1. Острый гемолиз, обусловленный немедленным внутрисосудистым ра. Русле реципиента. Этот механизм гемолиза приводит к наиболее опасным и тя желым трансфузионным осложнениям
 Скачать 1.35 Mb.
|
|
русле реципиента. Этот механизм гемолиза приводит к наиболее опасным и тя- желым трансфузионным осложнениям. В результате внутрисосудистого гемо- лиза несовместимых донорских эритроцитов в крови реципиента появляются биологически активные вещества (кинины, гистамин, серотонин и др.), свобод- ный гемоглобин, а также тромбопластические субстанции, аденозин- дифосфорная кислота. Все эти вещества обуславливают развитие гемотрансфу- зионного шока, геморрагий и острой почечной недостаточности в момент трансфузии или после ее окончания. Клинические признаки могут проявиться уже после трансфузии небольшого объема несовместимой крови во время био- логической пробы на совместимость. Самой частой причиной внутрисосудистого разрушения эритроцитов явля- ются трансфузии, несовместимые по антигенам эритроцитов системы АВО. Анти-А, анти-В, регулярно присутствующие у лиц, не имеющих соответствую- щего антигена А или В, реагируют с эритроцитами донора, несущими этот не- совместимый антиген. Интенсивность разрушения эритроцитов во многом определяется уровнем содержания антител. Так, например, трансфузия 200 мл несовместимых эритроцитов реципиенту с высоким уровнем (титром) анти-А, анти-В антител может привести к полному внутрисосудистому гемолизу эри- троцитов в течение часа и тяжелому ПГО. В то же время, переливание 500 мл эритроцитов реципиенту с низким уровнем соответствующих антител приводит лишь к адсорбции антител на перелитых эритроцитах без гемолиза и клиниче- ских признаков посттрансфузионного осложнения. Через несколько дней после трансфузии уровень антител у реципиента будет повышаться за счет их синтеза и после взаимодействия иммуноглобулинов с антигенами перелитых эритроци- тов начнется постепенное разрушение эритроцитов, что приведет к появлению клинических признаков гемолитического осложнения. Клинически значимыми аллоантителами принято считать антитела, выяв- ляемые в антиглобулиновом тесте при +37°С и способные вызывать посттранс- фузионные реакции или значительное уменьшение времени циркуляции пере- ливаемых эритроцитов. Степень клинической значимости антител оценивается по степени тяжести вызываемых посттрансфузионных реакций и осложнений, частоте их возникновения. Статистика гемотрансфузионных осложнений, вы- званных антителами, отличными от анти-А, -В, -D, однозначно свидетельствует о том, что анти-C, -Е, -К, -Fy a и -Jk a антитела наиболее часто являются причи- ной гемолитических осложнений, в т.ч. и фатальных. Принято считать, что по величине титра антител к антигенам эритроцитов в сыворотке реципиента можно судить об интенсивности процесса разрушения эритроцитов, имеющих несовместимый антиген. т.е., чем выше величина титра антител, тем больше несовместимых эритроцитов разрушится, и тяжелее будут клинические проявления ПГО. Аналогичным образом считают, что чем выше титр антител у матери в процессе беременности, тем интенсивнее гемолиз эритроцитов у новорожденного. Однако на практике такая закономерность не ОСТРЫЙ ГЕМОЛИЗ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ НЕМЕДЛЕННЫМ ВНУТРИСОСУДИСТЫМ РАЗРУШЕНИЕМ ЭРИТРОЦИТОВ ДОНОРА АНТИТЕЛАМИ РЕЦИПИЕНТА. Наиболее частой причиной внутрисосудистого разрушения эритроцитов являются антитела реципиента, способные присоединять комплемент после их адсорбции на несовместимых перелитых эритроцитах донора. Образовавшийся комплекс антиген-антитело фиксирует комплемент и активирует его компоненты, что приводит к лизису мембраны и разрушению эритроцитов донора в сосудистом всегда проявляется. Это объясняется тем, что титр антител является количе- ственной характеристикой антител, а не функциональной. Степень внутрисосу- дистого разрушения эритроцитов зависит не только от активности и специфич- ности антител, но и от объема перелитых эритроцитов, количества антигенных детерминант на эритроците, а также от уровня компонентов комплемента в кро- ви у реципиента. Способность антител фиксировать комплемент определяется присутствием на тяжелых цепях иммуноглобулинов зоны, взаимодействующей с первым ком- понентом