цауу. Лобзина - руководство по инфекционным болезням - 1. Руководство поинфекц ионным болезням

• Название: Руководство поинфекц ионным болезням
• Дата: 22.04.2023
• Размер: 1.04 Mb.
• Имя файла: Лобзина - руководство по инфекционным болезням - 1.pdf
• Тип: Руководство; #1080640
• страница: 9 из 37

Эпидемиология. Возбудитель псевдотуберкулеза распространен в природе чрезвычайно широко. Он выделен из органов и фекалий многих видов млекопитающих, птиц, земноводных, членистоногих, а также из смывов с овощей, корнеплодов, из фуража, почвы, пыли, воды. Однако основным резервуаром возбудителя и источником заболеваний человека являются синантропные и другие грызуны. Они высоко восприимчивы к псевдотуберкулезному микробу, распространены практически повсеместно, всегда имеют возможность инфицировать своими выделениями продукты питания, воду и почву, где возбудитель не только сохраняется длительное время, но при определенных условиях и размножается. Другим резервуаром псевдотуберкулезных бактерий является почва. Частое обнаружение в ней возбудителя связано не только с загрязнением испражнениями животных, но и с наличием у псевдотуберкулезного микроба с а- профитических способностей. Человек, как правило, источником заражения псевдотуберкулезом не является.
Ведущий путь передачи инфекции – пищевой. К основным факторам передачи относятся овощные блюда (салаты из овощей) и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Накоплению возбудителя в продуктах способствует хранение их в овощехранилищах и холодильниках.
Второе место занимает водный путь передачи. Он обычно реализуется при употреблении воды из открытых водоемов. Возможны и другие пути передачи инфекции, но они существенного значения в эпидемиологии псевдотуберкулеза не имеют.
Спорадическая заболеваемость псевдотуберкулезом человека наблюдается на протяжении всего года, хотя имеется четко выраженный сезонный подъем в зимне -весенний период, когда суточная температура воздуха колеблется от –5 до +С. Групповые заболевания встречаются в организованных коллективах и связаны с питанием из общего пищеблока (детские учреждения,
учебные заведения, воинские части, другие учреждения).
Патогенез. Возбудитель псевдотуберкулеза попадает в желудочно -кишечный тракт с инфицированной пищей или водой. Преодолев защитный барьер желудка, микробы фиксируются в клетках лимфоидного аппарата кишечника, оттуда проникают в регионарные мезентериальные лимфатические узлы, вызывая их воспаление. На этой стадии, как правило, клинических проявлений болезни нет, заболевание протекает в латентной форме, а в случае несостоятельности барьера регионарных лимфатических узлов микробы попадают в кровяное русло и различные органы, происходит их массовая гибель, сопровождающаяся высвобождением большого количества эндотоксина, появляются клинические симптомы болезни (лихорадка, интоксикация, поражение органов. Возбудитель фиксируется в клетках системы мононуклеарных фагоцитов.
Эти патогенетические факторы обусловливают возможность развития генерализованной формы заболевания и объясняют полиморфизм клинической картины псевдотуберкулеза. Патологоанатомическая картина при тяжелом течении болезни свидетельствует о поражении всех органов и систем. В органах богатых макрофагальными элементами определяются псевдотуберкулезные очаги – гранулемы, а иногда и микроабсцессы, в других органах отмечаются несп е- цифические изменения дистрофического характера. При длительном воздействии псевдотуберкулезных микробов и их токсинов у больных происходит сенсибилизация организма с последующим появлением ряда аллергических симптомов. Иммунитет при псевдотуберкулезе развивается медленно, сохраняется короткий период, иногда не формируется вовсе, в связи с чем возможны обострения, рецидивы и повторные заболевания. Заключительным звеном патогенеза псевдотуберкулеза служит освобождение организма от возбудителя и выздоровление.
Симптомы и течение. Инкубационный период от 3 до 18 дней, в среднем 10 дней. Заболевание начинается остро без выраженной продромы. Появляется озноб, головная боль, недомогание, боль в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, кашель. Температура тела повышается до С. Наряду с симптомами общей интоксикации участи больных на первый план выступают признаки поражения желудочно -кишечного тракта (боли в животе различной локализации, тошнота, рвота, понос. Кожа сухая и горячая, нередко наблюдаются одутловатость и гиперемия лица и шеи – симптом капюшона, бледный носогубный треугольник, ограниченная гиперемия и отечность кистей и стоп – симптомы перчаток и носков, инъекция сосудов конъюнктив веки глазных яблок, диффузная гиперемия слизистой оболочки ротогло т- ки иногда с точечной или мелкопятнистой энантемой. На языке – белый налет. Пульс соответствует температуре. Артериальное давление понижается, отмечается сосудистая лабильность.
