методичка. Методическое пособие по СД для студентов. Сахарный диабет является важнейшей медикосоциальной пробле
 Скачать 216.68 Kb.
|
|
Лечение СД тип 2. Основные принципы лечения сахарного диабета 2-го типа: 1. обучение и самоконтроль; диетотерапия; дозированные физические нагрузки таблетированные сахарснижающие препараты (ТСП); инсулинотерапия (комбинированная или монотерапия). Медикаментозную терапию СД 2 назначают в тех случаях, когда диетические мероприятия и физические нагрузки, на протяжении 3 месяцев, не позволяют достичь цели лечения конкретного больного. Применение ТСП, как основного вида гипогликемизирующей терапии СД 2, противопоказано при: наличии всех острых осложнений сахарного диабета (СД); тяжелых поражениях печени и почек любой этиологии, протекающих с нарушением их функции; беременности; родах; лактации; болезнях крови; острых воспалительных заболеваниях; органической стадии сосудистых осложнений СД; хирургических вмешательствах; прогрессирующем снижении массы тела. Не рекомендуется применение ТСП у лиц с длительно существующим воспалительным процессом в любом органе. Фармакотерапия сахарного диабета 2-го типа подбитпется исходя из воздействия на основные патогенетические звенья данного заболевания: нарушение секреции инсулина, наличие инсулинорезистентности, повышение продукции глюкозы в печени, глюкозотоксичность. Действие наиболее распространенных таблетированных сахарснижающих препаратов основано на включении механизмов, позволяющих компенсировать негативное влияние указанных патологических факторов Терапия 1–го ряда: применение метформина и активное изменение образа жизни являются первыми базовыми мероприятиями при установлении диагноза СД 2 типа. Метформин относится препаратам группы Бигуанидов. Метформин единственный бигуанид, который используется для лечения пациентов. Метформин всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, «окно» всасывания очень небольшое, что, вероятно, может вызвать раздражение слизистой. Биодаступность составляет примерно 60%. Метформин накапливается в клетках печени, в митохондриях, влияет на процессы образования АТФ из АМФ. В клетках печени увеличивается уровень АМФ, и активность фермента АМФ- активируемой протеинкиназы- клеточная протеинкиназа (АМФК), контролирующая энергетический баланс клетки. АМФК активируется при значительном потреблении энергии клетки (например, при физической нагрузке) и нарастании внутриклеточного уровня АМФ. В результате активации АМФК клетка переходит в энергосберегающее состояние (в том числе блокирует синтез жирных кислот и активирует их окисление). Таким образом после приема метформина усиливаются процессы утилизации энергосодержащих веществ (углеводов, жиров) и блокируются процессы мобиллизации энергосубстратов (гликогенолиз, глюконеогенез). Суточная доза метформина 500 – 2000 мг. Доза подбирается индивидуально, под контролем гликемии. Пациенты принимают препарат 2 раза в сутки во время еды. Пациентам с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы в зависимости от уровня СКФ. При СКФ менее 30 мл/мин, метформин отменяют. Противопоказанием к назначению метформина или показанием к его отмене является повышенный уровень молочной кислоты в крови и состояния, способствующие ее повышению. Препараты сульфонилмочевины (СМ) Действие производных сульфонилмочевины связано, главным образом, со стимуляцией бета-клеток поджелудочной железы, сопровождающейся мобилизацией и усилением выброса эндогенного инсулина. Основной предпосылкой для проявления их эффекта является наличие в поджелудочной железе функционально активных бета-клеток. На мембране бета-клеток производные сульфонилмочевины cвязываются со специфическими рецепторами, ассоциированными c АТФ-зависимыми калиевыми каналами. в результате этого взаимодействия происходит «закрытие» калиевых каналов бета-клеток. Повышение концентрации ионов К+ внутри клетки способствует деполяризации мембран, открытию потенциал-зависимых Ca2+-каналов, увеличению внутриклеточного содержания ионов кальция. Результатом этого является высвобождение запасов инсулина из бета-клеток. Препараты сульфониилмочевины: глибенкламид, гликвидон, гликлазид, глипизид, глимепирид. Наиболее частые