нагноительные заболевания легких и плевры. Самарский государственный медицинский университет Кафедра хирургических болезней 1 нагноительные заболевания легких и плевры
 Скачать 4.28 Mb.
|
Самарский государственный медицинский университет Кафедра хирургических болезней №1НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫЗав. кафедрой, профессор И.В. Макаров Нагноительные заболевания легких и плевры Воспалительные заболевания лёгких и плевры – одна из наиболее сложных проблем торакальной (грудной) хирургии. В настоящее время наблюдает-ся рост количества больных с острыми заболева-ниями лёгких. Это связано с возрастающим загряз-нением окружающей среды, широким нерацио-нальным использованием антибиотиков, бытовой аллергией, курением, неблагоприятными социаль-ными факторами, возрастанием числа лиц с вто-ричными иммунодефицитами различного проис-хождения. Однако, повышенный интерес к данной проблеме связан не только с большой частотой случаев заболевания, но и особым характером Нагноительные заболевания легких и плевры течения патологического процесса. Отмечается увеличение числа тяжелых и бурно протекающих форм нагноительных заболеваний лёгких, сопро-вождающихся грозными осложнениями. Так, эмпи-ема плевры, развивается у 10-40% больных с ост-рыми абсцессами лёгкого и у 20-80% больных с гангреной легочной ткани. Быстро прогрессирую-щая гнойно-некротическая деструкция лёгких требует своевременной интенсивной терапии. Запоздалая диагностика и неадекватное лечение приводят к развитию необратимых изменений и неблагоприятному исходу. Нагноительные заболевания легких и плевры Классификация. Наиболее часто встречаются следующие воспалительные заболевания лёгких и плевры: I. Острые инфекционные деструкции лёгких: а) острый гнойный абсцесс лёгкого; б) острый гангренозный абсцесс лёгкого; в) распространённая гангрена лёгкого; г) хронический абсцесс лёгкого. II. Бронхоэктазии. III. Эмпиема плевры. Нагноительные заболевания легких и плевры ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ. Грудная клетка образована грудиной, рёберны-ми хрящами, рёбрами, межрёберными мышцами, позвоночником. Нижняя граница грудной клетки – диафрагма. Изнутри грудная клетка выстлана па-риетальной плеврой. Висцеральная плевра покры-вает лёгкие. Оба листка плевры объединены в плевральные полости. По гистологическому строению плевра – серозная оболочка, продуциру-ющая жидкость, обеспечивающая равномерное движение лёгкого при акте дыхания. Количество жидкости в плевральных полостях в норме – до 25 мл, при патологических состояниях её объем и состав значительно изменяется. Трахеобронхи- альное дерево включает трахею, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные, долько-вые бронхи и бронхиолы. Стенки трахеи и бронхов состоят из четырёх слоёв: слизистого, подслизисто-го, фиброзно-хрящевого и адвентиции. Слизистая оболочка представ- лена однослойным мерцательным эпи- телием, который играет важную роль в защитно-очисти- тельной функции трахеобронхи- ального дерева. Нагноительные заболевания легких и плевры Правое и левое лёгкие заключены в плевральные мешки. Справа лёгкое делится бороздами на три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю, а слева - на две: верхнюю и нижнюю. Основная структурная единица лёгочной ткани – сег- мент. В правом и левом лёгком выделяют по 10 сегментов. Форма сегмента – пирамида с вершиной, направленной к кор- ню лёгкого. В его состав входит сегментарный бронх, артерия и вены, а также нервы и лимфа- тические сосуды. Нагноительные заболевания легких и плевры В правом лёгком выделяют 10 сегментов: 3 сегмента в верхней доле, 2 сегмента (4-й и 5-й) в средней доле и 4 сегмента ( с 6 по 10-й) в нижней доле. В левом легком – 10 сегментов: 5 в верхней доле, в том числе 4 и 5 составляют язычковую часть верх- ней доли, 5 – в нижней доле. Нагноительные заболевания легких и плевры Такое деление лёгких на сегменты позволяет то-чно определить локализацию патологического процесса и является ориентиром при сегментар-ных резекциях лёгких. Трахея и крупные бронхи относятся к воздухо-проводя- щей зоне органов дыхания. В респираторной зоне осущест- вляется газообмен между внешней и внутренней средой организма, т.