|
|
|
С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ
ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ
|
|
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
|
МОДУЛЬ СПОРТИВНАЯ МЕДИЦИНА
СЦЕНАРИЙ МЕДИЦИНСКОЙ СИМУЛЯЦИИ ИК 2015-2016
|
Сценарий медицинской симуляции для Итоговой Государственной Аттестации
Резидентов по специальности «Спортивная медицина»
(2 этап – оценка клинических навыков, 2015-2016г.)
Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Альпинист 25 лет, жалуется на сильную одышку, головную боль, тошноту, усталость, бессонницу, беспокоит сухой кашель, указанные жалобы появились после подъема на высоту свыше 4000 метров».
Ситуация: Вы – сопровождающий врач, группы альпинистов. На 3 день подъема, на высоте свыше 4000 метров, молодой участник восхождения чувствует себя нехорошо.
Ø Окажите неотложную помощь
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр
Ø Определите план обследования
Ø Проведите интерпретацию инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного и план лечения
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного
Ø Клиническая диагностика горной болезни
Ø Проведение и интерпретация ЭКГ.
Ø Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе
Ø Тактика введения спортсмена с горной болезнью
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Альпинист 25 лет, жалуется на сильную одышку, головную боль, тошноту, усталость, бессонницу, беспокоит сухой кашель, указанные жалобы появились после подъема на высоту свыше 4000 метров».
№
|
Критерии оценки шагов
|
Оценка в баллах
|
Выполнил правильно
|
Выполнил с замечаниями
|
Не выполнил
|
1
|
Сбор анамнеза
Заданы ли все вопросы?
|
1,0
|
0,5
|
0
|
2
|
Оценка тяжести состояния больного
|
1,0
|
0,5
|
0
|
3
|
Оказание неотложной помощи
|
1,0
|
0,5
|
0
|
4
|
Правильность проведения физикального обследования
|
1,0
|
0,5
|
0
|
5
|
Предварительный диагноз
|
1,0
|
0,5
|
0
|
6
|
Назначение плана обследования
|
2,0
|
1,0
|
0
|
7
|
Интерпретация лабораторных данных
|
2,0
|
1,0
|
0
|
8
|
Интерпретация инструментальных данных
|
2,0
|
1,0
|
0
|
9
|
Провел дифференциальная диагностика
|
2,0
|
1,0
|
0
|
10
|
Выставлен окончательный диагноз
|
1,0
|
0,5
|
0
|
11
|
Определил дальнейшую тактику лечения спортсмена
|
2,0
|
1,0
|
0
|
12
|
Критерии купирования отека легких.
|
1,0
|
0,5
|
0
|
13
|
Определил план реабилитационных мер
|
2,0
|
1,0
|
0
|
14
|
Налаживание оптимального контакта с пациентом и родственниками, снятие тревожности
|
1,0
|
0,5
|
0
|
|
ИТОГО БАЛЛОВ
|
20
|
10
|
0
|
Максимальный балл – 20
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы: на сильную одышку, головную боль, тошноту, усталость, бессонницу, сухой кашель
Суть вопроса
|
Формулировка вопроса для актера
|
Ответ
|
Когда началось заболевание?
|
На какой примерной высоте появились данные жалобы?
|
На высоте 3000 м.
|
|
На какой день подъёма появились первые симптомы?
|
Вечером 2го дня стала беспокоить одышка, а ночью была бессонница
|
Кода появился кашель?
|
Кода появился кашель?
|
На утро 3го дня
|
Впервые ли наблюдается такое состояние?
|
Впервые ли наблюдается такое состояние?
|
Да
|
Впервые ли совершается подъем на данные высоты?
|
Нет, данный подъем второй
|
Anamnesis vitae
|
Переносили ли заболевания перед восхождением?
|
Да, острый тонзиллит за 2 месяца до подъёма
|
Принимали ли Вы какие-нибудь лекарства в последнее время и были ли операции?
|
Нет
|
В анамнезе: родился в Казахстане, рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставал; окончил 11 классов; с детства физически активен.