комплемента. Такая зона отсутствует в IgA, но присуствует в IgM и некоторых субклассах IgG (IgG1, IgG3). Однако, несмотря на то, что резус-ан- титела являются иммуноглобулинами класса М и G, они не фиксируют компле- мент и не способны поэтому вызывать внутисосудистый гемолиз эритроцитов. Это явление обусловлено особенностями строения антигенов системы Резус: антигенные детерминанты расположены друг от друга на расстоянии гораздо большем, чем необходимо для того, чтобы две молекулы антител сединились коротким мостиком С1-молекулой комплемента, состоящей из 18 полипептид- ных цепей (что является обязательным условием для фиксации комплемента и гемолиза). Внутрисосудистое разрушение перелитых несовместимых эритроцитов мо- гут вызывать IgG антитела, обладающие способностью фиксировать компле- мент: некоторые образцы анти-К (Келл), анти-Jk а (Кидд а ), анти-Fy a Антитела системы антигенов Левис – Le a и Le b , хотя и связывают компле- мент, вызывают незначительное внутрисосудистое разрушение несовместимых эритроцитов. Разрушение более активно происходит вне сосудистого русла. Клиническая картина и тяжесть проявлений ПТГР, вызываемых перелива- нием донорских эритроцитов, несовместимых по антигенам системы АВО, Резус, Келл и другим, зависит от механизма их разрушения - внутрисосудистого или внесосудистого. Локализация процесса разрушения определяется характе- ром и структурой антител реципиента. Начальные клинические признаки острого гемолиза могут появиться непо- средственно во время переливания или вскоре после него. Ими являются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение. В дальнейшем появляются признаки циркуляторных нарушений (тахикардия, ар- териальная гипотония). В крови обнаруживаются сдвиги в системе гемостаза - острый ДВС- синдром, а также признаки внутрисосудистого гемолиза - гемоглобинемия, би- лирубинемия, снижение или отсутствие сывороточного гаптоглобина, наличие у реципиента антител к антигенам эритроцитов. В моче – гемоглобинурия, поз- же - признаки нарушения функции почек и печени - повышение уровня креати- нина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии. Тяжесть ПТГР обусловлена: • Дозой - объем перелитых несовместимых эритроцитов; • Характером основного заболевания; • Состояния реципиента перед переливанием. Гемотрансфузионный шок. Причиной данного посттрансфузионного осложнения чаще всего выступа- ет вливание несовместимой по ABO или Rh-фактору крови, приводящее к раз- витию острого внутрисосудистого гемолиза. В развитии посттрансфузионного осложнения выделяют периоды: собственно гемотрансфузионного шока, острой почечной недостаточности и реконвалесценции. Первый период начинается либо во время трансфузии, либо сразу после нее и продолжается до нескольких часов. Возникает кратковременное возбуж- дение, общее беспокойство, боли в груди и пояснице, одышка. Развиваются циркуляторные нарушения (артериальная гипотония, тахикардия, нарушение сердечного ритма), покраснение лица, мраморность кожи. Признаками острого внутрисосудистого гемолиза служат гепатомегалия, желтуха, гипербилирубине- мия, гемоглобинурия. Коагуляционные нарушения включают повышенную кровоточивость, ДВС-синдром. Период ОПН длится до 8–15 суток и включает стадии олигоурии (анурии), полиурии и восстановления функции почек. В начале второго периода отмеча- ется уменьшение диуреза, снижение относительной плотности мочи, вслед за чем мочеотделение может прекратиться полностью. Биохимические сдвиги крови включают нарастание уровня мочевины, остаточного азота, билирубина, калия плазмы. В тяжелых случаях развивается уремия, приводящая к гибели больного. При благоприятном сценарии происходит восстановление диуреза и функции почек. В период реконвалесценции нормализуются функции других внутренних органов, водно-электролитный баланс и гомеостаз. При подозрении на возникновение ПГО и для выяснения причин ПГО необходимо: 1. Проверить, не была ли допущена техническая ошибка при подготовке кро- ви к трансфузии: не перепутаны ли пробирки с образцами крови реципиен- тов, правильно ли промаркирована кровь доноров, проба на совместимость и контрольное исследование АВО принадлежности выполнены и интерпре- тированы правильно. Если установлено, что реципиенту перелили не ту порцию, которую предполагали, необходимо предотвратить последующие трансфузии несовместимой крови другим реципиентам. 