е. осуществляется функция внешнего дыхания. Нагноительные заболевания легких и плевры Респираторный отдел представлен совокупностью ацинусов; 12-18 ацинусов образуют лёгочную доль-ку, из которых состоит сегмент лёгкого. Альвеолы выстланы однослойным эпители- ем, состоящим из расположенных на базальной мембране альвеол- цитов, которые снаружи сопри- касаются с базальной мембраной капилляров. Альвеолы, капилля- ры и разделяющая их тонкая перегородка, образуют аэрогема- тический барьер, через который осуществляется газообмен. Нагноительные заболевания легких и плевры Венозная кровь (малый круг) попадает в правую и левую лёгочные артерии, ветви которых сопровож-дают каждый бронх и бронхиолу, распадаются на уровне альвеол на лёгочные капилляры. Здесь, кровь насыщается кислородом, становится артери-альной, поступает в систему лёгочных вен, далее – в большой круг кровообращения. Кровоснабжение лёгочной паренхимы – по ветвям бронхиальных артерий. Это вторая система лёгочного кровообра-щения. Лимфоотток осуществляется в правый грудной проток. Иннервация – за счёт пара- и сим-патической нервной системы. У корня лёгких – мощные переднее и заднее нервные сплетения. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ включают рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, хирургические методы, а также методы функциональной диагностики. I. К рентгенологическим методам относят 1) рентгеноскопию и рентгено- графию лёгких, томографию; 2) компьютерную томографию; 3) контрастную бронхографию; 4) ангиопульмонографию, бронхиальную артериографию; 5) плеврографию; 6) фистулографию при тора- кальных свищах. Нагноительные заболевания легких и плевры II. УЗИ грудной клетки. III. К эндоскопическим методам – фибробронхо-скопию, торакоскопию, телевидеоторакоскопию. IV. К хирургическим методам относят пункцию полости плевры, трансторакальную игловую биопсию. Методы функциональной диагностики включают спирографию, пневмотахографию, радионуклид-ную сцинтиграфию лёгких, исследование газового состава выдыхаемого воздуха, артериальной и венозной крови и др. Окончательный диагноз в некоторых случаях устанавливается только во время интраоперационной ревизии. Нагноительные заболевания легких Абсцесс и гангрена легких Абсцесс лёгких - это гнойный или гнилостный распад некротических участков лёгочной ткани, чаще в пределах сегмента, с наличием одной или нескольких полостей деструкции, как правило, отграниченных от непоражённых участков лёгкого пиогенной капсулой. Гангрена лёгкого - это гнойно-гнилостный нек-роз значительного участка лёгочной ткани, чаще доли, двух долей или всего лёгкого, без чётких при-знаков отграничения процесса, имеющего тенден-цию к дальнейшему распространению и проявляю-щийся крайне тяжёлым общим состоянием. Нагноительные заболевания легких Гангренозный абсцесс – тоже гнойно-гнилост-ный некроз участка лёгочной ткани, но имеющий тенденцию к секвестрации и отграничению от непоражённых участков лёгочной ткани. Это явля-ется свидетельством более благоприятного, чем гангрена, течения заболевания и позволяет его определить как ограниченную гангрену. Нагноительные заболевания легких КЛАССИФИКАЦИЯ. I. По клинико-морфологическим признакам: 1. Острые гнойные абсцессы лёгких: а) по течению: острые и хронические; (в стадии ремиссии, в стадии обострения); б) по локализации: центральные и периферичес-кие; одиночные и множественные; в) по наличию осложнений: 1) без осложнений, 2) осложнённые эмпиемой плевры, пиопневмото-раксом, легочным кровотечением, метастатичес-кими абсцессами в другие органы, бронхиальными свищами, сепсисом, аспирацией гноя в здоровое лёгкое. 