Профессиональный анамнез: С 18 лет занялся альпинизмом.
Бытовой анамнез: проживает в двухкомнатной квартире со всеми удобствами с женой; трехразовое питание; семичасовой сон; предпочитает активный отдых на свежем воздухе.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина и малярию больной отрицает.
Вредных привычек нет.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций нет.
Трансфузионный анамнез: Переливания крови в прошлом не было. Группа крови, резус: А(II), Rh+.
Объективно:
Общее состояние альпиниста тяжелое. Положение вынужденное, сидя. Сознание ясное.
Физическое развитие:
Масса тела: 71 кг
Рост: 176см.
Физическое развитие хорошое, гармоничное, соответствует полу и возрасту.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, цианоз лица, холодные на ощупь. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Слизистая рта розовая, влажная, патологических изменений не выявлено.
Подкожно-жировой слой:
ПЖК умеренно развита, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Периферические лимфоузлы:
Лимфатические узлы единичные, отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция мягко эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Мышечно-связочный аппарат развит хорошо, тонус и сила мышц нормальные. Объем активных и пассивных движений сохранен во всех суставах. Патологических изменений суставов (нарушение конфигурации, отечности, гиперемии, повышения температуры, болезненности) не выявлено.
Костная система:
Осанка правильная, пропорциональная. Череп правильной округлой формы, патологических изменений нет, грудная клетка цилиндрической формы, эпигастральный угол острый, ребра направлены косо, сверху вниз. При исследовании позвоночника патологических деформаций не отмечено, физиологические изгибы хорошо выражены. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций.
Органы дыхания:
Выраженная инспираторная одышка, сухой кашель. Грудная клетка симметричной формы, лопатки расположены на одном уровне и одинаковом расстоянии от позвоночного столба. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки умеренно выражено и одинаковой силы. При сравнительной перкуссии отмечается коробочный оттенок звука, притупление над задненижними отделами легких. Аускультативно: выслушивается жесткое дыхание, влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре и пальпации сердечной области выявляется слабый, частый пульс, наполнение шейных вен. Пульс - 100 ударов в минуту. Границы сердца не изменены.. Аускультативно- тоны сердца глухие, выслушивается ритм галопа. Акцент II тона над легочной артерией. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 130/80 мм рт. ст.
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет. При осмотре ротовой полости: язык влажный, бледный, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная бледная, чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Стул оформленный ежедневно.
Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не пальпируется. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное.
Предварительный диагноз и его обоснование:
Острая горная болезнь.
Острая горная болезнь - так как у больного отмечаются следующие диагностические критерии:
из анамнеза заболевания видим, что заболевание возникло на фоне восхождения на высокогорный пик;
из жалоб, из анамнеза заболевания и на основании объективного осмотра выделяем наличие симптомов гипоксии: сильную одышку, головную боль, тошноту, усталость, бессонницу, сухой кашель;
Острая горная болезнь - так как длительность заболевания 3 дня.
