КНИГА Советы молодому хирургу. Ратнер Г.Л.. Самара 1991 Аннотация
 Скачать 1.86 Mb.
|
|
Стратегия и тактика хирургии Поначалу чисто военный термин "тактика" постепенно прижился во многих сторонах нашей гражданской жизни, в том числе и в медицине, где широко используется. Тактика в медицине - это прежде всего выбор действия из нескольких возможных вариантов. Обычно применение термина ограничивается теми случаями, когда разговор идет о лечении больного. С моей точки зрения использование этого термина в хирургии может быть значительно расширено. Более того, мне кажется, что иногда будет полезно использовать в хиругии и другой военный термин "стратегия". Стратегия - греческое слово, обозначающее согласно словарю В. Даля, учение о лучшем расположении и употреблении всех военных сил и средств. Военная терминология, по-видимому, не случайна в хирургии. И на полях сражений, и в операционной решается судьба людей. Смысл использования этих терминов в медицине состоит, конечно, не в том, чтобы украсить свою речь и сделать ее более веской. Мне представляется, что использование подобных терминов поможет логически правильно мыслить, расставить все по своим местам, действовать значительно более четко и организованно. Мы, хирурги, не имеем генерального штаба, где бы планировалась стратегия наших сражений, но у мыслящего врача в голове всегда должна быть разработана стратегия и тактика по отношению к каждому больному. Стратегия решает кардинальные вопросы, тактика детально планирует конкретные направления и намечает пути их реализации. Так, стратегия врача скорой помощи заключается в том, чтобы решить основной вопрос: оказывать ли больному помощь своими силами, вызвать ли к нему специализированную бригаду, немедленно транспортировать его в стационар или сделать это лишь после выведения из критического состояния. Приняв определенное кардинальное решение, он сразу успокаивается и переходит к тактическим вопросам, определяющим, в первую очередь, задачу, которые должен поставить перед собой врач в лечении больного, а также выбор конкретных путей их реализации и последовательность проведения мероприятий. Подобные же вопросы стратегии и тактики постоянно возникают и перед хирургом. Вот пример. В приемный покой привезли больного с многодневной желтухой. Первый вопрос, который должен разрешить врач, в какое отделение следует направить больного, в онкологическое или хирургическое, а может быть, в инфекционную больницу? Ошибка в стратегии может дорого обойтись не только для этого больного, но и для других больных хирургического отделения, если он окажется контагиозным. При наличии точного диагноза или хотя бы веских данных в пользу определенного заболевания такое решение для врача не будет слишком сложным. Но если есть серьезные сомнения в характере заболевания, то без логически продуманного решения врачу не обойтись. Приняв больного в хирургическое отделение с диагнозом: "Камень общего желчного протока. Механическая желтуха", врач должен решить тактический вопрос: оперировать ли больного в срочном порядке, оперировать после 2-3-дневной подготовки, попробовать лечить консервативно и оперировать только при отсутствии явного эффекта, наконец, лечить только консервативно. Полагаю, что эти варианты тактики требуют некоторого разъяснения. Первый вариант - срочная операция - показана тогда, когда поступает больной с непродолжительной по времени желтухой, камень большой и проток расширен, общее состояние больного вполне удовлетворительное, больной поступил в дневное время, операционная бригада - сильная. Второй вариант - операция после непродолжительной подготовки, - показана в том случае, когда желтуха более длительна по времени, эпизоды механической желтухи были и раньше, противопоказаний по общему состоянию нет. Третий вариант - настойчивая попытка консервативного лечения - может быть выбран в том случае, если механическая желтуха у больного произошла в первый раз, диагноз желчнокаменной болезни требует уточнения, появилось окрашивание кала, что может указывать на то, что камень сдвинулся с места или прошел в двенадцатиперстную кишку. Четвертый вариант - исключительно консервативное лечение - приходится вынужденно проводить в тех редких случаях, когда больному по общему состоянию вообще противопоказана любая операция. Всем больным, лечение которых решено начинать с проведения консервативных мероприятий, тактика лечения должна быть конкретизирована четкой постановкой следующих задач. 1. Восстановление проходимости холедоха. 2. Защита печени. 3. Детоксикация организма. 4. Нормализация пищеварения. 5. Профилактика холангита. 6. Нормализация свертывающей системы крови. 7. Симптоматическая терапия. 