2. Острые гангренозные абсцессы лёгкого (ограниченная гангрена) – распределение по течению, локализации и осложнениям как при остром гнойном абсцессе. 3. Распространённая гангрена лёгкого. II. По патогенетическим признакам: 1. Бронхогенные абсцессы и гангрена лёгких. а) постпневмонические; б) аспирационные; в) обтурационные. 2. Тромбоэмболические: а) асептические; б) инфицированные. 3. Посттравматические. Часть легочной дольки III. По стадиям деструктивного процесса: 1) ателектаз-пневмония; 2) некроз и распад некротической лёгочной ткани; 3) секвестрация некротических участков и образо-вание пиогенной капсулы; 4) гнойное расплавление некротических участков с образованием абсцесса или при отсутствии отграничения – гангрены. Острый гнойный абсцесс в воспали-тельном инфиль- трате Блокиро-ванный острый гнойный абсцесс с неодно-родной взвесью (легочные секвестры) Нагноительные заболевания легких ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ Для возникновения острого абсцесса или гангре-ны необходимо сочетание нескольких патологичес-ких факторов: а) острого инфекционного воспалительного процесса в лёгких; б) нарушения бронхиальной проходимости; в) нарушения кровообращения легочной ткани. Однако, при наличии всех этих изменений глав-ную роль в развитии деструкции и некроза легоч-ной ткани играет реактивность организма! Сниже-ние иммунитета значительно повышает риск раз-вития нагноительного процесса в лёгких. Нагноительные заболевания легких Бактериальная флора в очаге поражения неспе-цифична и в большинстве случаев полиморфна. Чаще обнаруживают гемолитический стафилококк и стрептококк, кишечную палочку, анаэробы. В настоящее время значение придаётся вирусам и микоплазмам. В целом, бактериальная флора – микробно-вирусная и представлена разнообразны-ми ассоциациями микроорганизмов. Наиболее типичная локализация острых абсцессов - I, II, IV, VI сегменты правого лёгкого. Могут быть одиночными или множественными, диаметр от 2-3 мм до 6-10 см и более. Полость абсцесса заполнена гнойными массами с примесью крови и окружена двухслойной пиогенной капсулой. Внутренний слой представлен массивными наложениями фиб-рина с пропитыванием их лейкоцитами, а наруж-ный состоит из соединительной ткани. Образование полости происходит вследствие протеолиза некротизированного участка лёгкого. При разрушении стенки бронха содержимое абсцесса попадает в бронхиальное дерево и эвакуируется из лёгких. При прорыве гнойника в плевральную полость – развивается пиопневмоторакс и эмпиема плевры. В одних случаях, при небольших размеров, полость быстро очищается и на месте абсцесса формируется рубец. В других, при плохом дренировании, полость очищается медленно, происходит образование выраженной фиброзной капсулы и формирование хронической гнойной полости, трудно поддающей-ся консервативной терпии. У больных с гангреной лёгкого гнойно-некроти-ческий процесс не имеет чёткого отграничения от здоровой ткани. Острый абсцесс и гангрена лёгких в 50-80% слу-чаев является осложнениями пневмонии. Такие аб-сцессы называются постпневмоническими. У 18-20% больных причиной абсцесса является аспира-ция секрета верхних дыхательных путей, желудоч-ного содержимого, различных инородных тел. Эти абсцессы являются аспирационными. Нагноительные заболевания легких Несколько реже воспалительный процесс лёгких может развиваться вследствие гемато-генного или лимфогенного заноса инфекции, обту-рации опухолью бронха или травмы. Гнойными процессами могут осложняться как бактериальные, так и не бактериальные (грип-позная, микоплазменная), а также смешанные. Среди различных видов пневмоний особенно часто осложняется гнойно-деструктивными процессами стафилококковые пневмонии. Патоген-ность стафилококков зависит от их способности выделять высокоактивные ферменты (коагулазу, фибринолизин, лецитиназу, гиалуронидазу), а также растворимые эндотоксины, обладающие гемолитическими и некротическими свойствами. Выявлена способность стафилококков исполь-зовать компоненты сурфактанта лёгких как мета-болический субстрат. Стафилококковые деструкции лёгких отлича-ются множественностью очагов с вовлечением в процесс всей доли и развитием гнойного лобита. Нагноительные заболевания легких Аспирационные абсцессы лёгких развиваются вследствие бронхогенного попадания инфекцион-ного субстрата в лёгкое, фиксация его в мелких бронхах и ателектаз. Воспалительный процесс развивается вторично. Аспирационные абсцессы и гангрена лёгких развиваются уже через 5-10 дней после аспирации, в то время постпневмонические, формируются в течение 3-4 недель от начала забо-левания. Аспирационные абсцессы чаще развива-ются в правом лёгком, короткий и ши- рокий главный бронх которого, явля- ется как бы продолжением трахеи. Нагноительные заболевания легких Гематогенно-эмболические абсцессы. Частота колеблется от 0,8 до 9%. Источниками эмболов являются: септический эндокардит, гнойные тромбофлебиты вен конечностей и таза, флебиты после длительной катетеризации пери-ферических вен, абсцессы различной локализации. Посттравматические абсцессы лёгких Составляют около 10% гнойных заболеваний лёг-ких и плевры. Повреждения лёгких можно разде-лить на две группы: закрытая травма лёгких (уши-бы, сотрясения и сдавления) и проникающие ранения (пулевые, осколочные, холодным оружи-ем). Острый гнойный абсцесс до 80% случаев яв- ляется одиночным, его наиболее частая лока-лизация – II и IV сегмент правого лёгкого. В разви-тии острых абсцессов различают 2 фазы: 1) Фаза острого воспаления и гнойно-некротической деструкции с формированием гнойника до его про- рыва в бронхиальное дерево; 2) Фаза открытого лёгочного гной- ника после прорыва его в бронх. Проявления заболевания в 1 фазе характеризуются сухим кашлем, иногда с небольшим отделяемым слизистой мокроты, болью в груди, общей слабостью, недомоганием, снижением аппетита, жаждой. Нагноительные заболевания легких Температура поднимается до высоких цифр, часто носит интермиттирующий характер. Помимо лихорадки и озноба, с ранних сроков заболевания отмечается одышка и тахикардия. Данные перкус-сии и аускультации зависят от локализации и распространённости процесса. Обычно выявляется ограничение дыхательной экскурсии грудной клет-ки на стороне поражения. При наличии выпота в плевральной полости дыхание резко ослаблено или вообще может отсутствовать. Над зоной абсцесса отмечается укорочение перкуторного звука, дыхание приобретает жёсткий оттенок, часто прослушиваются крепитирующие хрипы, иногда шум трения плевры. Нагноительные заболевания легких Нередко над другими отделами лёгких выслу-шиваются разнокалиберные сухие и влажные хрипы. Характерна выраженная болезненность при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции формирующегося гнойника (симптом Крюкова). При Rh-графии в зоне поражённых сегментов имеется воспалительная инфильтрация без чётких границ с распростра- нением на соседние отделы лёгких. В крови – лейкоцитоз со сдвигом влево и токсическая зер- нистость нейтрофилов. Нередко – анемия и лимфопения, гипопротеинемия с диспротеинемией. В целом, клиническая и рентгенологическая симптома-тика первой фазы острого абсцесса лёгкого типична для крупозной или очаговой пневмонии. При прорыве гнойника в бронхиальное дерево, что обычно происходит на 2-3 неделе от начала заболевания, начинается вторая фаза с признака-ми острого лёгочного нагноения. Содержимое гнойника попадает в просвет бронха с обильным отделением мокроты. Мокрота отходит “полным ртом”, носит гнойный характер, часто с примесью крови и зловонным запахом. Выделение наблюда-ется в утренние часы, после накопления её в лёгких за ночь и сопровождается приступами мучительного и болезненного кашля. Нагноительные