На й, чаще на й день болезни появляется ярко -красная точечная сыпь на нормальном

или субиктеричном фоне кожи. Наряду с точечной, скарлатиноподобной наблюдается и мелко- пятнистая сыпь, в ряде случаев вся она имеет макулезный характер. Отдельные элементы или вся сыпь могут носить геморрагический характер. Иногда сыпь появляется лишь на ограниченных участках кожи. Независимо от характера сыпи и ее количества она располагается на симметричных участках. Определяются положительные симптомы Пастиа, Мозера, Кончаловск о- го-Румпель-Лееда. Сыпь сохраняется от нескольких часов до 8 дней и исчезает бесследно.
В период разгара болезни артралгии наблюдаются у 50 -70% больных. В ряде случаев артралгии столь выражены, что приводят к обездвиживанию пациентов. Язык очищается от налета, приобретая ярко-малиновую окраску. Боли в животе локализуются в илеоцекальной области, интенсивность их различна, иногда боли в животе являются доминирующим симптомом. При пальпации живота в илеоцекальной области наблюдаются болезненность и урчание. Кроме того, в ряде случаев в правой подвздошной области при перкуссии укорочен перкуторный зв ук,
наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Этот симптомокомплекс обусловлен развитием мезаденита, терминального илеита или а п- пендицита.
Нередко больные жалуются на тяжесть и боли в правом подреберье. Определяется увеличенная болезненная печень, желтушное окрашивание кожи и склер, фиксируется потемнение мочи, выявляется уробилинемия, гипербилирубинемия, повышенная активность трансфераз. Селезенка увеличивается у 10-18% больных.
В остром периоде возможно токсическое поражение почек, которое характеризуется скоропреходящей альбуминурией, микрогематурией и цилиндрурией. Гемограмма свидетельствует о токсическом поражении кроветворных органов, определяется нейтрофильный лейкоцитоз (10 -
26×10 л, увеличение процента незрелых палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилия (5 -26%),
тромбоцитопения (60-130×10 л. Скорость оседания эритроцитов 20 -40 мм/ч, реже до 60 мм/ч.
Псевдотуберкулез может протекать с обострениями и рецидивами. Обострение характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, появлением новых органных поражений или усилением угасающих симптомов.
Рецидив возникает после периода кажущего выздоровления. Через 1 -3 нед вновь появляются типичные признаки болезни. Рецидивов бывает 1 -2, реже 3 и более.
Известно несколько клинических классификаций псевдотуберкулеза.
Абдоминальная форма протекает с преобладанием синдрома поражения желудочно -кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, понос, признаки терминального илеита, мезаденита, аппендицита. Желтушная – боли в правом подреберье, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, увеличение печени, билирубинемия, гипертрансаминаземия. Артралгическая – выраженные артралгии, обездвиженность больных. Экзантемная – экзантема, симптомы «капюшона»,
«перчаток», носков. Катаральная – кашель, насморк, першение и боли в горле, гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки. Смешанная – к ней относятся заболевания, протекающие с четко выраженными признаками двух клинических форм, например, абдоминальной иже л- тушной. Генерализованная – все синдромы или по крайней мере три выражены настолько ярко,
что трудно выявить преобладание одного из них. Стертая и латентная формы – выявляются лишь при целенаправленном лабораторном обследовании в очаге псевдотуберкулеза.
Осложнения. Наиболее частыми осложнениями псевдотуберкулеза являются аллергические симптомы крапивница, отек Квинке, реактивные артриты, узловатая эритема, синдром Рейтера.
Реже наблюдаются псевдотуберкулезный менингит и менингоэнцефалит, нефрит, острая почечная недостаточность, миокардит, пневмония.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинический диагноз основывается на сочетании характерных для псевдотуберкулеза признаков острое начало заболевания, синдром общей интоксикации, лихорадка, поражение кожи (экзантема, симптомы капюшона, перчаток, носков, катаральное воспаление слизистой оболочки ротоглотки, признаки поражения желудо ч

45
но-кишечного тракта, синдром гепатита, поражение суставов, аллергические симптомы, изменения крови и мочи. Вспомогательное значение имеет эпидемиологический анамнез. В установлении окончательного диагноза решающую роль имеют лабораторные методы – бактериологический и серологический. Выделение возбудителя от больного востром периоде болезни возможно из фекалий, мочи, мазков слизи из ротоглотки, удаленных аппендиксов и мезентериальных лимфатических узлов. Используют методику Паттерсона и Кука, основанную на способности расти при пониженной температуре в среде подращивания (стерильный фосфатно-солевой буфер рН 7,4, среда Серова и др. При прямом посеве крови на питательные среды получить гемокультуру не удается, однако выделение возбудителя возможно путем биопробы на животных.