побочные эффекты у препаратов СМ – это гипогликемические состояния. Признаками скрытой гипогликемии может быть повышенный аппетит, прибавка массы тела. Противопоказания и побочные эффекты. К противопоказаниям производных сульфонилмочевины относят: СД 1 типа; дисфункция печени; беременность; грудное вскармливание; дисфункция почек; кетоацидоз; оперативные вмешательства; гиперчувствительность к сульфаниламидам и к вспомогательным компонентам; непереносимость ПСМ; анемия; острые инфекционные процессы; возраст до 18 лет. Источник: https://diabethelp.guru/lechenie/medical/preparaty-sulfonilmocheviny.html Назначение и дозировка: Глибенкламид (Манинил) 1.75 мг; 3.5 мг; 5 мг. Препарат назначают в соответствующей дозе 2 раза в сутки под контролем гликемии. Максимальная суточная доза глибенкламида 14 – 20 мг. Гликлазид (Диабетон) 30 мг; 60 мг; 90 мг; 120 мг Препарат принимается 1 раз в сутки Глимепирид (Амарил) 1 мг; 2 мг; 3 мг; 4 мг – 1 раз в сутки. Доза подбирается по уровню гликемии Группа препаратов Глиниды или производные фенилаланина Как и производные сульфонилмочевины, глиниды блокируют АТФ-зависимые калиевые каналы (но связываются с другим участком рецептора) и открывают кальциевые каналы, индуцируя тем самым выброс инсулина. В отличие от других пероральных сахароснижающих средств, инсулинотропный эффект глинидов наступает очень быстро. Стимуляция секреции инсулина в ответ на приём пищи развивается через 5-7 минут (натеглинид) или спустя 10-30 мин после применения (репаглинид) препарата. Восстановление первой фазы секреции инсулина.Инсулинотропный эффект не стойкий (за счёт более короткого, по сравнению с препаратами сульфонилмочевины, временем полувыведения, что в свою очередь повышает кратность приёма), но благодаря этому концентрация инсулина между приемами пищи не повышается! НовоНорм (репаглинид) применяют в начальной дозе 0,5 мг перед едой за 15-30 минут 3 раза в сутки. Повышение дозы проводят не ранее чем через 2 недели после начала лечения, ориентируясь на уровень гликемии. Максимальная разовая доза — 4 мг, суточная — 16 мг. Старликс (натеглинид) применяют в дозе 120 мг 3 раза в день за 1-10 минут перед едой (360 мг/сут.) Ответ на лечение оценивается периодически по уровню гликемии и HbA1c. При нормальных показателях доза старликса может быть уменьшена до 60 мг/сут. Среди побочных эффектов гипогликемия встречается относительно редко; симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея) — очень редко и преимущественно у пациентов, получавших комбинацию старликс + метформин. В отдельных случаях наблюдались аллергические реакции (кожная сыпь), преходящее повышение активности трансаминаз и нарушения зрения (связанные с колебаниями уровня гликемии). Инкретиновые препараты являются относительно новой формой терапии для лечения сахарного диабета 2 типа — впервые были одобрены для использования в США в 2005 году. В 2014 году появились в России Инкретиновые препараты, также известные как агонисты рецепторов ГПП-1 представляют собой новое поколение препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа. Эти препараты очень эффективны для гликемического контроля глюкозы в крови. Препараты с содержанием инкретина ГПП-1 являются современной формой терапии для лечения сахарного диабета 2 типа. Препараты вводятся п\к, 1 или 2 раза вдень. Некоторые препараты вводятся 1 раз в неделю. Баета (эксенатид) – 2 раза в день, начиная с дозы по 5 мкг с последующим увеличением до 10 мкг утром и вечером; Виктоза (лираглутид) – 1 раз в день по 0,6 мг одну неделю, затем увеличение до 1,2 мг и, при необходимости, до 1,8 мг; Ликсумия (ликсизенатид) – по 10 и 20 мкг 1 раз в день; Трулисити (дулаглутид) 0,75 и 1,5 мг 1 раз в неделю. Ингибиторы дипептидилпептидазы 4 типа (и-ДПП-4) Механизм действия этих препаратов связан с ингибированием фермента ДПП-4, который расщепляет инкретины — естественные факторы, способствующие секреции инсулина в ответ на прием пищи и регулирующие уровень гликемии как натощак, так и постпрандиально. В условиях имеющего место при СД 2-го типа снижения образования инсулина в сочетании с резистентностью периферических тканей к его действию пролонгирование активности инкретинов с помощью ингибиторов ДПП-4 