методичка. Методическое пособие по СД для студентов. Сахарный диабет является важнейшей медикосоциальной пробле
 Скачать 216.68 Kb.
|
|
ПРЕДИСЛОВИЕ Сахарный диабет является важнейшей медико-социальной пробле- мой во всем мире. Это объясняется его широким распространением, тя- жестью поздних осложнений, дороговизной средств диагностики и ле- чения, которые необходимы больным в течение всей жизни. Последние десятилетия, ознаменовались существенными изменениями в области диабетологии во взглядах на патогенез разных типов этого заболевания. Современные диагностические подходы базируются на новых клинических и научных данных, которые были получены в результате фундаментальных ис- следований в области иммунологии, иммуногенетики, молекулярной би- ологии, биохимии. Современная классификация называется этиологической классификацией сахарного диабета, предложенной Комитетом ВОЗ в 1999 году. С учетом научных достижений в области сахарного диабета, особенно новых знаний гетерогенной природы сахарного диабета 2 типа, требуется, вероятно, обновление классификации сахарного диабета. Ни одно эндокринное заболевание не имеет столько этиопатогенетических разнообразий, как сахарный диабет. Ни одно заболевание не требует настолько индивидуального диагностического подхода, как сахарный диабет. Для правильного выбора терапии врач должен четко определится с типом диабета, с теми метаболическими изменениями, которые привели к гипергликемии. Настоящее пособие представляет собой попытку изложить, систематизиро- вать имеющиеся в литературе и собственные данные, касающиеся сахарного диабета. Помочь студентам медицинских вузов лучше освоить знания раздела «Диабетология» Определение Сахарного диабета Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. Диагностические критерии СД Гликемия натощак 7 ммоль/л Случайное определение глюкозы плазмы крови (в любое время суток, независимо от приема пищи) 11,1 ммоль/л Через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста 11,1 ммоль/л Уровень гликированного гемоглобина 6.5% Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни. Проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г). В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия). ПГТТ не проводится: • на фоне острого заболевания • на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.) Оценка ПГТТН натощак < 6,1 ммоль/л Повторно исследование гликемии проводится через 2 часа после нагрузки глюкозой. Менее или равно 7,8 ммоль/л – нормальный ГТТ Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 < 11,1 ммоль/л ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза, а также пациентам с ожирением, с гиперлипидемией, женщинам, имевшим ранее гестационный СД др. Значения гликемии от 6.1 ммоль/л до 6.9 ммоль/л натощак, диагностируются, как нарушении гликемии натощак (НГН) КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА (ВОЗ, 1999, с дополнениями) Класс 1 Сахарный диабет тип 1 (СД тип 1) Иммуноопосредованный Идиопатический (Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности) Класс 2 Сахарный диабет тип 2 (СД тип 2) (с приемущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным нарушением секреции инсулина и с инсулинорезистентностью или без нее) Класс 3 Другие специфические типы СД -Генетические дефекты функции β-клеток -Генетические дефекты действия инсулина -Заболевания экзокринной части поджелудочной железы -Эндокринопатии -СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами -Инфекции -Необычные формы иммунологически опосредованного СД -Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД Класс 4 Гестационный СД (Развивается во время беременности) Прежде, чем остановиться на основных классах СД, мы коротко рассмотрим 3 класс СД, это «Другие специфические типы СД»: *Генетические дефекты структуры и функции β-клеток. Этот класс включает в себя диабет типа – MODY (maturity onset diabetes of the young) – это группа заболеваний, развившихся