8. Повышение защитных сил организма. Для реализации каждой из поставленных задач в свою очередь имеются пути, которые должен наметить и затем ими следовать врач. Я же позволю себе здесь на этом остановиться и не конкретизировать дальнейшие действия хирурга. Да, мы вроде бы все знаем о том, как лечить больного. Но, положа руку на сердце, вспомните, что дома, анализируя свои решения и действия с больным, как часто оказывалось, что что-то необходимое вы все-таки забывали сделать, или делали это не в нужной последовательности. Уверен, что если вы потратите несколько минут, чтобы спокойно продумать свою стратегию и тактику по отношению к больному, то ошибок и упущений в лечении его станет значительно меньше, не будете вы при этом и суетиться, берясь то за одно, то за другое дело. По такому же принципу разделения вопросов стратегии и тактики при планировании своих действий следует рекомендовать поступать и хирургу как во время определения характера необходимого оперативного вмешательства, так и в период выполнения его. К примеру, давайте определим стратегию и собственную тактику в отношении больного раком желудка. Первый стратегический вопрос: подлежит ли больной хирургическому лечению или нет. Это прежде всего определяется общим состоянием больного и стадией развития заболевания. Однако в некоторых случаях мы бываем вынуждены оперировать больного даже при наличии у него отдаленных метастазов и при местном далеко распространенном росте опухоли. Так, при наличии стеноза привратника приходится вынужденно выполнить гастроэнтероанастомоз, при локализации опухоли в кардиальном отделе желудка наложить гастростому или произвести интубацию пищевода и кардии. Дополнительно к этому: я лично являюсь сторонником выполнения паллиативных резекций желудка при раке не только при таких осложнениях, как кровотечение, непроходимость привратника или перфорация опухоли, но даже в некоторых случаях при наличии метастазов. В 1976 г. мне пришлось оперировать 50-летнего полковника КГБ по поводу рака желудка. За 10 лет до этого ему по поводу язвы препилорического отдела была выполнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Экзофитно растущая опухоль размером 4Х6 см располагалсь вблизи анастомоза со стороны большой кривизны. Из-за распространенного спаечного процесса увеличенные лимфатические узлы корня брыжейки и узлы, располагавшиеся парааортально, были обнаружены мною только после того, как была проделана большая работа по выделению желудка и тощей кишки из прочных сращений. Срочная биопсия лимфоузлов подтвердила наличие в них метастаза рака. Несмотря на это, а также на грозное место работы пациента, я произвел ему субтотальную резекцию желудка. Никакой химиотерапии или другого специфического лечения он не получал. После выписки полковник прослужил в органах КГБ еще много лет, вышел на пенсию и в настоящее время продолжает работать начальником отдела на одном из заводов. После операции прошло 16 лет. Полностью отдавая себе отчет, что на отдельных случаях определенную концепцию построить нельзя, я, тем не менее, все-таки остаюсь сторонником тех (в настоящий период времени немногочисленных) онкологов и хирургов, которые считают, что "радикальное" удаление первичной опухоли, если оно возможно, показано даже при остающихся метастазах. Я хирург и должен сделать все, что могу - остальное в руках Божьих. Однако настойчиво советовать вам всегда поступать аналогичным образом пока воздержусь. Наконец, в некоторых редких случаях, когда неоперабельного больного другим путем не удается убедить в том, что у него рака нет и он, будучи выписан без операции, останется уверенным в том, что обречен, чисто с деонтологической целью приходится изобразить видимость произведенной операции. Под наркозом разрезать и зашить кожу на животе. Второй стратегический вопрос, который хирургу приходится решать уже во время операции, это какого характера и объема должно быть оперативное вмешательство. Естественно, что это, опять же зависит от многих факторов: наличие распространенного местного процесса, локализации опухоли, характера ее роста (экзофитный, инфильтрующий), а также от состояния больного, и наконец, от характера и опыта хирурга. При этом вам предстоит решить следующие вопросы. Установить возможности радикальной операции. Определить ее объем (гастроэктомия, обычная или проксимальная резекция, комбинированная или расширенная резекция), а в случае невозможности радикальной операции выяснить необходимость и характер паллиативного вмешательства. Отработав стратегию, переходите к тактическим вопросам: выберите метод резекции желудка и вариант ее исполнения (ручной или механический шов, их сочетание), определите необходимость дренирования желудка, двенадцатиперстной кишки, приводящей петли или культи двенадцатиперстной кишки; целесообразность проведения в кишку зонда для кормления больного; необходимость и способ дренирования брюшной полости. Конечно, мое стремление обязательно выделять стратегические и тактические вопросы, может