обеспечивает выработку инсулина исключительно в ответ на прием пищи c одновременным подавлением выделения «контринсулинового» гормона — глюкагона. Саксаглиптин (Онглиза) – Выпускается препарат в таблетках по 2,5 и 5 мг. Принимается независимо от приема пищи 1 раз в сутки. Линаглиптин (Транжента) . Галвус (вилдаглиптин), Янувия (ситаглиптин), Онглиза (саксаглиптин). Ситаглиптин (Янувия) – Выпускается в таблетках в дозировках по 25, 50 и 100 мг. Рекомендуемая доза – 100 мг в сутки (1 раз в сутки), можно принимать независимо от приема пищи. При почечной недостаточности доза препарата снижается до 25 или 50 мг. Вилдаглиптин (Галвус) – Начальная доза Галвуса — 50 мг 1 раз в сутки, если имеется необходимость, то дозу повышают до 100 мг, но прием распределяют по 50 мг 2 раза в сутки. ИНГИБИТОРЫ КО-ТРАНСПОРТЕРОВ SGLT-2: Принципиально новым инсулиннезависимым подходом к лечению больных СД тип 2, является снижение уровня гликемии путем ингибирования белков ко-транспортеров SGLT-2 (sodium glucose transporter) в проксимальных канальцах почек, в которых глюкоза реабсорбируется из первичной мочи. Важная роль почечных канальцев состоит в том, что в проксимальном отделе происходит возвращение в кровоток всей потребленной глюкозы. Таким образом организм сохраняет энергетические запасы. Количество глюкозы, фильтруемой в клубочке (фильтрационная нагрузка) определяется, как произведение концентрации глюкозы в плазме и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Концентрация глюкозы в плазме крови, выше которой глюкоза начинает выделяться с мочой, называется почечным порогом. В физиологических условиях, при нормальном СКФ, почечный порог равен 9.9 ммоль/л (180 мг/дл). 90% всей глюкозы, первичной мочи реабсорбируется в сегментах S1и S2 проксимального канальца нефрона, посредством белка ко-транспортера SGLT-2. Транспорт глюкозы происходит вместе с ионами Na. Препараты группы ингибиторов SGLT-2, блокируют SGLT-2 – белки ко-транспортеры глюкозы в проксимальных канальцах почек, это приводит к повышению экскреции глюкозы с мочой и, как следствие, снижению гликемии. Препараты данной группы: Эмпаглифлазин (Джардинс) 25 мг Дапаглифлазин (Форсига) 5 – 10 мг один раз в сутки Канаглифлазин (Инвокана) 100 – 300 мг один раз в сутки Возможные побочные явления, у данной группы - это гипогликемические состояния, может развиться инфекция мочевыделительной системы и половых органов. Отмечено негативное влияние на липидный спектр. Перед тем, как начать подбор терапии для больных СД тип 2, необходимо выбрать индивидуальный уровень НвА1с.  Хронические осложнения сахарного диабета Повреждающее действие гипергликемии на ткани ограничено влиянием на несколько типов клеток, таких как эндотелий сосудистой стенки, нейроны и шванновские клетки периферических нервов. Большинство других клеток способны контролировать прохождение глюкозы через клеточные мембраны. В условиях гипергликемии, в клетках, не способных контролировать поступление глюкозы внутрь клетки, повышается внутриклеточная концентрация глюкозы и активизируются молекулярные механизмы повреждения этих клеток. К таким механизмам относится: Полиоловый путь. При повышении уровня глюкозы в плазме крови и избыточном поступлении глюкозы в клетку, усиливается нагрузка на полиоловый шунт. Данный шунт необходим для разгрузки основного гликолитического пути окисления глюкозы. В полиоловом пути фермент альдозоредуктаза, в норме, восстанавливает токсичные альдегиды до неактивных спиртов. При избыточном поступлении глюкозы, ее избыток восстанавливается альдозоредуктазой до сорбитола, при этом клетка расходует ценный НАДФ, который необходим для регенерации восстановленного глутатиона (ценного антиоксиданта). При снижении уровня глутатиона, клетки становятся особо чувствительными к окислению. Образования конечных продуктов гликирования белков (КПГ). Предшественником КПГ является метилглиоксаль – важный фактор гликирования. Метилгдиоксаль способен взоимодействовать с аминогруппами некоторых аминокислот (лизин и аргинин), образуя внутриклеточные КПГ. Избыточное образование КПГ изменяют транскрипцию генов, структуру белков внутриклеточных, так и внеклеточного матрикса, циркулирующих белков крови, нарушается