в результате мутации определенных генов, кодирующих структурные или функциональные свойства β-клеток. В зависимости от генетической поломки различают MODY-1 – MODY-2 – MODY-3 и др. в настоящее время выявлено 13 вариантов мутаций β-клеток. Кроме того, к генетически детерменированному СД относится Транзиторный неонатальный СД (Диагноз неонатального СД обычно ставится в возрасте до 6 мес) – Перманентный неонатальный СД* – Мутация митохондриальной ДНК *СД, связанный с генетической несостоятельностью рецепторных структур периферических тканей –генетическая инсулинорезистентность – это тяжелые врожденные синдромы (Лепречаунизм, Синдром Рабсона, Менденхолла), липоатрофический СД и другие. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы (Панкреатит, травма, панкреатэктомия, опухоли, муковисцидоз, гемохроматоз, фиброкалькулезная панкреатопатия и другие * Эндокринопатии (Акромегалия, Синдром Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома, гипертиреоз, соматостатинома, альдостерома и другие *СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами (Никотиновая кислота, Глюкокортикоиды, Тиреоидные гормоны α-адреномиметики, β-адреномиметики, β-адреноблокаторы, Тиазиды, Диазоксид, Дилантин, Пентамидин, Вакор, α-интерферон и другие (в т.ч. лечение ВИЧ, посттрансплантационный СД) *Инфекции: врожденная краснуха, цитомегаловирус и другие * Необычные формы иммунологически опосредованного СД (Антитела к инсулину, антитела к рецепторам инсулина – «Stiff-man» –синдром (синдром «ригидного человека»), аутоиммунный полигландулярный синдром I и II типа, IPEX-синдром и другие *Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД (Синдром Дауна, Атаксия Фридрейха, Хорея Гентингтона, Синдром Клайнфельтера, Синдром Лоренса-Муна-Бидля, Миотоническая дистрофия,Порфирия, Синдром Прадера-Вилли.Синдром Тернера, Синдром Вольфрама и другие Диагностика сахарного диабета основывается на исследовании уровня гликемии и гликированного гемоглобина. (ВОЗ, 1999–2013) Исследование глюкозы проводится в плазме крови. В норме гликемия натощак должна быть < 6,1 ммоль/л Через 2 часа после приема пищи, у здорового человека, гликемия не выше 7.8 ммоль/л. Изложив классификацию СД, мы должны более подробно остановиться на основных классах СД, а это СД тип 1 и СД тип 2. Это наиболее часто встречающиеся типы сахарного диабета. В настоящее время во всех странах мира ведутся регистры контроля за больными СД. Оценивается распространенность заболевания, методы лечения, осложнения СД и др. показатели, связанные с диабетом. Пациентов с сахарным диабетом тип 1, по данным Федерального регистра Российской Федерации, насчитывает более 30 тысяч (Общая численность пациентов с СД до 18 лет в РФ на 31.12.2016 г. составила 227 514 детей и подростков). Распространенность СД тип 1 в популяции составляет 0.02% Сахарный диабетом тип 1, чаще заболевают дети и подростки, но заболеть может человек в любом возрасте. Взрослые люди заболевают СД тип 1, гораздо реже. Патогенез сахарного диабета 1 типа хорошо изучен. В основе этого заболевания лежит аутоиммунная деструкция b-клеток островков Лангерганса. Период, предшествующий клинической манифестации, достаточно долгий. Происходит постепенное уменьшение массы продуцирующих инсулин клеток, развивается инсулинодефицит. На этом этапе заболевание протекает без каких-либо клинических симптомов. Эндокринологи и диабетологи встречаются с больным СД 1 типа чаще всего в момент клинической манифестации заболевания, когда более 90% b-клеток островков Лангерганса, уже разрушены. Бессимптомный период аутоиммунной деструкции b-клеток, по данным исследований, составляет 6 – 10 лет. Несмотря на большое количество исследований в этой области, до сих пор остаётся непонятным механизм развития сахарного диабета 1 типа. Считается, что инициирующим фактором развития СД1 типа является повреждение β-клеток островков Лангерганса действием одного или нескольких