План обследования
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови;
Рентгенологическое исследование; ЭКГ;
Данные обследования:
АД – измеряет, PS
Общий анализ крови:
Оцениваемый параметр
|
Результат
|
Норма
|
Гемоглобин, г/л
|
180
|
130-170
|
Эритроциты, х1012/л
|
5,0
|
4,0-5,5
|
Лейкоциты, х109/л
|
11,0
|
3,9-10,6
|
Тромбоциты, х109/л
|
220
|
150-440
|
СОЭ
|
27
|
3-10
|
Общий анализ мочи:
Оцениваемый параметр
|
Результат
|
Норма
|
Цвет мочи
|
желтая
|
соломенно-желтая
|
Прозрачность мочи
|
мутная
|
прозрачная
|
Реакция мочи или рН
|
3,9
|
рН больше 4 и меньше 7
|
Плотность мочи
|
1,020 г/л
|
В пределах 1,012 г/л – 1,022 г/л
|
Белок в моче
|
0.099
|
отсутствует, до 0,033 г/л
|
Глюкоза в моче
|
отсутствует
|
отсутствует, до 0,8 ммоль/л
|
Кетоновые тела в моче
|
отсутствуют
|
отсутствуют
|
Билирубин в моче
|
отсутствует
|
отсутствует
|
Гемоглобин в моче
|
отсутствует
|
отсутствует
|
Эритроциты в моче
|
-
|
до 3-х в поле зрения для женщин
|
единичные в поле зрения для мужчин
|
Лейкоциты в моче
|
2-3
|
до 6-и в поле зрения для женщин
|
до 3-х в поле зрения для мужчин
|
Эпителиальные клетки в моче
|
1-2
|
до 10-и в поле зрения
|
Цилиндры в моче
|
отсутствуют
|
отсутствуют, единичные гиалиновые
|
Соли оксалаты +
Биохимический анализ крови:
Оцениваемый параметр
|
Результат
|
Норма
|
Натрий, ммоль/л
|
147
|
135-145
|
Кальций, ммоль/л
|
2,2
|
2,12-2,65
|
Калий, ммоль/л
|
5,3
|
3,5-5,5
|
Мочевина, ммоль/л
|
6,9
|
2,8-7,2
|
Холестерин, ммоль/л
|
3,4
|
3,2-5,6
|
Креатинин, мкмоль/л
|
93
|
70-120
|
Общий белок, г/л
|
77
|
60-80
|
Альбумин, г/л
|
43
|
35-52
|
Глюкоза, ммоль/л
|
3,9
|
4-6,1
|
Билирубин общий, мкмоль/л
|
20
|
3-17
|
Аланинаминотрансфераза, ЕД/л
|
43
|
До 45
|
Аспартатаминотрансфераза, ЕД/л
|
33
|
До 37
|
С-реактивный белок, мг/л
|
0,7
|
До 0,5
|
Рентгенография
Диффузные двусторонние альвеолярные инфильтраты расположены хаотично, бронхограмма – воздушного типа .
Эти изменения характерны для некардиогенного отека легких и повреждения легких.
ЭКГ
Признаки перегрузки правого желудочка: QR в V1, S1Q3, инверсия зубца Т в V2, ось QRS >50°, вращение по часовой стрелке QRS в грудных отведениях, ЧСС 100 ударов в минуту.
Эталон ответа по клиническому случаю
«Острая горная болезнь, осложненная отеком легких»
№
|
Критерии оценки шагов
|
Эталон ответа
|
1
|
Сбор анамнеза
Заданы ли все вопросы?
|
Уточнение характера и локализации боли, продолжительность боли, чем провоцируются, чем купируются боли
Анемнез morbi et vitea
|
2
|
Оценка тяжести состояния больного
|
Общее состояние, продолжительность состояния, одышки, кашля
|
3
|
Оказание неотложной помощи
|
Начать немедленный, максимально быстрый спуск спуск
Следует использовать кислородную маску (лучше в смеси с углекислым газом: О2 + 5-7 % СО2).
Дайте человеку таблетку нитроглицерина под язык. Повторяйте раз в 30 минут, 4 раза.
Внутримышечно введите 4 мл р-ра Лазикса (фуросемида). Повторите через 4 часа.
Если у частника повышена температура – дать ему Колдрекс, или уколоть в мышцу 2 мл раствора Анальгина + 1 мл раствора Димедрола.
При возможности следует внутривенно ввести аминофиллин (10 мл. 2,4 % в 100 мл. изотонического р-ра).
Если у больного явно выделяется розовая пенистая мокрота — дыхание через смоченную спиртом марлю для снижения пенообразования в лёгочных альвеолах.
Если участник просит воды – давать по чуть-чуть, только смочить рот. Ничего солёного!