кое-кому показаться надуманным и претенциозным, поскольку все проблемы, которые я отношу к стратегии, некоторые продолжают считать тактическими. Спорить не буду, тем более что в ряде случаев предлагаемое деление довольно условно. Вместе с тем полагаю, что разделение вопросов стратегии и тактики в хирургии все-таки должно здорово помочь врачу научиться более четко отделять главное от второстепенного, будет дисциплинировать и сделает более четким его мышление, строго последовательными его действия. Приняв решение, немедленно приступайте к действию, и отбросьте сомнения по поводу результата. Умение выйти с победой или наименьшими потерями из сложного положения – важнейшее качество хорошего хирурга. При конкурирующих операциях хирург должен склониться к выполнению той, которую он лучше знает, а следовательно, лучше выполнит. Как подбирать собственную библиотеку Каждый врач всегда имеет собственные книги по выбранной специальности. Иногда это несколько книг, оставшихся еще со времени института, в других случаях это очень большая библиотека по многим медицинским специальностям. Конечно, иметь собственную библиотеку - дело очень хорошее, особенно если сам владелец и его знакомые ею регулярно пользуются. Однако сейчас, когда книги доставать трудно и они стали очень дороги, роскошь иметь большую библиотеку позволительна немногим. Поэтому мне хотелось бы дать несколько советов но подбору книг собственной небольшой библиотеки для хирурга. Прежде всего необходимо любой ценой раздобыть атласы по топографической анатомии человека и атласы операций на органах брюшной полости и грудной полости, шее, конечностях. При возможности следует покупать все доступные книги, но чолько по тому более узкому разделу хирургии, которым вы решили заняться. Конечно, при этом хорошо бы посоветоваться со знающими людьми, стоящая эта книга или нет, поскольку и медицинские издательства иногда выпускают макулатуру. К сожалению, пока вы будете искать советчика, книга вам может уже не достаться. Однако, если к делу отнестись серьезно, то можно заранее познакомиться с планами издания медицинской литературы, которые поступают в библиотеки в конце каждого года, посоветоваться и уже тогда либо выписать книгу, либо сразу покупать, как только она поступит в продажу. Несомненно, что хирург должен располагать возможно большим количеством справочной литературы. Для меня лично очень сомнительна ценность Большой медицинской энциклопедии. Поскольку методика подготовки издания такова, что нередко к моменту выхода очередного тома в нем оказываются сведения 8-10-летней давности. Поэтому лучше ориентироваться на приобретение справочников. Врачу почти любой специальности необходимо иметь у себя дома справочник по неотложным состояниям и скорой медицинской помощи. Ведь в экстренном случае к вам в любой момент могут обратиться соседи, знакомые, да и просто прохожие, узнав, что вы врач. И медицинскую помощь вы им будете обязаны оказывать, хотя бы до прибытия "скорой помощи". Хирургу, особенно работающему в районных больницах, необходимы справочники по онкологии, урологии, стоматологии, акушерству и гинекологии, ортопедии и травматологии, нейрохирургии и, конечно, по внутренним болезням. Как-то ночью, вскоре после начала моей работы в г. Комсомольске-на-Амуре, меня вызвали в больницу к роженице, которую необходимо было срочно родоразрешать путем кесарева сечения. Единственный в городе оперирующий акушер-гинеколог оказался в отпуске. Хотя я к тому времени окончил 3-х годичную клиническую ординатуру, знал и уже мог производить основные хирургические вмешательства, кесарева сечения я ни разу в жизни не видел и не знал, как его выполнять. Ни книг, ни справочника по оперативному акушерству и гинекологии у меня не было, и ночью достать их где-то я тоже не мог. Поэтому мне пришлось найти в операционном журнале описание подобной операции, выполненной месяц назад нашим акушером-гинекологом. По счастью, почерк у врача оказался хороший, а операции он записывал достаточно подробно. Вооруженный лишь этими скудными данными, я начал оперировать. Слава Богу, операция прошла благополучно, мы все трое остались живы. Весь следующий день я потратил на то, чтобы раздобыть нужные книги. И в дальнейшем мне приходилось оперировать больных в пограничных с хиругией областях, но этот урок пошел мне впрок. У меня всегда под рукой была справочная литература. Невозможно запомнить все константы даже основных биохимических анализов крови, мочи и других инкретов и экскретов человеческого организма, да и не нужно знать все дозировки медикаментов, правила их приема, возможные побочные действия и осложнения. Все эти сведения даются в соответствующих справочниках. Приобретать справочники и учиться пользоваться ими следует начинать еще во время пребывания в институте. Сведения из них, которыми вы будете пользоваться