заболевания легких При отстаивании такая мокрота делится на три слоя; нижний – из крошковидного осадка, (мелкие фрагменты некротизированной лёгочной ткани и пробок Дитриха); средний – мутный и жидкий и верхний – пенисто-гнойный. На фоне обильного отделения мокроты сни- жается температура, улучшается общее состоя-ние больного, уменьшается и интоксикации. Аускультативно над абсцессом выслушиваются крупнопузырчатые хрипы, дыхание с амфоричес-ким оттенком. При рентгенологическом исследова-нии на месте воспалительной инфильтрации уже обнаруживается полость с горизонтальным уровнем жидкости Дальнейшее течение заболе- вания зависит от сроков вос- становления проходимости бронхов и возможности до- биться полного освобожде- ния гнойков от содержимого. При раннем прорыве и хорошем оттоке из гнойника быстро восстанавливается проходи-мость дренирующего бронха и наступает улучше-ние. Полость гнойника быстро уменьшается и заживает рубцом. Рентгенологически к концу 2-го месяца выявляется участок пневмосклероза. В случае недостаточного опорожнения абсцесса, при локализации гнойника в средних и нижних отделах лёгких, сохраняется высокая температура, продолжается отделение гнойной мокроты, нара-стают изменения в крови, сохраняются другие признаки гнойной интоксикации, длительно наблюдаются Rh-кие признаки абсцесса. При отсутствии тенденции к стойкому затиха- нию процесса и частых повторных обострениях в стенке абсцесса прогрессивно развивается соединительная ткань и через 2-3 месяца абсцесс переходит в хронический. Клинически хроничес-кий абсцесс проявляется постоянным кашлем с отделением гнойной мокроты и проявлениями хронической гнойной интоксикации. Отмечается укорочение перкуторного звука над зоной поражения, дыхание аускультативно ослабленное жёсткое, прослушиваются сухие и влажные хрипы. Клиника о. гангренозного абсцесса отличается особой тяжестью течения. С самого начала заболевания состояние больного прогрессивно ухудшается. Больные жалуются на боли в груди, мучительный кашель, затруднённое дыхание. Вна-чале количество мокроты незначительно, однако она сразу носит гнойный характер и имеет гнилос-тный зловонный запах. Температура достигает 40-410С. Нередко наблюда- ется эйфория, спутанное сознание. Кожные покровы сероземлистого цвета, сухие, выражен акроцианоз. Выслушивается дыхание с амфо- рическим оттенком, разнокалибер- ные влажные хрипы. Нагноительные заболевания легких Клиническая картина распространённой гангре-ны лёгкого и о. гангренозного абсцесса во многом совпадает, но прогноз даже на фоне интенсивной тера-пии часто неблагоприятен в связи с быстро нарастаю-щими явлениями глубоких расстройств дыхания и кровообращения, тяжёлых метаболических расстрой-ств, эндогенной интоксикации, частым развитием тяжёлых осложнений (эмпиема плевры, пиопневмото-ракс, флегмона грудной клетки, метастатические абс-цессы головного мозга, лёгочные кровотечения). При своевременно начатом лечении постепенно уменьша-ются явления интоксикации, мокрота становится жидкой, исчезает зловонный запах и кровохарканье, нормализуется формула крови. Однако на Rh, длительное время сохраняется остаточная полость. ЛЕЧЕНИЕ. Основным методом лечения острых воспалительных заболеваний лёгких является консервативная терапия. Терапия должна быть комплексной, основные направления: 1. Максимально полное и, по возможности, постоянное дренирование гнойного очага в лёгком. 2. Рациональная антибактериальная терапия. 