СДАЛ и беременность. Сахарный диабет и беременность Определение
 Скачать 1.01 Mb.
|
Сахарный диабет и беременностьОпределениеСахарный диабет (СД) — группа метаболических (обменных) заболеваний, сопровождающихся гипергликемией вследствие дефектов секреции инсулина, нарушения действия инсулина или сочетания этих факторов. КлассификацияСахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) — инсулинозависимый сахарный диабет. Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) — инсулинонезависимый сахарный диабет. Гестационный сахарный диабет (ГСД) — диабет беременных. Прегестационный сахарный диабет — сахарный диабет (СД) 1 типа или сахарный диабет (СД) 2 типа, выявленный до беременности. ГСД ≠ Манифестный СД ЭпидемиологияРаспространённость гестационного сахарного диабета (ГСД) зависит от частоты встречаемости сахарного диабета (СД) 2 типа и принадлежности популяции к определённой этнической группе. Данное заболевание осложняет 1–14% всех беременностей (в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики). В Российской Федерации распространённость сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 0,9–2%; в 1% случаев беременная имеет прегестационный диабет, а в 1–5% случаев возникает гестационный сахарный диабет (ГСД) или манифестирует истинный сахарный диабет (СД). I тип диабета – аутоиммунное заболевание, при котором происходит разрушение В-клеток поджелудочной железы. Он развивается у детей и подростков, характеризуется: - абсолютной инсулиновой недостаточностью, - лабильностью течения, - склонностью к кетоацидозу, - появлением ангиопатий, - наличием аутоантител к собственным антигенам В-клеток поджелудочной железы. II тип диабета возникает у людей старше 30 лет, часто на фоне ожирения, ему свойственна относительная инсулиновая недостаточность: снижена чувствительность тканей к эндогенному инсулину, инсулинорезистентность. При этой форме диабета при позднем начале и нерезко выраженных метаболических нарушениях функциональное состояние репродуктивной системы не нарушается. Риск развития диабета у потомства очень велик: аутосомно – доминантный тип наследования. Различают следующие формы прегестационного диабета (по Дедову И.И. и др., 2006)● сахарный диабет лёгкой формы — сахарный диабет (СД) 2 типа на диетотерапии без микрососудистых и макрососудистых осложнений; ● сахарный диабет средней тяжести — сахарный диабет (СД) 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений: ◊ диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия; ◊ диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии; ◊ диабетическая полинейропатия. ● сахарный диабет тяжёлой формы — лабильное течение сахарного диабета (СД). Частые гипогликемии или кетоацидотические состояния; Осложнения СД. Сахарный диабет протекает с микроангиопатиями – генерализованными поражениями мелких сосудов. После 30-40 лет присоединяется диабетическая макроангиопатия (ранний атеросклероз), поражающая сосуды среднего и крупного калибра. Особенно опасна диабетическая ретинопатия, сопровождающаяся прогрессирующим падением остроты зрения, кровоизлиянием в сетчатку и стекловидное тело, и угрожающая слепотой. Ретинопатия отмечается у 30-90% больных. Осложнения СД.Диабетическая нефропатия проявляется узелковым интракапиллярным гломерулосклерозом у 10-90% больных. Этот синдром характеризуется артериальной гипертензией, отеками, протеинурией, гиперазотемией. ХПН при диабетической нефропатии развивается раньше, чем при других хронических заболеваниях почек – через 9,5 лет от начала болезни. Диабет беременных – транзиторное нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявляемое во время беременности. Встречается у 4% беременных. Патогенез диабета беременных сходен с патогенезом ИНСД. Исчезает через 2-12 недель после родов. Беременность- диабетогенный факторИнсулин оказывает влияние на все виды обмена веществ. Инсулин – анаболический гормон, способствующий утилизации глюкозы и биосинтезу