2. Взять образец крови и мочи реципиента и направить на исследование в лабораторию. Визуально исследовать сыворотку или плазму образца крови реципиента на наличие гемолиза. Для чего сравнить окрашивание образца сыворотки или плазмы реципиента, взятой до трансфузии, с образцом, взятым после трансфузии. Появление розового или красного окрашивания в образце сыворотки после трансфузии (при окрашивании до проведения трансфузии) указывает на разрушение эритроцитов и присутствие свобод- ного гемоглобина. Важно быть уверенным, что окрашивание сыворотки не произошло из-за механического разрушения эритроцитов, обусловленного нарушением техники забора крови. В этом случае необходимо взять новый образец крови реципиента. 3. Через 5–7 часов после гемолиза в плазме реципиента появляется продукт деградации гемоглобина – билирубин, вызывая желтое или коричневое окрашивание. В некоторых случаях наблюдается раннее появление билиру- бина через 1 час после трансфузии. Исчезновение билирубина может про- исходить уже через 24 часа при условии, если функция печени не нарушена. 4. Исследовать образец мочи реципиента. При острых гемолитических реак- циях в моче присутствует свободный гемоглобин – продукт распада эри- троцитов, но отсутствует свободный миоглобин или эритроциты. 5. Исследовать образец крови в иммунологической лаборатории, для чего не- обходимо взять у реципиента образец крови после трансфузии и направить его на исследование в лабораторию вместе с образцами (остатками) пере- литых гемотрансфузионных сред и образцом крови реципиента, взятым до трансфузии. При выяснении причин ПГО в лаборатории необходимо провести сле- дующие исследования: 1. Перепроверить групповую и резус-принадлежность крови донора и реци- пиента (в образце крови, взятом до трансфузии); 2. Поставить пробу на индивидуальную совместимость крови донора и сыво- ротки реципиента, взятой до гемотрансфузии, используя при этом наиболее чувствительные методы исследования – антиглобулиновый тест, а также (для сравнения) метод, который применялся для постановки пробы на со- вместимость перед трансфузией; 3. Провести исследование антител к антигенам эритроцитов в сыворотке ре- ципиента в образцах крови, взятых до и после трансфузии. Необходимо помнить, что при наличии ПГО происходит адсорбция антител на несовместимые эритроциты и, следовательно, снижение уровня в сыворотке в образце крови реципиента, взятом после трансфузии. В связи с этим, для вы- явления антител необходимо применять чувствительный метод исследования. 4. Выполнить прямой антиглобулиновый тест – прямую реакцию кумбса на наличие адсорбированных антител на эритроцитах. Исследование прово- дят на образце крови реципиента, взятом после трансфузии. Положительная реакция свидетельствует о наличии адсорбции антител на несовместимых эритроцитах донора и, следовательно, о наличии иммунологического кон- фликта (при условии, что реципиент и донор не имели положительный ан- тиглобулиновый тест до трансфузии); 5. При наличии клинической картины ПГО и отсутствии выявленных ауто- и аллоантител в крови реципиента необходимо провести элюцию антител с эритроцитов образца крови реципиента, взятого после трансфузии, а также исследование элюата с панелью типированных эритроцитов. Только в этом случае удается установить специфичность аллоантител и причину ПГО. В результате указанных исследований не только устанавливается причина ПГО, но появляется возможность подобрать совместимую с антителами реци- пиента эритроцитосодержащую среду в случае необходимости проведения дальнейшей гемотерапии. При подозрении на возникновение ОТГР, при развитии у реципиента ане- мии через 5–7 дней после гемотрансфузии, также следует поставить прямую реакцию Кумбса с эритроцитами реципиента. Положительная реакция указыва- ет на наличие антител, адсорбированных на эритроцитах реципиента. Исследование элюата с этих эритроцитов даст возможность установить специ- фичность антител и причину развития отсроченного ПГО; 6. Для выяснения специфичности аллоантигена, вызвавшего картину несо- вместимости, надо провести типирование