неблагоприятных факторов окружающей среды. К таким факторам относятся некоторые вирусы, токсические вещества, продукты питания, стрессы. Данную гипотезу подтверждает наличие аутоантител к антигенам островка поджелудочной железы, которые являются свидетельством аутоиммунных процессов в организме и непосредственно не вовлечены в механизмы деструкции β-клеток. Кроме того, наблюдается закономерное снижение количества аутоантител по мере удлинения срока от начала развития диабета I типа. Если в первые месяцы от начала заболевания антитела выявляются у 70—90 % обследованных, то через 1—2 года от начала болезни — лишь у 20 %, при этом аутоантитела выявляются также до клинической манифестации диабета 1 типа и у родственников больных, причем наиболее часто у родственников, имеющих идентичные системы HLA. Аутоантитела к антигенам островков поджелудочной железы являются иммуноглобулинами класса G. Следует указать, что при диабете I типа антитела класса IgM или IgA не обнаруживаются даже в случаях остро развившегося заболевания. В результате деструкции β-клеток высвобождаются антигены, которые запускают аутоиммунный процесс. На роль таковых, активирующих аутореактивные Т-лимфоциты, претендуют несколько различных аутоантигенов: препроинсулин (PPI), глутаматдекарбоксилаза (GAD), инсулинома-ассоциированный антиген 2 (I-A2) и цинковый транспортер (ZnT8). Основной генетический вклад в предрасположенность к сахарному диабету 1 типа вносят гены системы HLA (Human Leukocyte Antigen), а именно гены, кодирующие молекулы 2 класса главного комплекса гистосовместимости человека МНС(от англ. Main Hystocompatibility Complex). В настоящее время существует не более 50 HLA регионов, которые существенно влияют на риск развития сахарного диабета типа 1. Генетические области, обладающие связью с развитием сахарного диабета 1 типа, принято обозначать локусами ассоциации IDDM (insulin dependent diabetes mellitus). Кроме генов системы HLA (локус IDDM1), значительной ассоциацией с СД 1 типа, обладает генная область инсулина на 11p15 (локус IDDM2), 11q (локус IDDM4), 6q и, возможно, область на хромосоме 18. Возможные гены кандидаты в пределах областей связи включают (GAD1 и GAD2, которые кодируют фермент глутаматдекарбоксилазу; SOD2, который кодирует супероксиддисмутазу; и локус группы крови Kidd), вероятно, играют важную роль. С другой стороны, полиморфизм генов системы HLA определяет селекцию Т-лимфоцитов при созревании в тимусе. При наличии определенных аллелей генов системы HLA, по-видимому, не происходит элиминации Т-лимфоцитов, которые несут на своей поверхности рецепторы к аутоантигену (-ам) β-клеток поджелудочной железы, тогда как в здоровом организме такие Т-лимфоциты уничтожаются на стадии созревания. Таким образом, при наличии предрасположенности к СД 1 типа в крови циркулирует некоторое количество аутореактивных Т-лимфоцитов, которые активируются при определённом уровне аутоантигена (-ов) в крови. При этом уровень аутоантигена (-ов) повышается до порогового значения либо в результате прямого разрушения β-клеток (хим. веществами, вирусами) либо наличием в крови вирусных агентов, чьи антигены имеют перекрестную реакцию с антигенами β-клеток поджелудочной железы. В рутинной клинической практике для диагностирования сахарного диабета тип 1, врачи исследуют уровень иммуноглобулинов к β-клеткам, иммуноглобулины к глутаматдекарбоксилазе, иммуноглобулины к цинковому транспортеру (ZnT8). Патогенез и Клиническая картина СД тип 1 Гипергликемия, обусловленная пониженной утилизацией глюкозы тканями вследствие недостаточной секреции инсулина, приводит к гиперосмолярности крови и дегидротации периферических тканей. Уровень гликемии превышает почечный порог (определенный уровень глюкозы крови, при котором почечный каналец способен реабсорбировать глюкозу из первичной мочи. У здорового человека этот уровень равен 7 – 9 ммоль/л) Глюкозурия вызывает осмотический диурез, проявляющийся