гликогена, липидов, белков. При недостатке инсулина нарушается утилизация глюкозы, увеличивается глюконеогенез, результатом чего является гипергликемия – основной признак сахарного диабета. Энергетические потребности фетоплацентарной системы обеспечиваются за счет глюкозы, содержащейся в крови матери. Через плаценту глюкоза проникает путем облегченной диффузии. Инсулин через плаценту не проходит. В норме уровень глюкозы плазмы у плода примерно на 0,6-1,1 ммоль/л ниже, чем у матери. гестационный сахарный диабет (ГСД) Синтез плацентой стероидных гормонов (плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон), а также повышение образования кортизола корой надпочечников при одновременном изменении метаболизма и тканевого эффекта инсулина, ускоренное разрушение инсулина почками и активизация инсулиназы плаценты приводят к состоянию физиологической инсулинорезистентности. У ряда беременных повышенная инсулинорезистентность (следовательно, и повышенная потребность в инсулине) превышает функциональный резерв β-клеток поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии и развитию заболевания. Изменение гормонального статуса ( повышение овариальных и плацентарных стероидов)беременной приводит к изменениям метаболических параметров. Развивается состояние физиологической инсулинорезистентности. Чувствительность тканей к инсулину и потребность в нём изменяется на протяжении беременности 1 триместр отмечается усиление чувствительности к гормону и уменьшение инсулинопотребности 2 триместр нарастание потребности в инсулине, усиливается инсулинорезистентность 3 триместр стабилизация и/или нарастание потребности в инсулине В родах происходят значительные колебания уровня сахара в крови; могут развиться гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий, или гипогликемия как следствие проделанной физической работы, утомления. После родов сахар крови быстро снижается и затем постепенно повышается. Максимум снижения уровня сахара крови и в связи с этим минимум дозы инсулина приходится на 2-3 день, затем дозу инсулина увеличивают, и к 7-10 дню послеродового периода она достигает той,что была до беременности. Естественное вскармливаниеВо время естесвенного вскармливания уровень глюкозы плазмы снижается. В связи с этим кормящим женщинам, больным сахарным диабетом, требуется индивидуальный подбор диет и дозы инсулина. Потребность в инсулине в период лактации снижается, а после ее прекращения - возвращается к исходному уровню. Естественное вскармливание противопоказано при тяжелых осложнениях сахарного диабета, а также при назначении некоторых лекарственных средств. Кормящим женщинам любые препараты назначают с осторожностью. О предрасположенности к заболеванию можно думать в следующих случаях: Когда оба родителя больны СД или имеется наследственная предрасположенность; Когда один из однояйцовых близнецов – диабетик; У женщин, родивших ранее детей с массой тела более 4500 г.; У женщин, родивших ранее мертвого ребенка с гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы; У женщин с ожирением; У женщин с привычными выкидышами; У беременных с многоводием; При глюкозурии. Патогенез осложнений гестации при сахарном диабете В возникновении осложнений беременности основную роль играют нарушения микроциркуляции вследствие спазма периферических сосудов у больных сахарным диабетом (СД). Развивается гипоксия, локальное повреждение эндотелия сосудов (в плаценте, почках, печени), ведущее к нарушению гемостаза с развитием хронического ДВС-синдрома. Активация перекисного окисления липидов и фофолипазы приводит к образованию токсичных свободных радикалов и повреждению клеточных мембран. Инсулиновая недостаточность нарушает все виды обмена веществ, возникающая при этом гиперлипидемия приводит к выраженным структурно-функциональным изменениям клеточных мембран. Все это усугубляет гипоксию и микроциркуляторные нарушения, лежащие в основе осложнений беременности. При сахарном диабете повышается