функция клеток, результатом которой будет сосудистая патология. В условиях гипергликемии активируется патологическая изоформа протеинкиназы С. Результатом данного патологического пути является снижение синтеза оксида азота эндотелиальными клетками и повышение уровня эндотелина-1, трансформирующего фактора роста β (TGF- β) и ингибитора активатора плазминогена -1(PAI-1). Нарушается кровоток и возникает окклюзия капиляров. В условиях гипергликемии активизируется гексозаминовый путь, в котором фермент глутамин-фруктозо-6-фосфат амидотрансфераза превращает фруктозо-6фосфат в глюкозамин-6-фосфат и, в уридиндифосфат-N-ацетилглюкозамин. Этот конечный продукт приводит к повышенному образованию TGF- β и PAI-1, изменению структуры белковых рецепторов в том числе и инсулиновых. Все эти патологические механизмы приводят к повышению продукции свободнорадикального супероксидного аниона и образованию активных форм кислорода (АФК). Супероксид-анион активирует основные пути гипергликемического повреждения. Он образуется, как побочный продукт окисления глюкозы в электроннотранспортной митохондриальной цепи. Все вышеперечисленные механизмы повреждения являются ведущими факторами повреждения сосудов микрососудистого русла и нервных клеток. Что касается сосудов среднего и крупного калибра, то по данным многочисленных исследований, ведущим фактором поражения является развитие инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Большое влияние на поражение макрососудов имеют известные факторы риска (гиперлипидемия, курение, артериальная гипертензия и др.) В условиях гиперинсулинемии, у пациентов развивается гипертрофия миокарда, гипертрофия сосудистой стенки, эндотелиальная дисфункция, усиливается атерогенез. Поражение сосудов диабетического генеза носит название диабетическая ангиопатия (микро- макро). Поражение нервных волокон – диабетическая нейропатия. В зависимости от поражения сосудов и нервных волокон определенных органов различают диабетическую ретинопатию, диабетическую нефропатию и др Диабетическая ретинопатия Диабетическая ретинопатия (ДР) – микрососудистое осложнение СД, характеризующееся поражением сетчатки в результате ишемии, повышения проницаемости и эндотелиальной дисфункции сосудов, приводящее к значительному снижению зрения вплоть до его полной потери. Классификация диабетической ретинопатии
* Осложненные формы пролиферативной ДР: рубеоз радужки, вторичная При любой стадии ДР может развиваться диабетический макулярный отек (ДМО) - утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве вследствие нарушения гематоретинального барьера и несоответствия между выходом жидкости и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия. Требования к формулировке диагноза ДР: она должна строго соответствовать вышеуказанной классификации и отражать стадию ДР. Например: «Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Диабетический макулярный отек». Основные методы лечения ДР и ДМО: Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС): На стадии препролиферативной ДР возможно проведение панретинальной ЛКС На стадии пролиферативной ДР рекомендуется незамедлительное проведение панретинальной ЛКС, которая уменьшает риск потери зрения и слепоты. При наличии клинически значимого ДМО возможно проведение ЛКС, в том числе в сочетании с интравитреальными инъекциями ингибиторов ангиогенеза или введением стероидов Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF препаратов) рекомендуются и являются терапией первой линии при наличии клинически значимого ДМО. Интравитреальное введение стероидов рекомендуется в качестве второй линии терапии при наличии клинически значимого ДМО. Витрэктомия рекомендуется: При наличии ДМО тракционного генеза , при пролиферативной ДР, осложненной организовавшимся гемофтальмом, тракционной (или тракционно-гематогенной) отслойкой сетчатки с захватом области макулы ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация). ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, обобщающее повреждения почек или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2 , персистирующее в течение более 3 мес, независимо от первичного диагноза. Стадии ХБП по уровню СКФ СКФ (мл/мин/1,73 м2 )
|