цауу. Лобзина - руководство по инфекционным болезням - 1. Руководство поинфекц ионным болезням

• Название: Руководство поинфекц ионным болезням
• Дата: 22.04.2023
• Размер: 1.04 Mb.
• Имя файла: Лобзина - руководство по инфекционным болезням - 1.pdf
• Тип: Руководство; #1080640
• страница: 4 из 37

Лечение. Госпитализация больных со всеми формами брюшного тифа, паратифов Аи В обязательна с клинических и эпидемиологических позиций. Лечение должно быть комплексными включать в себя режим, диету, этиотропные и патогенетические средства, физиотерапевтические процедуры, ЛФК.
Режим востром периоде болезни и до 10 -го дня нормальной температуры тела – постельный, а при осложнениях – строгий постельный. Необходимы покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи, профилактика образования трещин на языке, развития стоматита и пролежней. Расширение режима проводится очень осторожно, под тщательным контролем общего состояния больного и данных со стороны органов брюшной полости. Необходимо предупредить больного,
чтобы он не производил резких движений, не поднимал тяжестей, не натуживался вовремя де- фекации.
Питание больных предусматривает резкое ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки желудочно -кишечного тракта, исключение продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике. При неосложненных формах заболевания назначают стол №2, который задней до выписки заменяется на диету №15. Обязательным является прием комплекса витаминов (аскорбиновая кислота – до 900 мг/сут, витамины В и В
2
по 9 мг, РР – 60 мг, Р – 300 мг/сут).
Этиотропная терапия занимает ведущее место в лечебном комплексе и назначается всем больным брюшным тифом, паратифами Аи В. Применение конкретного антибиотика (химиопрепарата) целесообразно при чувствительности к нему не менее 80% циркулирующих в данной местности штаммов возбудителей брюшного тифа. Курс этиотропной терапии должен продолжаться до го дня нормальной температуры тела вне зависимости от тяжести течения и быстроты клинического выздоровления больного. Если в течение ближайших 4 -5 дней после начала этиотропного лечения не наступает существенного переломав состоянии больного, следует отменить применяемый препарат и назначить другое средство. При лечении рецидивов проводят повторный курс антибактериальной терапии со сменой антибиотика (химиопрепарата. При

этом необходимо учитывать антибиотикограмму аутокультуры, если она выделялась от больно- го.
Основным антимикробным препаратом при лечении больных тифо -паратифозными заболеваниями является левомицетин ( хлорамфеникол). Его назначают взрослым внутрь за 20 -30 мин до еды в суточной дозе 50 мг/кг, разделенной на 4 приема. После нормализации температуры тела суточная доза может быть снижена до 30 мг/кг массы тела. В случаях невозможности перорального приема (тошнота, рвота, боли в эпигастрии) препарат назначают парентерально (внутривенно, внутримышечно) в виде левомицетина сукцината по 3 г в сутки или в свечах. Левомицетин противопоказан при угнетении кроветворения, псориазе, экземе, непереносимости препарата. При использовании левомицетина возможны лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения,
гипо- или апластическая анемия.
Наиболее часто вместо левомицетина для лечения брюшного тифа и паратифов применяют ампициллин. Препарат назначают взрослым внутрь после еды (ампициллина тригидрат) по 1 -1,5 г разв сутки или парентеральн о (натриевую соль) в суточной дозе 6 г. Эффективность ампициллина ниже, чем левомицетина. Противопоказанием к применению является непереносимость препаратов пенициллина.
Установлена эффективность при брюшном тифе комбинации триметоприма (80 мг в таблетках)
и сульфаметоксазола (400 мг в таблетках) – бисептола, бактрима, септрина, ко -тримоксазола.