риск самопроизвольного аборта, многоводия, ИМВП, преэклампсии,пороков развития, внутриутробной задержки развития, макросомии и гибели плода. Степень риска осложнений в значительной степени зависит от поддержания нормального уровня глюкозы плазмы у матери во время беременности. Беременность неблагоприятно влияет на течение сахарного диабета. Беременность у женщин, больных СД, протекает с большим количеством осложнений. преэклампсия развивается у 30-70% женщин. Самопроизвольное прерывание беременности происходит у 10-30% женщин в 20-27 недель. В родах наблюдается слабость родовых сил, клинически узкий таз. Частота послеродовых осложнений в 5 раз выше, чем у здоровых женщин. Риск для матери:● прогрессирование сосудистых осложнений диабета вплоть до потери зрения и возникновения потребности в гемодиализе; ● учащение кетоацидотических состояний и гипогликемий; ● осложнения беременности (гестоз, многоводие, фетоплацентарная недостаточность, рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей); ● родовой травматизм. Риск для плода и новорождённого:● макросомия; ● высокая перинатальная смертность (в 5–6 раз выше общепопуляционной); ● родовой травматизм; ● возникновение пороков развития (риск в 2–4 раза выше общепопуляционного); ● развитие сахарного диабета (СД) у потомства при сахарном диабете (СД) 1 типа у матери (2%). Динамическое наблюдениеВ связи с такой динамикой патологического процесса целесообразно госпитализировать больных для коррекции доз инсулина в следующие сроки: В первые недели, как только беременноссть была диагностирована, для оценки тяжести течения болезни и тщательной компенсации диабета; В 20-24 недели, когда ухудшается течение болезни; В 32 недели для компенсации болезни и решения вопроса о сроке и методе родоразрешения. Диагностика 2 фазыВо время 1-го визита в пренатальный центр всем беременным проводится исследование:
HbA1c (стандарт DCCT) Гликемии в венозной плазме в любое время дня вне зависимости от приема пищи Оценка факторов риска развития ГСД Диагностика Манифестный (впервые выявленный) СДГликемии натощак в венозной плазме HbA1c (стандарт DCCT/UKPDS) Гликемии в венозной плазме в любое время дня вне зависимости от приема пищи ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) ≥ 6,5% ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) Диагностика Гестационный сахарный диабетГликемия натощак в венозной плазме ≥ 5,1 ммоль/л (92 мг/дл) < 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) ДиагностикаВсем беременным, имеющим высокий риск развития ГСД при глюкозе венозной плазмы натощак < 5,1 ммоль/л сразу же проводится ОГТТ с 75 г глюкозы Диагностика 2 фаза (24-28 недели беременности)Всем женщинам (с невыявленным на ранних сроках гестации манифестным или гестационным СД в том числе) Если гликемия натощак в венозной плазме На 24-28 неделях беременности после ночного голодания всем женщинам проводится 2-х часовой ОГТТ с 75 г глюкозы Интерпретация результатов ОГТТ с 75 г глюкозы может проводиться акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом Диагностика Результаты ОГТТ с 75 г. глюкозы
Установленный диагноз манифестного СД требует немедленной консультации эндокринолога Ведение данного контингента беременных проводится в соответствии с принятым стандартом ведения пациенток с ПГСД Диагностика. Клиническая картина у беременных с сахарным диабетом (СД) зависит от формы, степени компенсации, длительности заболевания, наличия поздних сосудистых осложнений диабета (артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др.), а также стадии развития этих осложнений. Диагностика.2. Лабораторные исследования: Определение глюкозы крови. Натощак в крови определяется не более 5,1 ммоль/л глюкозы, при СД возникает гипергликемия. Определять сахар крови следует в начале беременности еженедельно, и 2-3 раза в неделю к концу беременности. Проба на толерантность к глюкозе. Определение глюкозы в моче. В моче здорового человека глюкозы нет. Однако