эритроцитов крови донора и ре- ципиента по клинически значимым антигенам. Выявление несоответствия антигенного профиля эритроцитов донора и реципиента позволяет далее целенаправленно вести поиск специфичности аллоантител в крови реципи- ента, явившихся причиной ПГО. Типирование образца крови реципиента, взятого после трансфузии, неинформативно из-за наличия в нем антигенов доноров. Иммунологические исследования при ПГО отражены на схеме1. Схема 1 ИССЛЕДОВАНИЕ ПГО Образец крови донора Образец крови реципиента до трансфузии Образец крови реципиента после трансфузии Определение АВО и Rh- принадлежности Определение АВО и Rh- принадлежности Пробы на совместимость Прямой антиглобулиновый тест Выявление антител в сыворотке Элюция антител с эритроцитов Типирование эритроцитов Определение специфичности антител в элюате и сыворотке УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИНЫ ПГО Лечение ПТГР: • Немедленное прекращение переливания эритроцитных компонентов; • Немедленное начало инфузионной терапии под контролем центрального венозного давления; • Инфузии солевых растворов и коллоидов, альбумина для предупрежде- ния гиповолемии и гипоперфузии почек; • Для коррекции острого ДВС-синдрома – введение антифибринолитиков, трансфузии СЗП, тромбоцитов; • Удаление из циркуляции свободного гемоглобина – плазмаферез в объеме не менее 1,5 л с замещением СЗП для удаления из циркуляции свободно- го гемоглобина и продуктов распада фибрина, фибриногена. • Стимуляция диуреза – осмодиуретики (20% раствор маннитола из рас- чета 0,5 г/кг массы тела) или фуросемид в дозе 4–6 мг/кг массы тела по- сле восстановления дефицита ОЦК; • В первые часы необходимо внутривенно ввести преднизолон в дозе 3–5 мг/кг; • Назначение допамина в малых дозах (не более 5 мкг./кг/мин.) позволяет усилить почечный кровоток и способствует успешному лечению острого гемотрансфузионного гемолитического шока; • В случае, если наступает острая почечная недостаточность (анурия про- должается более суток) или выявляется уремия и гиперкалиемия, - пока- зано применение экстренного гемодиализа – гемодиафильтрации. При первых признаках гемотрансфузионного шока следует прекратить трансфузию, сохранив при этом венозный доступ. Незамедлительно начинается проведение инфузионной терапии гемокорректорами, полионными, содержа- щими предшественников гидрокарбоната натрия, или щелочными растворами (гидрокарбонат натрия, трометамол (трисамин). Собственно противошоковая терапия включает введение преднизолона, эуфиллина, фуросемида. Показано использование наркотических анальгетиков и антигистаминных средств. Одновременно осуществляется медикаментозная коррекция гемостаза, наруше- ний функции органов (сердечной, дыхательной недостаточности), симптомати- ческая терапия. С целью удаления продуктов острого внутрисосудистого гемо- лиза применяется плазмаферез. При тенденции к развитию уремии требуется проведение гемодиализа. Критерии эффективности терапии: • Гемодинамика - стабильная; • Диурез - величина почасового диуреза, должен достигать не менее 100 мл/час у взрослых в течение 18–24 часов после возникновения острого гемолиза. Мерами профилактики ПТГР являются: • Внедрение современных методов тестирования групп крови у доноров и реципиентов; • Фенотипирования антигенов эритроцитов доноров и реципиентов; • Скрининг и идентификация аллоантител современными, чувствительны- ми методами; • Индивидуальный подбор совместимых эритроцитных компонентов паци- ентам при множественных трансфузиях, сенсибилизированным реципи- ентам с использованием антиглобулинового теста; • Рациональное клиническое применение трансфузионных сред; • Внедрения ограничительного (рестриктивного) правила назначения ком- понентов крови пациентам; • Расширение масштабов применения кровосберегающих (альтернатив- ных) технологий в клинической практике; • Обучения медицинского персонала трансфузионной медицине; • Соблюдение правил транспортировки и хранения компонентов крови; • Внедрение методов электронного подбора (electronic computer crossmatch) совместимых гемотрансфузионных сред; • Сбор трансфузионного и акушерского анамнеза; • Создание единой по российской федерации системы слежения за гемобе- зопасности, регистрации всех случаев ПТГР. |