полиурией, чаще умеренной, не превышающей 3-4 л в сутки, но иногда достигающей 8-10 л и более. Гиперосмолярность крови, обусловленная повышенным уровнем гликемии, а также снижением объема циркулирующей крови вследствие полиурии, стимулирует центр жажды головного мозга, что проявляется полидипсией. Последняя является компенсаторной реакцией организма, направленной на восстановление водного баланса. Низкий уровнь инсулина, приводит к энергетическому голоду клеток инсулинзависимых тканей. В ответ на снижение поступления глюкозы в ткани, активно продуцируются контринсулярные гормоны (глюкагон, кортизол, катехоламины и др), и через процессы гликогенолиза и глюконеогенеза еще более повышают уровень гликемии. Высокая активность липолитических процессов приводит к выраженной гиперлипидемии, окисление жирных кислот в процессе β-окисления приводит к образованию кетоновых тел (недоокисленные продукты окисления жирных кислот) (β оксимаслянная кислота, ацетоуксусная кислота и др). В крови накапливаются кислые продукты, развивается ацидоз – кетоацидоз. Из-за снижения периферического кровотока, развивается гипоксия периферических тканей, ишемия, повышение уровня молочной кислоты в крови, что вносит свой вклад в развитие ацидоза. Развитие ацидоза сопровождается появлением головной боли, снижением умственной и физической работоспособности, тошнотой, рвотой, болями в животе. Снижение массы тела происходит в результате преобладания катаболического влияния контринсулиновых гормонов (концентрация которых увеличивается при декомпенсированном диабете) над анаболическим влиянием инсулина в условиях его дефицита. Выпадение анаболического влияния инсулина ведет к активации процессов гликогенолиза, липолиза, протеолиза, снижению веса. Снижению массы тела способствует также общая дегидратация. При осмотре больного с впервые выявленным СД 1 обращает на себя внимание сухость кожи и слизистых оболочек, понижение тургора кожи. Нередко наблюдаются грибковые заболевания, гнойные поражения кожи, акне, фурункулы и др. Характерно своеобразное покраснение кожи щек, области надбровных дуг, подбородка - диабетический рубеоз. Он появляется преимущественно при кетозе, кетоацидозе и объясняется расширением капилляров. Слизистая оболочка полости рта вследствие развития дефицита витаминов группы В нередко становится ярко красной, «лаковой», в углах рта появляются трещины. У больных сахарным диабетом (СД) значительно чаще, чем у здоровых, выявляются пародонтоз, стоматиты, гингивиты. У большинства больных с впервые выявленным сахарным диабетом 1-го типа наблюдается увеличение размеров печени за счет усиленного отложения в ней жира - жировая инфильтрация печени. СД 1 чаще развивается у лиц молодого возраста, пик манифестации в детском и юношеском возрасте, но возможно развитие СД тип 1 и во взрослом возрасте. Начало заболевания острое, симптомы нарастают в течение нескольких месяцев или дней. В случае запоздалой диагностики, особенно при возникновении заболевания в детском и юношеском возрасте, происходит быстрое нарастание метаболических нарушений вплоть до развития тяжелого кетоацидоза или даже диабетической комы Диагностика СД тип 1 основывается на оценке клинических симптомов, исследовании крови на уровень гликемии, КЩС, кетоны крови и мочи, определение иммуноглобулинов в крови к β-клеткам, глутаматдекарбоксилазе, тирозинфосфотазам, цинковому транспортеру (ZnT8). Лечение СД тип 1 В основе терапии СД тип 1 лежат основные принципиальные моменты: Диетотерапия Терапия инсулином Обучение Принципы диетотерапии. Самая первая задача врача состоит в расчете потребности в энергии и составе пищевого рациона. Назначение инсулинотерапии, расчет дозы инсулина, распределение инсулина в течение суток невозможно без предварительного индивидуального расчета диеты. Диета при СД 1 типа должна быть физиологической и индивидуализированной. Физиологическая – это значит, что по суточному количеству килокалорий и