Препараты назначают взрослым внутрь по 2 таблетки 2 раза вдень после еды (при тяжелых формах 3 таблетки 2 раза вдень) в течение 3 -4 нед. Аналогичным является отечественный препарат сульфатен (250 мг сульфаминометоксина и 100 мг триметоприма), принимаемый весу- тки по 2 таблетки через 12 ч, далее – по 1 таблетке 2 раза в день.
В случаях лечения тяжелых, осложненных и сочетанных форм брюшного тифа доказана эффективность парентерального назначения комбинации ампициллина (6 -8 г/сут) и гентамицина (240
мг/сут).
В последние годы появились сведения, указывающие на возникновение в некоторых регионах резистентности сальмонелл тифа к левомицетину, ампициллину и тримет оприму- сульфаметоксазолу, обусловленной наличием переносимого R -фактора. В тоже время эти культуры оказались чувствительны к фторхинолонам – ципрофлоксацину, офлоксацину и пефло к- сацину. Ципрофлоксацин назначают внутрь по 500 -750 мг (2-3 таблетки) 2 раза вдень после еды. Для внутривенных вливаний (при тяжелом течении и/или невозможности перорального приема) препарат вводят в течение 60 -120 мин 2 раза вдень по 200 -400 мг. Офлоксацин дают по 400-800 мг внутрь на прием 2 раза в сутки. Фторхинолонам следует отдавать предпочтение при лечении завозных случаев брюшного тифа и паратифов (Таджикистан, Афганистан, Юго -Восточная Азия, Латинская Америка, Африка).
Патогенетическая терапия больных брюшным тифом должна способствовать дезинтоксикации,
коррекции гомеостаза, повышению резистентности организма и стимуляции репаративных процессов, профилактике и лечению осложнений. Важное значение имеют борьба с гипоксией,
коррекция водно-электролитного баланса и кислотно -основного состояния. Для дезинтоксикации в легких случаях назначают обильное питье (до 2,5 -3 л/сут), прием энтеросорбентов через ч после еды (энтеродез – 15 г/сут, полифепан – 75 г/сут, угольные сорбенты – 90 г/сут) и ингаляции кислорода через носовые катетеры помин раза в сутки. При среднетяжелом течении брюшного тифа дезинтоксикация усиливается парентеральным введением изотонических глюкозо-солевых растворов до 1,2 -1,6 л/сут (5% раствор глюкозы, лактасол, квартасол, ацесоль,
хлосоль), 5-10% раствора альбумина по 250 -100 мл, а также применением натрия бе нзонала по г внутрь 3 раза вдень (за счет стимуляции микросомальных ферментов печени. В случаях тяжелого течения заболевания лечение больных должно проводиться в отделениях (блоках, палатах) интенсивной терапии, где осуществляется интенсивное наблюдение с коррекцией показателей гомеостаза. Общее количество инфузионных средств определяется суточным балансом жидкости с учетом ее потерь путем перспирации. Коллоидные растворы применяют после введения кристаллоидных растворов в соотношении не выше 1:3. При нарастании интоксикации показано назначение преднизолона (45 -60 мг/сут) перорально коротким курсом (5 -7 дней, проведение курса оксигеноба ротерапии (0,8-1,0 атм в течение 60 мин ежедневно по 1 -2 сеанса на курс 5-8 сеансов. В тех случаях, когда проводимая терапия не дает положительных результатов в течение 3 сут, при микст -инфекциях и рецидивах заболевания в комплексе лечебных мероприятий показана гемосорбция. Для достижения положительного эффекта достаточно 1 -2 операций. При противопоказаниях к гемосорбц ии (угроза перфорации, кровотечение) следует проводить более щадящую операцию – плазмосорбцию. Положительным клиническим эффектом при тяжелом затяжном характере болезни обладают повторные переливания свежезаготовле н- ной одногрупповой резусовместимой крови ( по 250 мл через 2-3 дня).