у беременных может определяться глюкозурия, связанная с нарушением фильтрационной функции почек, а не с нарушением углеводного обмена. Кетонемия (увеличенное количество продуктов жирового обмена) и ацетон в моче появляются при декомпенсации сахарного диабета. Для контроля гликемии в течение суток определяют гликемический профиль: исследуют содержание глюкозы в крови через каждые 3 часа в течение 24 часов (норма 3,3-5,5) Для коррекции терапии инсулином бывает показано определение глюкозурического профиля. С этой целью определяют содержание сахара в трехчасовых порциях мочи в течение суток. Медицинские показания для искусственного прерывания беременности у беременных с сахарным диабетом (приказ № 736 от 3 декабря 2007г.)тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, неконтролируемой артериальной гипертензией наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит и т.д.) Беременность нежелательна: При диабетических микроангиопатиях; При инсулинорезистентных и лабильных формах диабета; При заболеваниях СД обоих супругов; При сочетании диабета и резус-сенсибилизации; При наличии в анамнезе повторных мертворождений или детей, родившихся с пороками развития. уровне Hb A1c > 7% Сахарный диабет в сочетании с ТВС ● акушер-гинеколог — осмотр каждые 2 нед в течение первой половины беременности, каждую неделю во второй половине; ● эндокринолог — каждые 2 нед, при декомпенсации заболевания — чаще; ● терапевт — каждый триместр или по мере выявления экстрагенитальной патологии; ● офтальмолог — каждый триместр, в случае преждевременного прерывания беременности и после родов. Обязателен осмотр глазного дна при расширенном зрачке для решения вопроса о необходимости лазерфотокоагуляции сетчатки; ● невролог — 2 раза в течение беременности. ● суточная протеинурия: в I триместре — каждые 3 нед, во II триместре — каждые 2 нед, в III триместре — каждую неделю; ● креатинин крови: каждый месяц; ● проба Реберга: каждый триместр; ● общий анализ мочи: каждые 2 нед; ● гормональный профиль фетоплацентарного комплекса (ФПК): каждый месяц во II триместре и каждые 2 нед в III триместре; ● гормональный профиль щитовидной железы: содержание тиреотропного гормона (ТТГ), связанного Т4, антител (АТ) к ТПО в сыворотке крови; ● содержание общих липидов и холестерина в плазме крови: каждый месяц. Повышение показателей более чем на 50% свидетельствует о неблагоприятном течении беременности и высоком риске перинатальных осложнений. коагулограмма 1 раз в мес. ● ультразвуковая биометрия плода: каждый месяц со срока 20 нед — исследование кровотока в пуповине и аорте плода; ● ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы беременной: 8–12 нед беременности, при выявлении патологии — каждый триместр. У беременных с прегестационным сахарным диабетом (СД) нередко имеет место артериальная гипертензия, обусловленная как диабетической нефропатией или гипертонической болезнью, так и осложнениями самой беременности (преэклампсия). Для своевременной диагностики и лечения артериальной гипертензии всем беременным с сахарным диабетом (СД) целесообразно проведение суточного мониторирования артериального давления (АД). Исследование в первый раз проводят на 18–24-й неделе гестации, при отсутствии изменений — в 32–34 нед. Ведение женщин с ГСДНа первом этапе врач установивший диагноз ГСД рекомендует:
Самоконтроль гликемии натощак и через 1 час после приема пищи, перед сном Самоконтроль кетонурии или кетонемии ежедневно утром натощак Ведение дневника питания и самоконтроля Консультация эндокринолога Диетотерапия частое дробное питание небольшими порциями (не менее 5-6 раз в сутки из которых 3 являются основными приема пищи и 2 - 3 перекуса и минимально допустимым интервалом между ними 2,5 - 3 часа) исключение легкоусвояемых углеводов (продуктов с высоким ГИ), ограничение животных жиров и равномерное распределение медленноусвояемых углеводов в течение дня Необходимо рекомендовать беременным (без противопоказаний) использовать физическую нагрузку, как метод лечения СД ≈ 30’ ежедневно (прогулки, занятия в бассейне, йога) Основные показатели самоконтроляПоказатель Гликемия (цельная капиллярная кровь)
