Крапивница. Дерматоз, проявляющийся мономорфной уртикарной зудящей сыпью

• Название: Дерматоз, проявляющийся мономорфной уртикарной зудящей сыпью
• Дата: 21.10.2019
• Размер: 25.52 Kb.
• Имя файла: Крапивница.docx
• Тип: Документы; #91174

Крапивница (от лат. urtica – крапива) – группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков. Дерматоз, проявляющийся мономорфной уртикарной зудящей сыпью

Острая спонтанная крапивница –  внезапное однократное появление волдырей (каждый из которых существует не более 24 часов) продолжительностью менее 6 недель, вызванное воздействием одного из провоцирующих факторов.

Хроническая крапивница - состояние, возникающее вследствие известных и неизвестных причин, при котором ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов. По характеру течения хроническую крапивницу подразделяют на рецидивирующую  и персистирующую, характеризующуюся постоянным появлением уртикарий.

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек.

Этиология и патогенез.

Появление уртикарий может провоцироваться приемом различных лекарственных веществ (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы антигиотензинпревращающего фермента, антибактериальные препараты и др.), некоторых пищевых продуктов (цитрусовых, шоколада, орехов, яиц и др.), пищевых добавок (глютаматов, красителей, стабилизаторов, консервантов). Причиной развития хронической крапивницы могут быть и различные инфекционные заболевания (гельминтозы, очаги фокальной инфекции, вирусный гепатит).

Общим патогенетическим звеном для всех клинических разновидностей крапивницы являются повышенная проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека вокруг этих сосудов.

В основе развития волдырной реакции при крапивнице лежит гиперчувствительность немедленно-замедленного типа, обусловленная высокой концентрацией биологически активных веществ (серотонин, ацетилхолин, брадикинин, интерлейкины, простагландины), потенцирующие действие гистамина. Таким образом, крапивница представляет собой полиэтиологический токсико-аллергический дерматоз. Известны неаллергические формы хронической крапивницы, возникающей вследствие диспротеинемии с избыточным накоплением внутриклеточных протеиназ. В этих случаях развиваются аутоагрессивные процессы вследствие патологического состояния иммунной системы, когда при реакции патологических антител и антигенов образуются агрессивные циркулирующие иммунные комплексы, вызывающие сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин. Поскольку у больных крапивницей изменено содержание сывороточных иммуноглобулинов с гиперпродукцией IgE и недостаточностью IgA, развитие крапивницы не всегда связано с повышенным выделением гистамина.

Формы болезни, возникающие при воздействии брадикинина, серотонина и других пептидов, не поддаются лечению антигистаминными препаратами. К этой же группе относится холодовая крапивница, обусловленная избыточным выделением криоглобулинов при охлаждении. Примером влияния вегетативных дистоний на формирование уртикарных эффлоресценций является холинергическая крапивница. В этих случаях увеличена выработка ацетилхолина, который вызывает сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин. Патогенетически значимы также сопутствующие заболевания (хроническая очаговая инфекция, глистные инвазии, семейная атопия, дискинезия желчных путей, желудочно-кишечные нарушения, лекарственная аллергия).-

Классификация

Спонтанную или идиопатическую крапивницу подразделяют по продолжительности существования на острую (до 6 недель) и  хроническую (свыше 6 недель).С учетом этиологического фактора крапивницу разделяют на следующие типы и подтипы:

1. 
   Крапивница, индуцируемая холодом (холодовая);
   
2. 
   Крапивница от давления (замедленная крапивница вследствие давления);
   
3. 
   Крапивница, индуцируемая теплом (тепловая);
   
4. 
   Солнечная;
   
5. 
   Симптоматический дермографизм (уртикарный дермографизм, дермографическая крапивница);
   
6. 
   Вибрационный ангиоотек (вибрационная крапивница / ангиоотек).
   

Другие типы крапивницы:

1. 
   Аквагенная;
   
2. 
   Холинергическая;
   
3. 
   Контактная.
   