Для профилактики рецидивов наиболее эффективным оказалось сочетание антибиотикотерапии с последующим применением вакцины (брюшнотифозная моновакцина, брюшнотифозно - паратифозная В дивакцина, очищенный Vi -антиген брюшнотифозных бактерий. Вакцинные препараты вводят под кожу, внутрикожно или путем электрофореза, одновременно осуществляют общее ультрафиолетовое облучение. При использовании вакцины частота рецидивов уменьшается в 3-4 раза, а формирование хронического бактерионосительст ва в 2 раза.
Всем больным брюшным тифом и паратифами назначают стимуляторы лейкопоэза и репар а- тивных процессов (метилурацил по 0,5 г или пентоксил по 0,3 г 3 раза вдень после еды, анги о- протекторы (аскорутин по 1 таблетке 3 раза вдень. В периоде реконва лесценции лицам с выраженной астенизацией показаны адаптогены – настойка элеутерококка, заманихи, корня женьшеня, пантокрина, лимонника китайского в обычных терапевтических дозировках.
Лечение инфекционно -токсического шока заключается в стабилизации гемодинамики, нормализации микроциркуляции, коррекции нарушений метаболизма, свертывающей системы, электролитного баланса, купировании почечной недостаточности. С этой целью производят инф у- зию кристаллоидных растворов (лактасол, квартасол, раствор Рингера -Локка – до 1,5-2 л/сут),
реополиглюкин или реоглюман (0,5 -1 л/сут), 10% раствора альбумина (200 -400 мл/сут) в сочетании с глюкокортикоидами (до 10 -20 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки или адекватные дозы других препаратов этой группы, вводят 4% раствор натрия бикарбоната (200 -400
мл/сут), гепарин (по 20 -30 тыс. ЕД впервые сутки, затем – под контролем показателей свертываемости крови, а также ингибиторы протеаз (контрикал – 20-40 тыс. ЕД, гордокс – тыс. ЕД в сутки или их аналоги. При необходимости применяют сердечно -сосудистые и мочегонные средства. Все инфузионные мероприятия контролируют по состоянию больного, показателям ЦВД, пульса, артериального давления, кислотно -основному равновесию, балансу жидкости и электролитов.
В случае кишечного кровотечения необходимы абсолютный покой, холодна живот. Впервые ч после кровотечения больного не кормят (можно давать лишь жидкости и соки – до 600 мл),
в дальнейшем – желе, кисель, яйцо всмятку, сливочное масло. Постепенно диету расширяют и через 4-5 дней переходят на стол №2. Для остановки кровотечения применяются внутривенное введение 10% раствора кальция хлорида по 10 мл 2 раза в сутки, 5% раствора эпсилон - аминокапроновой кислоты по 100 мл 2 раза в сутки, фибриногена – 0,5 г в 200 мл растворителя раствора этамзилата (дицинона) по 2 мл 3 раза в сутки, внутримышечно – 1% раствор ви- касола по 1 мл 2 раза в сутки. При массивных и сильных повторных кровотечениях производят переливание небольших доз (100 -150 мл) одногруппной донорской крови, плазмы, тромбоцит- ной массы. Если кровотечение не купируется консервативными мерами, производят оперативное вмешательство.
При перфорации кишечника необходимо неотложное хирургическое вмешательство, объем которого (ушивание язв, резекция кишки) устанавливают после тщательной ревизии кишечника.
Развитие у больного брюшным тифом инфекционно -токсического миокардита требует коррекции инфузионно-дезинтоксикационной терапии с целью уменьшения нагрузки на сердце (отмена коллоидных растворов, ограничение объема кристаллоид ных растворов в соответствии с состоянием миокарда. Больному назначают строгий постельный режим, противовоспалительные средства, панангин, рибоксин, цитохром С, гипербарическую оксигенацию, а при наличии признаков сердечной недостаточности – сердечные гликозиды.
