у больного с гастроэнтеритическим вариантом кишечной инфекции дегидратационного синдрома главным влечении является интенсивная инфузионная терапия, направленная на восстановление потерь организмом больного воды и электролитов. Лечебные мероприятия при этом разделяются на два этапа:
­
восстановление потери жидкости и электролитов, развившихся к моменту начала терапии (первичная регидратация);

коррекция их потерь, продолжающихся входе лечения (компенсаторная регидратация).
Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энтеросорбентов – по- лифепан по 1 столовой ложке 3 раза вдень, активированный уголь по 15 -20 г 3 раза вдень, эн- теродез по 5 г 3 раза вдень, полисорб МП по 3 г 3 раза вдень, смекта по 1 пакетику 3 раза вдень или др.
Для инактивации токсинов применяют ферментные препараты панкреатин, панзинорм в сочетании с препаратами кальция.
Больным с тяжелым геморрагическим колитом впервые сут от начала заболевания назначают гепарин по 5 тыс. ЕД 3 раза вдень подкожно, что способствует купированию ДВС - синдрома в кишечнике, предупреждению тромбозов мезентериальных сосудов, а также сосудов головного мозга и легких. Лечение гепарином проводят под контролем коагулограммы. Для улучшения реологических свойств крови назначают ацетилсалициловую кислоту по 0,1 г 1 разв день.
В остром периоде кишечной диарейной инфекции для купирования спазма толстой кишки показано применение одного из следующих лекарственных средств дротаверина гидрохлорида
(но-шпа) по 0,04 г 3 раза в сутки, препаратов красавки (белластезин, бесалол, беллалгин) 3 раза вдень, папаверина гидрохлорида по 0,02 г 3 раза вдень. При значительном болевом синдроме назначают но-шпу по 2 мл 2% раствора внутримышечно или 1 -2 мл 0,2% раствор платифиллина гидротартрата подкожно. Выраженные тенезмы могут быть ослаблены путем применениями к- роклизм с 0,5% раствором новокаина в количестве 50 -100 мл, введением ректальных свечей с красавкой или анестезином. Показаны также вяжущие средства – викалин или викаир пота б- летке 2-3 раза вдень, таннакомп по 1 таблетке 3 раза в день.
При затяжном течении заболевания, длительном бактериовыделении улиц с ослабленной реактивностью, иммунодефицитным состоянием всем больным проводят стимулирующую терапию на 5-7 дней назначают один из следующих препаратов пентоксил по 0,25 г 3 раза вдень после еды, метилурацил по 0,5 г 3 раза вдень после еды, натрия нуклеинат по 0,1 г 3 раза в день,
дибазол по 0,02 г 3 раза вдень зач до еды или через 2 ч после еды.
В течение всего периода лечения больным назначают комплекс витаминов, состоящий из аскорбиновой кислоты (500 -600 мг/сут), никотиновой кислоты (60 мг/сут), тиамина и рибофлавина (по 9 мг/сут). В разгаре болезни стандартные поливитамины, выпускаемые фармацевтической промышленностью (гексавит, аскорутин и др, даются по 2 драже 3 раза вдень, в период реконвалесценции – по 1 драже 3 раза в день.
С целью коррекции биоценоза кишечника больным с выраженным колитическим синдромом при поступлении назначают препараты на основе микроорганизмов рода Bacillus – биоспорин,
бактиспорин, бактисубтил, флонивин -БС по 2 дозы 2 раза вдень в течение 5 -7 дней. Востром периоде заболевания при выраженном энтеритическом синдроме назначают препараты из микроорганизмов семейства Saccharomyces (энтерол ) по 0,25 г 2 раза вдень в течение дней. На 6- й день бактериотерапии используют один из препаратов типа линекс, бифиформ, витафлор, б и- фидумбактерин-форте, лактобактерин, колибактерин. При выборе препарата предпочтение следует отдавать современным комплексным препаратам – линекс, бифидумбактерин -форте, ви- тафлор и др. Препараты назначают в стандартной дозировке. При хорошей переносимости в периоде реконвалесценции показаны кисломолочные лечебно -диетические бифидо- и лактосо- держащие продукты, которые обладают высокой лечебной эффективностью.
При развитии кандидоза полости рта и кишечника назначают один из противогрибковых препаратов нистатин по 3-4 млн. ЕД вдень в течение 12 -14 дней кетоконазол по г 1 разв день вовремя еды 12-14 дней флуконазол по 0,2 г в первый день, а затем по 0,1 г 1 разв день.
Лечение больных хронической дизентерией (рецидивирующей и непрерывной) осуществляется в инфекционном стационаре. Комплексное лечение проводят строго индивидуально, исходя из

клинических проявлений, данных ректороманоскопического исследования, а также результатов микробиологического исследования испражнений, иммунограммы.
При микробиологическом исследовании обращают внимание на соотношение флоры (наличие признаков дисбактериоза. По клиническим показаниям при отрицательных результатах посевов калана шигеллы желательно использовать определение антигенов шигелл в копрофильтр а- тах с помощью реакции коагглютинации.
Лечение включает:
­
этиотропную терапию – фторхинолоны ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза вдень или офло к- сацин по 0,2 г 2 раза вдень в течение 7 дней;
­
корригирующую иммунотерапию в зависимости от состояния иммунитета – тималин, ти- моген, левамизол, дибазол и др.;
­
заместительную терапию – панзинорм, фестал, панкреатин, пепсин и др.;
­
повышенные суточные дозы витаминов;
­
лечение сопутствующих заболеваний, глистных и протозойных кишечных инвазий;
­
для восстановления кишечного биоценоза назначают биоспорин, бактиспорин, линекс,
бифидумбактерин-форте, витафлор, лактобактерин; данные препараты назначают в стандартной дозировке в течение 2 нед после этиотропной терапии одновременно с патогенетическими средствами.
Прогноз при лечении больных дизентерией, как правило, благоприятный. Однако при тяжелой форме заболевания улиц старческого возраста, особенно с сопутствующими хроническими заболеваниями органов кровообращения, легких, почек, эндокринной системы и др. или на фоне общего истощения организма (белковой дистрофии, возможны и летальные исходы.