Перед едой в течение дня Через 1 час после еды Перед сном 3.00 Кетонурия или кетонемия натощак Эпизоды гипогликемии Артериальное давление > 140/90 мм рт ст Шевеления плода не мене 10 в час Цель ммоль/л 3.5-4.5 (<5,1) 3.5-4.5 (<5,1) 5.0-6.7 (<7,5) 3.5-4.5 (<5,1) 4.0-4.5 (<5,1) отсутствие Ведение женщин с ГСДИнсулинотерапия
гликемия через 1 час после еды > 7,5* признаки диабетической фетопатии при нормальном уровне гликемии Ведение женщин с ГСДГоспитализация в стационар при выявлении ГСД не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений Акушер определяет показания к типу родоразрешения ГСД не является показанием к плановому Кесареву сечению Если беременность протекает благополучно, сахарный диабет компенсирован, роды должны быть своевременными. При недостаточно компенсированном диабете или при осложненном течении беременности, показано преждевременное родоразрешение в 37 недель. Раньше 36 недель возникает необходимость в родоразрешении только при угрозе для жизни и здоровья матери и плода (тяжелая декомпенсация диабета, повторные гипогликемии, прогрессирование ангиопатий, тяжелая преэклампсия, нарастающее многоводие, нарушение жизнедеятельности плода). Роды в более ранние сроки (34-35 недель) повышают неонатальную смертность, вызванную дистресс-синдромом, тогда как родоразрешение в более поздние сроки повышает частоту антенатальной гибели плода. Эти рекомендации относятся к больным ИЗСД. Женщины, больные ИНСД, могут рожать при доношенной беременности. Показания для кесарева сечения: Прогрессирование ангиопатий; Лабильное течение СД со склонностью к кетоацидозу; Прогрессирующая гипоксия плода, если отсутствуют условия для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и срок беременности менее 36 недель; преэклампсия; Тазовое предлежание плода; Гигантский плод. При ведении родов следует помнить: Продолжительность родов должна быть менее 8-10 часов, при затягивающихся родах переходят на оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. Плод требует постоянного наблюдения и профилактики асфиксии. В родах возможно нарастание тяжести гестоза. Эмоции, боль, физическая работа и утомление могут вызвать декомпенсацию диабета: как кетоацидоз, так и гипогликемию. Пероральные антидиабетические средства противопоказаны беременным: они переходят через плаценту и оказывают тератогенное действие. При диабете II типа беременным без ожирения назначают инсулин. Начинать инсулинотерапию нужно как можно раньше, даже при легких формах болезни. Лучше всего дробное введение простого инсулина. Лечение в родах проводят дробными дозами простого инсулина под контролем гликемии для предотвращения гипогликемии. Планирование беременности у больных сахарным диабетомДо достижения стойкой компенсации сахарного диабета рекомендуют воздерживаться от беременности. При сборе анамнеза и физикальном исследовании обращают внимание на признаки артериальной гипертонии, диабетической нейро- и ретинопатии. Сахарный диабет считают компенсированным, если уровень глюкозы плазмы гликозилированного гемоглобина находится в пределах нормы, а уровень глюкозы плазмы натощак составляет 3,3-5,0 ммоль/л, через 1ч– не выше 7,8 ммоль/л, а через 2ч после приема пищи – не выше 6,7 ммоль/л. Поскольку пероральные сахаропонижающие средства могут оказывать тератогенное действие, их заменяют инсулином. КонтрацепцияБольные сахарным диабетом могут использовать любые подходящие им способы контрацепции: барьерные методы, внутриматочная контрацепция, подкожные имплантаты, выделяющие прогестагены, возможна и стерилизация. Из пероральных контрацептивов кормящим женщинам рекомендуются мини-пили. Показания и противопоказания такие же, как в отсутствие сахарного диабета. Муниципальный перинатальный центр Благодарю за внимание! |