Отдельно рассматриваются заболевания, ранее относившиеся к крапивнице, а также синдромы, включающие крапивницу/ангиоотек в качестве одного из симптомов:

1. 
   Пигментная крапивница (мастоцитоз);
   
2. 
   Уртикарный васкулит;
   
3. 
   Семейная холодовая крапивница (васкулит);
   
4. 
   Негистаминэргический ангиоотек;
   
5. 
   Анафилаксия, индуцируемая физической нагрузкой;
   
6. 
   Криопирин-ассоциированные синдромы (CAP): семейный холодовой аутовоспалительный синдром; синдром Muckle-Wells (крапивница-глухота-амилоидоз); ннеонатальные мультисистемные воспалительные заболевания (NOMID);
   
7. 
   Синдром Schnitzler"s – моноклональная гаммапатия, рецидивирующая лихорадка, артриты, боли в мышцах и костях, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, рецидивирующая крапивница, реже – ангиоотек;
   
8. 
   Синдром Gleich"s (эпизодический ангиоотек с эозинофилией) – IgM гаммапатия, эозинофилия, миалгия, ангиоотек.
   

Клиническая картина

Спонтанная (идиопатическая) крапивница является наиболее часто встречающейся клинической разновидностью крапивницы. Клинически проявляется волдырями, которые не имеют характерной локализации и сопровождаются зудом, реже – жжением. Волдыри могут иметь тенденцию к слиянию в местах наибольшего трения одеждой или частей тела друг о друга (ягодицы, поясничная область, плечи, бедра). На лице элементы могут практически не выступать над уровнем кожи. В ряде случаев высыпания захватывают практически весь кожный покров и могут сопровождаться повышением температуры тела. Волдыри имеют сначала бледно-розовый цвет за счет локального расширения поверхностной сети кровеносных сосудов дермы (urticaria rubra), а затем, по мере нарастания отека в соединительной ткани и сдавления сети мелких сосудов, они могут приобретать фарфорово-белый цвет (urticaria alba, seu porcellanea). При уменьшении выраженности отека волдыри постепенно становятся розового цвета, а затем исчезают бесследно.

Таким образом, для волдыря при крапивнице характерны следующие признаки:

• 
  центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный эритемой;
  
• 
  зуд, иногда ощущение жжения;
  
• 
  обратимость (волдырь исчезает бесследно в течение 1–24 часов).
  

Частным случаем обычной крапивницы является ангиоотек (ангиоедема, отек Квинке, ограниченный ангионевротический отек, гигантская крапивница). Заболевание характеризуется быстро формирующимся, обычно ограниченным, глубоким отеком кожи или слизистых оболочек. Отек может быть диффузным, окраска кожи в очаге поражения более бледная, кожа плотная на ощупь, в зоне отека напряжена, при нажатии пальцем в области отека вдавление не образуется. Отек Квинке чаще развивается на одном участке кожного покрова, а, в противном случае,  большей частью ассиметрично. Важным клиническим симптомом, отличающим отек Квинке от обычной крапивницы, является отсутствие зуда. Пациентов обычно беспокоит чувство распирания, стягивания, реже – болезненности в очаге поражения. В процесс вовлекаются, главным образом, хорошо растяжимые ткани, имеющие рыхлую подкожную жировую клетчатку – область век, губ, щек, мошонка, крайняя плоть, реже – конечности, живот, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Может наблюдаться поражение сухожильных влагалищ, суставов (перемежающийся отек суставов), надкостницы, мозговых оболочек, лабиринта. При этом клиническая симптоматика бывает обусловлена локализацией отека. Так, при развитии гигантской крапивницы на слизистой оболочке полости рта возникает нарастающее чувство распирания, парестезии. При отеке слизистой оболочки носа может быть чихание и затруднение носового дыхания. При поражении губ и языка отмечается резкое ассиметричное увеличение их в размерах, нарушается речь. При формировании отека в области гортани возникает осиплость голоса, вплоть до афонии, обусловленная отеком голосовых связок, а затем и затруднение дыхания. При развитии гигантской крапивницы в области трахеи и бронхов появляется кашель с большим количеством прозрачной мокроты, внезапное затруднение дыхания. Нарастание отека гортани, трахеи и бронхов может привести к летальному исходу от асфиксии. Поражение слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается болями в животе, симптомами кишечной непроходимости; если в процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря, могут отмечаться дизурические явления. В некоторых случаях констатируют очаговую неврологическую симптоматику (потеря сознания, судорожные припадки и др.), обнаруживают отек диска зрительного нерва, а при поражении лабиринта – симптомы болезни Меньера. Описаны случаи, когда при отеке ретробульбарной клетчатки развивался односторонний экзофтальм, снижалась острота зрения. На фоне отека Квинке возможны подъем температуры тела, появление головной боли, нарушение общего состояния, резкое падение артериального давления, шок. Ангионевротический отек нередко сопровождается проявлениями обычной крапивницы.