При развитии у больных брюшным тифом пневмонии следует применять антибиотики, действующие не только на сальмонеллы, но и подавляющие возбудителей, наиболее часто вызывающих патологический процесс в легких (пневмококки, стафилококки) – ампиокс 8-12 г/сут, ген- тамицин – 240 мг/сут. Объем инфузионных средств уменьшают в 2 -3 раза. Назначают анале п- тики, сердечные гликозиды, муколитические препараты, бронхолитики, ингибиторы протеаз,
ингаляции кислорода, физиотерапевтические процедуры.
В случаях развития инфекционного психоза больным вводят внутримышечно литическую смесь следующего состава 1 -2 мл 2,5% раствора аминазина, 4 мл 0,5% раствора новокаина, 1 мл раствора димедрола и 10 мл 25% раствора магния сульфата. При необходимости введение повторяют через 6 ч. Требуется назначение индивидуального поста.
Лечение хронического бактерионосительства не разработано. Используют длительные курсы лечения ампициллином, которые рекомендуется сочетать с вакцинотерапией, лечением сопутствующих заболеваний (хронические поражения желчевыводящих путей и почек, назначением стимулирующих препаратов. Прекращение бактериовыделения бывает временными через некоторое время (до нескольких лет) может возобновляться.
Лечебная физкультура в период постельного режима направлена на профилактику пневмоний и тромбофлебитов, в последующем – на подготовку к обычному режиму.
Выписка реконвалесцентов осуществляется на фоне полного клинического выздоровления,
нормализации лабораторных показателей, после 3 -кратных отрицательных посевов кала, мочи и однократного – желчи, ноне ранее го дня нормальной температуры тела.
Прогноз. Летальность от брюшного тифа в настоящее время составляет 0,1 -0,3%. Однако в случаях тяжелого и осложненного течения (особенно при перфорации кишечника) прогноз не всегда благоприятен.
Профилактика и мероприятия в очаге. Санитарный надзор за водоснабжением, пищевыми предприятиями, продажей продуктов питания и сетью общественного питания. Контроль за очисткой, канализацией и обезвреживанием нечистот, борьба с мухами.
После выписки из стационара переболевшие подлежат диспансерному наблюдению по истечении мес. проводят бактериологическое исследование кала, мочи и желчи. При отрицательных результатах наблюдение прекращают. Реконвалесценты из числа работников пищевых и приравненных к ним предприятий находятся под наблюдением на протяжении всей трудовой де я- тельности.
Специфическая профилактика в нашей стране проводится химической сорбированной брюшнотифозной вакциной (для иммунизации взрослых) и спиртовой, обогащенной Vi - антигеном, брюшнотифозной вакциной (для иммунизации детей. В плановом порядке прививают работников инфекционных больниц и отделений (для лечения кишечных инфекций бактериологических лабораторий лиц, занятых сбором, транспортировкой и утилизацией пищевых отходов, работников по обслуживанию канализационных сетей и сооружений лиц, проживающих во временных неблагоустроенных общежитиях, до окончания коммунального благоустройства. По эпидемическим показаниям прививки проводят и другим группам населения,
вплоть до массовой иммунизации. За последние годы для профилактики брюшного тифа в
США разработана пероральная вакцина.
Мероприятия в очаге сводятся к организации заключительной дезинфекции. За лицами, соприкасавшимися с больным, устанавливают медицинское наблюдение с ежедневной термометрией в течение 21 дня. Проводят однократное бактериологическое исследование кала и мочи у всех контактных, ау лиц, ранее перенесших брюшной тиф, и также у страдающих хроническими заболеваниями печении желчевыводящих путей, кроме того, исследование желчи и крови в
РПГА с цистеином.
Дети, обучающиеся в общеобразовательных школах и школах -интернатах, в случаях бактери о- носительства допускаются в эти учреждения, однако их не привлекают к участию в работе, связанной с приготовлением, транспортировкой и раздачей пищевых продуктов и воды. Дети, посещающие дошкольные детские учреждения, при выявлении бактерионосительства в них не допускаются и направляются в стационар для обследования и лечения. Если бактерионосител ь- ство сохраняется, то решение о допуске ребенка в детское учреждение принимают в зависимости от конкретных условий.