часто, постепенно запомнятся и без специального заучивания. А для остального справочник всегда должен быть под рукой. Для тех, кто хочет постоянно быть в курсе современных проблем, существуют общие хирургические журналы "Хирургия", "Вестник хирургии", "Клиническая хирургия" и специализированные журналы по узким хирургическим специальностям. Хирургическим специальностям посвящен и IV выпуск "Медицинского реферативного журнала". Этот журнал хорош тем, что в нем на русском языке публикуются рефераты в основном из зарубежных журналов, которые трудно доступны для нашего читателя, тем более, что и знания иностранных языков у наших врачей пока явно недостаточны. Реферативный журнал обычно также печатает материалы основных международных конгрессов, конференций и симпозиумов. В настоящее время в связи со значительным подорожанием подписки врач, по-видимому, вынужден будет ограничиться подпиской на один журнал. Однако во врачебных коллективах можно договориться, что каждый из врачей будет выписывать по одному журналу, но все журналы будут разными. По нашему опыту я бы не советовал обезличивать журналы, выписывая все журналы в складчину, чтобы они доставлялись непосредственно в хирургическое отделение. Во-первых, не будет строгого контроля за доставкой журнала; во-вторых, они обязательно будут "зачитываться"; в-третьих, после первичного использования их будут рвать или выбрасывать. Этого не случится, если каждый сотрудник будет выписывать журнал домой, давать его почитать коллегам, а затем хранить его у себя дома. Журнал, собранный за ряд лет, представляет собой большую ценность не только для научного работника, но и для врача, который всегда может отыскать в нем сведения, необходимые ему для каждодневной практической работы. Мне также представляется целесообразным создание у себя дома небольшой справочной картотеки. Читая или просматривая книги и журналы, вы находите описание какой-то новой операции, диагностического приема или метода лечения, а также описание какой-либо редко встречающейся болезни. В данный момент у вас нет такого больного, для работы с которым эти сведения могли бы понадобиться, но такой больной в вашей практике в любой момент может появиться. Чтобы каждый раз не перебирать всю литературу, с целью найти нужный текст, гораздо проще будет обратиться к картотеке. На обороте обычной библиографической карточки, (их вы сможете получить в достаточном количестве в любой библиотеке) выписывается заголовок статьи, которая может в дальнейшем вам пригодиться, и название книги, атласа, журнала, где она опубликована, а также год выпуска, номер и страница. Если этот журнал или книга не из вашей личной библиотеки, то лучше в карточке отметить, где вы их брали. Карточки расставляют по алфавиту в небольшом ящике или картонной коробке по следующим разделам: диагностика, редкие заболевания, оперативная техника, методы лечения и т. д. Теперь в нужный момент по картотеке вы легко найдете необходимый вам источник. Поверьте, что если у вас нет такой картотеки, найти то, что вы читали несколько лет назад, сложно, а часто и невозможно, особенно, если вы не полностью свободны от лени. За последние годы в связи с широким распространением видеотехники ряд зарубежных фирм начал выпускать учебные фильмы, записанные на кассеты для любительского видеомагнитофона. Несомненно, что четко и подробно записанная на пленку операция, все этапы которой сопровождены подробными пояснениями, имеет большие преимущества перед описанием той же операции в руководстве или атласе. Конечно, стоимость такой кассеты пока что высокая. Однако ряд зарубежных медицинских библиотек, в том числе и библиотеки в крупных больницах, уже имеют отделы видеозаписей. Кассету можно просмотреть в видеокабинах библиотеки или взять, как и книгу, на дом. В этих библиотеках есть и отделы, где собраны дискеты с учебной информацией по различным медицинским специальностям. Если вы располагаете персональным компьютером дома, в больнице или в учебном классе, то сможете обучаться по компьютерным программам, что, как известно, имеет целый ряд существенных преимуществ по сравнению с традиционными методами обучения. Если вы располагаете дома или на работе соответствующей аппаратурой, то пока наша страна не подписала соответствующих соглашений, вы можете заняться видео- или компьютерным пиратством, бесплатно переписывая для себя нужные вам видеокассеты или дискеты. Наиболее редкие и ценные книги каждый врач имеет возможность выписать по межбиблиотечному абонементу. Если таким путем вам удастся раздобыть хороший хирургический атлас, выпустить его из рук без фотокопии будет совершенно непростительным делом. Размножив копии, вы сможете облагодетельствовать и своих коллег. Запомните только, что это можно делать безнаказанно только до тех пор, пока наша страна не подписала соответствующих конвенций. |