Важно: надо знать, что никакие медикаментозные манипуляции не должны служить отсрочкой для спуска вниз.
|
4
|
Правильность проведения физикального обследования
|
Перкуссия и аускультация. Выявление симптомов гипоксии: сильную одышку, головную боль, тошноту, усталость, бессонницу.
|
5
|
Предварительный диагноз
|
Учитывая сильную одышку, головную боль, тошноту, усталость, бессонницу, кашель, данные объективного осмотра Предварительный диагноз: Острая горная болезнь.
|
6
|
Назначение плана обследования
|
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови;
Рентгенологическое исследование; ЭКГ;
|
7
|
Интерпретация лабораторных данных
|
Общий анализ крови – умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ говорит о наличии воспалительного процесса, гемоглобинемия объясняется 3х дневным восхождением.
общий анализ мочи - следовая протеинурия
биохимический анализ крови – в пределах нормы
|
8
|
Интерпретация инструментальных данных
|
Рентгенография
Диффузные двусторонние альвеолярные инфильтраты расположены хаотично, бронхограмма – воздушного типа
ЭКГ
Признаки перегрузки правого желудочка: QR в V1, S1Q3, инверсия зубца Т в V2, ось QRS >50°, вращение по часовой стрелке QRS в грудных отведениях, ЧСС 100 ударов в минуту.
|
9
|
Провел дифференциальную диагностику
|
Бронхиальная астма
Аллергический анамнез
Экспираторная (затруднен выдох) одышка
Дыхание свистящее с вовлечением вспомогательных мышц
При перкуссии звук коробочный
Выдох удлинен, везикулярное дыхание с обилием свистящих, жужжащих сухих хрипов
|
10
|
Выставлен окончательный диагноз
|
Острая горная болезнь. Осложненная отеком легких.
Отмечаются следующие диагностические критерии:
- заболевание возникло на фоне восхождения на высокогорный пик;
- наличие симптомов гипоксии: сильную одышку, головную боль, тошноту, усталость, бессонницу;
- появление сухого кашля;
Острая горная болезнь - так как длительность заболевания 3 дня.
Осложненная отеком легких - так как присутствует клинические симптомы: вынужденное положение , цианоз (посинение) лица, инспираторная одышка, сухой кашель,
Рентгенологически признаки:
Диффузные двусторонние альвеолярные инфильтраты расположены хаотично, бронхограмма – воздушного типа
ЭКГ признаки перегрузки правого желудочка
|
11
|
Определил дальнейшую тактику лечения спортсмена
|
Госпитализировать в экстренном порядке
Первоочередные действия необходимо лечение отека легких, независимо от его этиологии.
Обеспечить проходимость дыхательных путей. По показаниям – интубация трахеи.
Ингаляция 100% кислородом
Ингаляция кислородом через раствор 96% спирта. При обильном пеновыделении введение 2-3мл 96% спирта в трахею.
Внутривенное введение морфина 1% р-ра - 1мл. Для лечения отека легких он имеет особое значение. Он успокаивает, снимает эмоциональное напряжение, имеет сосудосуживающее действие, уменьшает одышку, и, самое главное, снижает давление в малом круге, тем самым борется с признаками отека. Морфин противопоказан при низком АД. При угнетении дыхательного центра – немедленное внутривенное введение налоксона.
при артериальной гипертензии.
положение пациента сидя, с опущенными ногами
нитроглицерин 1% - 15-30 мг в мин, увеличивая дозу, пока систолическое АД не уменьшится на 10-15% от исходного. При очень высоких цифрах АД, вместо нитроглицерина вводят нитропруссид натрия в дозировке 15-25 мкг в мин.
ганглиоблокатор короткого действия пентамин 5% - 1-2мл разведенных в 20мл NaCl, по 3-5 мл р-ра в/в струйно каждые 5-10 минут
при высоких цифрах АД, и умеренно выраженной клинике отека легких - клофелин 0.01% - 1мл в/в струйно
фуросемид 40-60 мг в/в струйно. При отсутствии эффекта повторное введение через час.