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ (Сальмонеллез – это полиэтиологическая инфекционная болезнь, вызываемая различными
серотипами бактерий рода Salmonella, характеризуется разнообразными клиническими
проявлениями от бессимптомного носительства до тяжелых септических форм. В большинстве случаев протекает с преимущественным поражением органов пищеварительного
тракта (гастроэнтериты, колиты).
Этиология. Возбудитель – большая группа сальмонелл (семейство Enterobacteriaceae, род, насчитывающая в настоящее время более 2200 серотипов. По современной классификации, предложенной ВОЗ в 1987 году, род Salmonella включает только один вид. В этом виде насчитывается 7 подвидов, которые дифференцируются путем ДНК – ДНК-гибридизации или по биохимическим свойствам. Первые 4 подвида выделены еще Кауффманом в 1966 году,
но рассматривались им как подроды. Каждый подвид разделяется на серовары в соответствии с
О- и Н-антигенной специфичностью штаммов. Серотипирование наиболее распространенных серотипов проводят в бактериологических лабораториях медицинских и ветеринарных учреждений серотипирование других серотипов и фаготипирование осуществляют в национальных центрах по сальмонеллам, которые очень часто предоставляют информацию о выделении новых серотипов сальмонелл (40 -60 в год) и их эпидемиологии. В обязанности Международного центра по сальмонеллам при Институте Пастера в Париже входит подтверждение новых серо- варов, ион регулярно публикует перечни идентифицированных сероваров.
Большинство сальмонелл патогенны как для человека, таки для животных и птиц, нов эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько серотипов, которые обусловливают 85-91% сальмонеллезов человека на всех континентах мира S. typhimurium, S.
еп-teritidis, S. рапата, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london и др. Клинические проявления, вызванные различными серотипами сальмонелл, существенно не отличаются друг от друга, поэтому в настоящее время отказались от обозначения в диагнозе сальмонеллез группы или сальмонеллез С, а указывают лишь клиническую форму болезни и серотип выделенной сальмонеллы, что имеет значение для выявления источника инфекции.
Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки длиной 2 -4 мкм и шириной мкм имеют жгутики, подвижны, хорошо растут на обычных питательных средах при температуре от +6 до +С (оптимум роста +С, Длительно сохраняются во внешней среде вводе до 5 мес, в мясе и колбасных изделиях от 2 до 4 мес, в замороженном мясе – около 6 мес. (в тушках птиц – более года, в молоке – до 20 дней, кефире – до 2 мес, в сливочном масле – до мес, в сырах – до 1 года, в яичном порошке – от 3 до 9 мес, в пиве – до 2 мес, в почве – до мес. В некоторых продуктах (молоко, мясные продукты) сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться, не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов. Соление и копчение оказывают на них очень слабое влияние, а замораживание даже увеличивает сроки выживания микроорганизмов в продуктах.
Сальмонеллы имеют 3 основных антигена О -соматический (термостабильный), Н -жгутиковый
(термолабильный) и К -поверхностный (капсульный. Кроме того, у некоторых серотипов сальмонелл описаны и другие антигены антиген или антиген вирулентности (один из компонентов О-антигена) и М-антиген (слизистый).
Основными факторами патогенности сальмонелл являются холероподобный энтеротоксин и эндотоксин липополисахаридной природы. Некоторые штаммы обладают способностью инвазии в эпителий толстой кишки (S. Эпидемиология Сальмонеллез встречается во всех регионах мира. В настоящее время – это один из наиболее распространенных зоонозов в развитых странах. Заболеваемость сальмоне л- лезами повсеместно имеет тенденцию к росту, особенно это касается крупных городов сцен- трализованной системой продовольственного снабжения.