В серологической диагностике используют реакции агглютинации (РА) и непрямой гемагглютинации (РНГА). Диагностическим титром может считаться для РА 1:200, для РНГА Достоверным диагностическим критерием при использовании данных методов является четырехкратное нарастание титра специфических антител в динамике заболевания при исследовании парных сывороток. Использование серологических методов, основанных на обнаружении специфических антител к антигенам иерсиний, имеет ряд серьезных недостатков, основными из которых являются невысокая специфичность и поздние сроки подтверждения диагноза.
Использование в качестве диагностикума очищенной псевдотуберкулезной гипериммунной сыворотки позволило создать несколько экспресс -методов обнаружения антигенов иерсиний вор- ганизме больных РНГА, РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции), РКА (реакция ко- агглютинации, латексагглютинация, ИФА (иммуноферментный анализ. Эти методы позволяют обнаружить антигены иерсиний в различных биологических средах организма впервые дни заболевания.
В настоящее время апробированы ив ближайшем будущем найдут широкое практическое применение для диагностики псевдотуберкулеза такие современные методы, как иммуноблоттинг и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Эти методы значительно увеличивают вероятность правильного лабораторного диагноза уже при первом обследовании больного. Так, для постановки диагноза при помощи ГЩР достаточно несколько молекул ДНК иерсиний в исследуемом мате- риале.
Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза зависит от клинической формы и периода болезни. Так, генерализованную форму приходится дифференцировать с тифопаратифозным заболеванием и сепсисом. Абдоминальную – с локализованными формами сальмонеллеза, острой дизентерией, острым аппендицитом, геморрагической лихорадкой, энтеровирусными заболеваниями, брюшным тифом. Желтушную – с вирусным гепатитом, лептоспирозом. Артралг и- ческую – с ревматизмом. Экзантемную – со скарлатиной, краснухой, лекарственной болезнью.
Катаральную – с гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями.
Лечение. Комплекс терапевтических мероприятий проводится с учетом патогенеза, клинической формы и тяжести заболевания. Ведущее место отводится этиотропному лечению. Препаратом выбора является левомицетин (Laevomycetin, Chloramphenicol um) по 0,5 г 4 раза в сутки.
Курс лечения – 14 дней, при котором частота рецидивов сводится к минимуму. В случае отсутствия терапевтического эффекта или непереносимости левомицетина применяется стрептомицин) по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно в течение двух недель. При ге- нерализованной форме антибиотики применяют парентерал ьно. Цефалоспорины – цефазолин,
кефзол, цефамезин (Cephazoli n) по 1,0 г 4-6 разв сутки внутримышечно или внутривенно,
фторхинолоны – ципрофлоксацин, ципробай (Ciprofloxacin) по 0,2 -0,4 г 2 раза в сутки внутривенно капельно.
Патогенетическая терапия – дезинтоксикационные, общеукрепляющие, стимулирующие и десенсибилизирующие средства. В связи с возможными обострениями и рецидивами показано применение пентоксила, метилурацила, калия оротата, поливитаминов и иммуномодуляторов.
При выраженной интоксикации применяют дезинтоксикационные средства (полиионные растворы, реополиглюкин, гемодез и др. В случаях развития у больных мезаденита, терминального илеита, аппендицита, сопровождающихся развитием симптомокомплекса острого живота»,
они нуждаются в наблюдении хирурга, который определяет показания к операции. До операции и после нее в полном объеме проводится этиотропная и патогенетическая терапия. Выписываются реконвалесценты не ранее 20 -го дня от начала болезни после клинического выздоровления, контрольных анализов крови и двух посевов калана иерсиний.
Прогноз благоприятный . При легком и среднетяжелом течении псевдотуберкулеза реконв а- лесценты выписываются без изменения категории годности. После тяжелых форм решением
ВВК предоставляется отпуск по болезни (для воен нослужащих).
Профилактика псевдотуберкулеза проводится с учетом его эпидемиологических особенностей, возможных источников и факторов передачи инфекции. Первостепенное значение в профилактике псевдотуберкулеза приобретает предупреждение заражения микробами овощей,
фруктов и корнеплодов, для чего необходимо оградить пищевые продукты, принимаемые в пищу без термической обработки, от доступа грызунов, птиц, домашних животных. По возможности следует исключить из рациона сырую воду и молоко. Существенное значение имеют дера- тизационные мероприятия на объектах питания, водоснабжения и животноводческих компле к- сах.
ИЕРСИНИОЗ (YERSINIOSIS)
Иерсиниоз (кишечный иерсиниоз) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся
преимущественным поражением желудочно -кишечного тракта с тенденцией к генерал и-
зованному поражению различных органов и систем.