соотношению пищевых ингредиентов она не должна отличаться от диеты здоровых сверстников с аналогичным ростом и уровнем физической активности. Обязательно должен учитываться режим и образ жизни пациента. Необходимо выбрать максимально удобное время приема пищи, учесть пищевые предпочтения, а также реальные материальные и бытовые условия конкретного пациента. Часто причиной хронической декомпенсации углеводного обмена бывает отсутствие у врача и, соответственно, у больного, четких представлений как о количестве пищевых ингредиентов, так и о тех целевых метаболических показателях, которые необходимо достигнуть в процессе лечения. Расчет суточного калоража во взрослом возрасте зависит прежде всего от степени физической нагрузки пациента. При низкой физической активности (инвалиды, ведущие домашний образ жизни, лица с сидячей, неподвижной работой) потребность в энергии оставляет 20-25 ккал на килограмм идеальной массы тела в сутки. У лиц со средней физической активностью – 30-35, при высокой физической активности у лиц физического труда, спортсменов этот показатель рассчитывается исходя из 40-45 ккал на килограмм идеальной массы тела в сутки. Распределение суточного каллоража – доля белков в суточном рационе составляет 20%, жиров – 25% (насыщенные жиры не более 10%), углеводов – 55%. Ограничение количества белка необходимо рекомендовать лицам с нефропатией при выраженной протеинурии и развитии хронической почечной недостаточности. У таких больных в связи с увеличением риска гипогликемий изменяется и инсулинотерапия. Доза вводимого инсулина значительно уменьшается в связи с замедлением скорости деградации инсулина (в почках) и более пролонгированным его действием. Расчет необходимого, для введения перед едой, количества инсулина короткого действия зависит от планируемого к приему количества углеводов. Для упрощения этих расчетов было принято понятие «хлебной единицы». Хлебная единица (ХЕ) – условное понятие, подразумевающее определенное количество любого продукта, содержащее 12 г углеводов. Все продукты питания, содержащие углеводы, оценены по количеству ХЕ. Например 2 ложки каши, содержат 12 гр углеводов или 1 ХЕ и т.д Пациенты обеспечиваются специальными таблицами, в которых представлены соотношения количества продукта и количества ХЕ в нем. В среднем на утилизацию 1 ХЕ требуется около 1,2 единицы инсулина короткого действия. Потребность в инсулине максимальна в утренние часы и составляет 1,5–2 ед. на 1 ХЕ. В обед потребность снижается до 0,8–1,2 ед. на 1 ХЕ, в вечернее время потребность вновь несколько возрастает – до 1,0–1,5 ед. на 1 ХЕ. Пример: Пациент съедает на на завтрак 10 ложек овсяной каши = 5 ХЕ Бутерброд с сыром = 1ХЕ (сыр не содержит углеводов) Всего 6 ХЕ х 1.5 ед. = 9 ед инсулина Таким образом, чтобы усвоить данный завтрак, пациент должен ввести 9 ед инсулина. Контроль правильности подобранной дозы должен быть проведен исследованием гликемии через 2 часа. При гликемии до 8 ммоль/л можно сказать, что доза была подобрана правильно. Что касается белковых продуктов (мясо, рыба и др), необходимо давать пациенту общепринятые рекомендации, о необходимости соблюдения индивидуальных норм (расчетных) в приеме белковой пищи. Пациентам с СД рекомендуется ограничить количество белка при развитии диабетической нефропатии, так как белок обладает свойствами повышать внутриклубочковую гипертензию и способствовать прогрессированию диабетической нефропатии. Рекомендации по пищевым жирам, также не отличаются от рекомендаций для пациентов не больных СД. В пищевом рационе предпочтение необходимо отдавать жирам, содержащим моно- и полиненасыщенные жирные кислоты (масло оливковое, льняное). Стараться не жарить на масле. Умеренно использовать в пищу жирные масло, сметану, молоко, мясные продукты. Исключить из рациона консервированные продукты, колбасы. Рацион пациента с СД не отличается от пищевого рациона здорового человека, следящего за своим питанием |