дроперидол 0.25% - 2-4 мл внутривенно струйно
|
12
|
Критерии купирования отека легких.
|
Уменьшение частоты дыхания до 22 и менее в минуту.
Отсутствие пенистой мокроты.
Отсутствие хрипов при аускультации
Нормализация цвета кожных покровов
Отсутствие симптоматики отека легких при переводе пациента в горизонтальное положение
Нормализация показателей артериального давления, ЧСС.
|
13
|
Определил план реабилитационных мер
|
З а д а ч и ЛФК:
стимулировать крово- и лимфообращение в целях уменьшения воспаления в плевральной полости;
профилактика развития спаек и шварт;
восстановление физиологического дыхания;
повышение толерантности к физическим нагрузкам.
В период постельного режима, с 3-5-го дня в исходном положении лежа и сидя на кровати, спустив ноги, применяют динамические упражнения для мелких и средних мышечных групп; дыхательные упражнения статические и динамические. Соотношение общеразвивающих и дыхательных упражнений — 1:1, 1:2, 1:3. Не следует допускать учащения пульса более чем на 5-10 уд./мин. Упражнения проводят в медленном и среднем темпе, каждое повторяют 4-8 раз с максимальной амплитудой движения.
Продолжительность процедуры — 10-15 мин; самостоятельные занятия — по 10 мин 3 раза в день.
С 7-10-го дня (не ранее) больных переводят на общий режим. Занятия лечебной гимнастикой аналогичны применяемым на палатном режиме, но с большей нагрузкой, вызывающей учащение пульса — до 100 уд./мин. Продолжительность одного занятия — 40 мин; применение упражнений, ходьбы, занятий на тренажерах, игр составляет 2,5 ч в день.
|
14
|
Налаживание оптимального контакта с пациентом и родственниками, снятие тревожности
|
Оснащение симуляции:
Листок с заданием, сценарий для волонтера (пациента), критерии оценки шагов
Общий анализ крови, общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Рентгенография
ЭКГ
Тонометр, фонендоскоп
Обстановка: учебная комната – квартира
1. Кушетка – 1
2. Стол для инструментов – 1
3. Кислород
4. Медицинский бикс с препаратами (ампулы морфина 1%, ампулы нитроглицерина 1%, ампулы пентамином 5%, фуросемид, дроперидол 0.25% , 0,9% раствор натрия хлорида, перчатки латексные, ватные шарики и марлевые салфетки, шприцы на 5, 10, 20 мл, система для в/в инфузий, реополиглюкин).
ФИО разработчика(ов):
Сценарий обсужден и утвержден на заседании модуля Спортивная медицина
Протокол №8 21.01.2016г.
Сценарий обсужден и утвержден на заседании КОП ВБ.
Зав. модуля резидентуры
По спортивной медицине
д. м. н. профессор Касымова Г. П.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Острая горная болезнь»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор ______________________________________________________________________
№
|
Критерии оценки шагов
|
Оценка в баллах
|
1
|
Сбор анамнеза
Заданы ли все вопросы?
|
|
2
|
Оценка тяжести состояния больного
|
|
3
|
Оказание неотложной помощи
|
|
4
|
Правильность проведения физикального обследования
|
|
5
|
Предварительный диагноз
|
|
6
|
Назначение плана обследования
|
|
7
|
Интерпретация лабораторных данных
|
|
8
|
Интерпретация инструментальных данных
|
|
9
|
Провел дифференциальная диагностика
|
|
10
|
Выставлен окончательный диагноз
|
|
11
|
Определил дальнейшую тактику лечения спортсмена
|
|
12
|
Критерии купирования отека легких.
|
|
13
|
Определил план реабилитационных мер
|
|
14
|
Налаживание оптимального контакта с пациентом и родственниками, снятие тревожности
|
|
ИТОГО БАЛЛОВ
|
| |
Скачать 328 Kb.