Этиология. Возбудитель иерсиниоза относится к семейству кишечных бактерий роду Yersinia) виду Yersinia enterocolitica. Грамотрицательные палочки размером мкм. Растут как на обычных, таки на обедненных питательных средах.
Возбудитель иерсиниоза содержит О - и Н-антигены, по О-антигену насчитывается более 50 се- роваров иерсиний. Наибольшее значение в патологии человека имеют серовары O1, O5, О и
О9, хотя от больных людей выделяются и другие. При температуре +4 -С микробы способны длительно сохраняться и размножаться на различных пищевых продуктах. По биохимическими культуральным свойствам Y. enterocolitica близка к Y. Эпидемиология. Механизмы сохранения и передачи возбудителя иерсиниоза и псевдотуберкулеза очень близки.
Патогенез. Принадлежность возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза к одному роду обусловливает сходство механизмов патогенеза.
Симптомы и течение . Инкубационный период продолжается от 1 до 6 дней. Иерсиниоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Заболевание начинается остро без продромы. Появляются озноб, головная боль, недомогание, слабость, боли в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, снижение аппетита. Температура тела субфебрильная, иногда до С. Наряду с симптомами общей интоксикации часто на первый план выступают признаки поражения желудочно -кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, понос. Кожа сухая, иногда появляется мелкопятнистая и точечная сыпь с последующим шелушением.
Нередко отмечается относительная тахикардия, наклонность к гипотензии. На протяжении болезни могут появляться новые симптомы, указывающие на поражение тех или других органов.
Жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, темный цвет мочи. Появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Увеличиваются размеры печени. В динамике может усилиться головная боль, выявляются оболочечные и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы. Боли при мочеиспускании, снижение суточного диуреза вплоть до анурии. Усиливаются боли в животе, выявляются симптомы раздражения брюшины. На 2 -й неделе могут появиться признаки острого артрита с преимущественным поражением крупных суставов, элементы узловатой сыпи или крапивницы, отек кожи лица (Квинке), рези в глазах, гиперемия и отек кон ъ- юнктив.
Клиническая классификация иерсиниоза не разработана. По ведущему синдрому можно выделить несколько клинических форм, в частности локализованную (гастроэнтероколит иче- скую, клиническая картина которой ограничивается преимущественным поражением жел у- дочно-кишечного тракта и генерализованные (желтушную, экзантемную, артралгическую, септическую) формы.
Гастроэнтероколитическая форма. Она встречается чаще других. На ее долю приходится около заболеваний. Начинается остро, повышается температура тела до 38 -С. Появляются головная боль, недомогание, бессонница, анорексия, озноб. Одновременно с синдромом интоксикации возникают боль в животе, понос, иногда рвота. Стул жидкий с резким неприятным запахом, изредка с примесью слизи, крови. Частота стула варьирует от 2 до 15 раз за сутки. Тяжелое течение встречается редко. Чаще температура тела субфебрильная или нормальная, синдром общей интоксикации выражен слабо, стул 2 -3 раза за сутки, боли в животе незначительные. Такие больные активно выявляются при групповых заболеваниях. Эта форма может протекать в виде энтерита, энтероколита и гастроэнтероколита. Продолжительность этой формы иерсиниоза от 2 дней до 2 нед.
Желтушная форма развивается либо одновременно с гастроэнтероколитической, либо спустя дня после дисфункции кишечника. При этой форме на первый план выступают симптомы поражения печени, развивается токсический гепатит. Жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье, иногда зуд кожи. Появляется желтушность кожи и склер. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Отмечается потемнение мочи, обесцвечивается кал. Определяется гиперб и- лирубинемия и гипертрансаминаземия.
Экзантемная форма характеризуется синдромом интоксикации и экзантемой. Сыпь появляется на й день болезни. Она может быть точечной, мелко - или крупно-пятнистой без зуда кожи.
Сыпь обычно исчезает бесследно через 2 -5 дней, на месте бывшей сыпи бывает отрубевидное шелушение.
Артралгическая форма протекает с лихорадкой, интоксикацией и сильными болями в суставах.
Основная жалоба на боли в суставах. Артралгии иногда вызывают обездвиживание больных и бессонницу. Суставы внешне не изменены.
Эти формы выделены по доминирующему синдрому, при них могут быть и другие симптомы,
характерные для иерсиниоза, но они слабо выражены.
Септическая форма встречается редко. Для нее характерны высокая лихорадка с суточными размахами до С, озноб, увеличение печени, селезенки и поражение различных органов. Могут развиться эндокардит, пневмония, нефрит сострой почечной недостаточностью, менингит, менингоэнцефалит, гепатит.