Развившись внезапно, отек Квинке обычно держится несколько часов, реже – до 72 часов. Проявления гигантской крапивницы разрешаются полностью, однако данное заболевание может рецидивировать. При рецидивах нередко поражаются те же анатомические локализации.

Таким образом, ангиоотек характеризуется следующими признаками:

• 
  быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;
  
• 
  чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
  
• 
  возможное отсутствие эритемы;
  
• 
  разрешение в срок до 72 часов.
  

Холинергическая крапивница клинически проявляется приступообразно: у больного внезапно возникает зуд, появляются мелкие (размером 1–3 мм в диаметре) уртикарии и усиленное потоотделение. В тяжелых случаях может возникать астматический приступ. Приступ заболевания длится от нескольких минут до нескольких часов. Следующий приступ при рецидивирующем течении крапивницы может наступить не ранее, чем через 24 часа.

Жалобы и анамнез

Острая спонтанная крапивница в большинстве случае остается единственным эпизодом в жизни пациента. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия. Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения.

При спонтанной (идиопатической) крапивнице (острой и хронической) больных могут беспокоить:

• 
  зуд, реже – жжение в области высыпаний;
  
• 
  общее недомогание – слабость, озноб, тошнота, миалгии;
  
• 
  повышение температуры тела.
  

Больные с ангиоотеком предъявляют жалобы на:

• 
  чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;
  
• 
  при поражении на слизистой оболочки рта: нарастающее чувство распирания, парестезии;
  
• 
  при поражении слизистой оболочки носа: чихание и затруднение носового дыхания;
  
• 
  при поражении в области гортани, трахеи, бронхов: затруднение дыхания;
  
• 
  при поражении слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта: боли в животе, симптомами кишечной непроходимости;
  
• 
  при поражении слизистой оболочки мочевого пузыря: дизурические явления;
  
• 
  при поражении лабиринта: шум в ушах, головокружения, заложенность уха;
  
• 
  тошнота, рвота;
  
• 
  подъем температуры тела, головная боль, нарушение общего состояния.
  

Физическая крапивница сопровождается появлением на коже волдырей в результате воздействия на нее различных физических факторов (Приложение Г).

При холинергической крапивнице больные отмечают: внезапно возникающий зуд; приступообразное появление высыпаний; усиленное потоотделение;

При контактной крапивнице больные предъявляют жалобы на: зуд, жжение через 30–60 минут после контакта кожи с определенными веществами; появление волдырей.

Лечение. При всех клинических вариантах крапивницы лечение начинают с упорядочения режима питания, исключения возможных аллергизирующих факторов. При острой крапивнице для уменьшения проницаемости сосудов и повышения тонуса капилляров назначают кальция хлорид, кальция глюконат с антигистаминным препаратом (супрастин, тавегил, задитен, циметидин, бикарфен, фенкарол) и аско-рутином. Полезно применение 10-15% раствора магния сульфата внутрь по 10-15 мл 3-4 раза в сутки до получения слабительного эффекта. Эффективны антигистаминные препараты нового поколения: кес-тин, зиртек по 10 мг 1-2 раза в день в течение 10 дней.

Местно назначают взбалтываемые взвеси с ментолом, анестезином, гидрокортизоном с последующим наложением фторированных глюко-кортикоидных мазей и кремов, гель фенистил.

При отеке Квинке с нарушением общего состояния подкожно вводят по 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. При вовлечении в процесс слизистых оболочек рта, носа, гортани с явлениями удушья назначают парентерально кортикостероидные гормоны, антигиста-минные препараты с 10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно. Показаны мочегонные средства - 1 % раствор фуросемида по 2 мл внутривенно или лазикс.

При хронической крапивнице особое внимание следует уделить диете, режиму, состоянию нервной системы, желудочно-кишечного тракта, выявлению и санации очагов хронической инфекции.

С целью детоксикации применяют гемосорбцию или энтеросорб-цию. Рекомендуется введение 10 мл 30% раствора натрия тиосульфата внутривенно ежедневно или через день (10-15 вливаний) в комплексе с приемом антигистаминных препаратов внутрь. При тяжелых формах болезни наряду с экстракорпоральной детоксикацией применяют глю-кокортикоидные гормоны (преднизолон внутрь по 10-15 мг/сут в течение 3-7 дней), дипроспан по 1 мл. При холинергической крапивнице благоприятное действие оказывают экстракт красавки, беллоид, белла-таминал, атропина сульфат.