3. Стимуляция защитных сил организма. Используют санацию трахеобронхиального дерева и гнойника в лёгком с помощью постурального дренажа (дренаж положением), ингаляций и интратрахеальных вливаний антисептиков, ферментов, антибиотиков. Нагноительные заболевания легких Улучшению условий дренирования способствует применение комплекса лечебной физкультуры, массаж грудной клетки. Если такая терапия в течение 5-7 дней оказывается неэффективной, применяют более актив-ные инструментальные способы санации гнойника в лёгких. Фибробронхоскоп или управляемый рентгено-контрастный катетер вводят в сегментарный бронх, дренирующий абсцесс или непосредственно в полость абсцесса. Производят аспирацию гнойного содержимо-го, промывание полости гнойника антисептиками и заканчивают введением в неё антибиотиков и протео-литических ферментов. Повторное проведение такой санации позволяет также контролировать выражен-ность воспалительных изменений и эффективность проводимого лечения. При периферически расположенных абсцессах лёгких в первой фазе их течения, когда ещё не наступил прорыв гнойно-некротических масс в просвет бронхиального дерева, дренирование осу-ществляют через грудную клетку путём пункции или введения постоянного катетера при торако-центезе в полость абсцесса. Через катетер эвакуи-руется содержимое и вводятся лекарственные препараты. Антибиотики назначаются с учётом характера и чувствительности микрофлоры абсцесса. Необ-ходимо назначать 2 или 3 антибиотика с различ-ным спектром действия в их максимальных кон-центрациях. Предпочтительным является соче-танное введение различными путями: непосред-ственно в полость гнойника, эндобронхиально и парентерально. Для коррекции метаболических расстройств необходимо рациональное полноценное питание (белки и витамины), парентеральное введение плазмы, альбумина, ионных растворов, глюкозы. Нагноительные заболевания легких Назначаются анаболические стероиды (неробол, ретаболил), пиримидиновые производные (оротат калия, метилурацил). Иммунотерапия. Сердечные препараты и другую симптоматическую терапию. Широко используется гипербарическая оксигенация (ГБО). Её использование изменяет метаболический фон, на котором протекает нагноительный процесс в лёгком, стабилизирует жизненно важные функции, повышает возможности механизмов естественной детоксикации организма. Нагноительные заболевания легких Методы хирургического лечения гнойников лёгкого делятся на две группы: дренирующие операции и резекции лёгкого. Помимо установле-ния дренажной трубки с помощью торакоцентеза дренирование гнойника осуществляется также путём торакотомии и пневмотомии. При острых абсцесссах лёгких необходимость выполнения больших хирурги- ческих вмешательств бывает сравнительно редко – при обиль- ных лёгочных кровотечениях или при прогрессировании гнойного процесса. Нагноительные заболевания легких Наиболее приемлемыми операциями в этом случае являются лобэктомия или пневмонэктомия. Хронический абсцесс лёгкого, как правило, требует для полного излечения только радикаль-ной операции. Желательно её проведение в период ремиссии. Выполняется в зависимости от объёма поражения атипичная резекция лёгкого, сегментэктомия, лобэктомия и пульмонэктомия. Нагноительные заболевания легких Бронхоэктазии или бронхоэктазы – стойкие патологические расширения просвета средних и мелких бронхов с нарушением эвакуации бронхи-ального секрета и развитием воспаления в стенках бронха и окружающих тканях. Заболевание возни- кает наиболее часто в молодом возрасте (10-30 лет). Женщины и мужчины болеют одинаково часто. КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХОЭКТАЗИЙ. I. По происхождению: а) первичные врожденные); б) вторичные (приобретенные). II. По распространению: а) односторонние; б) двусторонние (с указаем сегмента, доли, стороны поражения). Нагноительные заболевания легких III. По морфологическим особенностям: а) цилиндрические; б) мешотчатые; в) смешанные. IV. По наличию или отсутствию ателектаза: а) ателектатические; б) без ателектаза. V. По стадиям заболевания (I; IIa, IIб; IIIа, б). VI. По течению: а) период ремиссии; б) период обострения. VII. По осложнениям: а) неосложнённые; б) осложнённые (кровотечение, эмпиема плевры, пиопневмоторакс, амилоидоз и т.д.). ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТАНАТОМИЯ Различают врождённые и приобретённые. Врождённые образуются при недоразвитии бронхиальных хрящей. Приобретённые - чаще после острых пневмоний, в результате неполного их излечения и развития хронического нагноитель-ного бронхо-лёгочного процесса. Бронхоэктазии могут возникать у больных с хр. бронхитом, при туберкулёзе лёгких; заболеваниях, с нарушением бронх. проходимости. Ниже сужения или обтура-ции возникает воспаление с поражением всех слоёв бронхиальной стенки. Она теряет способность к активному сокращению и легко поддаётся растя-жению воздухом при кашле, при заполнении слизью и мокротой. Нагноительные заболевания легких Частые периоды обострения сопровождаются прогрессированием этих изменений и приводят к развитию бронхоэктазий. В происхождении бронхо-эктазий большое значение придаётся ателектазу лёгкого. Ателектаз лёгкого любой этиологии, соп-ровождающийся застоем секрета, растяжением бронхиол и мелких бронхов, замещением лёгочной ткани фиброзной и развитием пневмосклероза может в конечном итоге привести к образованию бронхоэктазов. Факторы, способствующие развитию бронхоэктазий: 1) изменение эластических свойств стенки бронха врождённого или приобретённого характера; Нагноительные заболевания легких 2) сужение и обтурация просвета бронха (отёк слизистой, опухоль, гнойные пробки, инородное тело); 3) повышение внутрибронхиального давления (давление на стенки бронхов изнутри, кашель); 4) понижение воздушности лёгочной ткани, ателектаз (растягивание стенок бронхов извне). По локализации поражения у 2/3 больных – односторонние бронхоэктазы, а у 1/3 больных – двухсторонние. Поражения левого лёгкого в 2-3 раза чаще. Наиболее частая локализация – базальные сегменты лёгких. Границы поражения обычно точно соответствуют анатомии долей и сегментов. Нагноительные заболевания легких По морфологическим особенностям выделяют мешотчатые, цилиндрические и смешанные. В развитии бронхоэктазов различают 3 стадии (по Б.Э Линдбергу). В первой стадии имеется расширение мелких бронхов до диаметра 0,5-1 см. Стенки бронхов выстланы цилиндрическим эпителием. Полости расширенных бронхов наполнены слизью, нагноения в этой стадии нет. Во второй - присоединяются воспалительные изменения в стенках бронхов и нагноение. Расширенные бронхи содержат гной. В третьей – нагноительный процесс из бронхов переходит на лёгочную ткань с образованием в ней абсцессов и пневмосклероза. Бронхи значительно расширены, развивается склероз перибронхиальной соединительной ткани. Полости бронхов заполнены некротической тканью и жидким, с гнилостным запахом, гноем. КЛИНИКА Течение характеризуется постоянно чередующи-мися периодами обострения воспалительного про-цесса в бронхах и лёгких и периодами ремиссии. Характерные симптомы периода обострения: кашель с обильной мокротой по утрам, кровохарканье, повышение температуры тела, боли в груди, одышка. Мокрота у большинства больных отходит легко, в основном в утренние часы. Её количество - от незначительного, до 500 мл и более в сутки, носит гнойный характер. В ст. ремиссии воспали-тельный процесс стихает, кашель уменьшается или почти полностью исчезает, а мокрота стано-вится слизистой. При физикальном обследовании обнаруживается типичная деформация концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек и деформация ногтей в виде часовых стёкол. Над поражёнными отделами лёгкого – укорочение пер-куторного звука, ослабленное дыхание с бронхи-альным оттенком, множественные свистящие сухие и влажные хрипы. Хроническая интоксика-ция приводит к амилоидозу внутренних органов. Нагноительные заболевания легких Диагностика бронхоэктазов возможна с помощью специальных методов исследования – бронхоскопии и бронхографии. Бронхография проводится с использованием конт-растного препарата (йодолипол), который вводится непосредственно в трахеобронхиальное дерево. При этом документируется наличие бронхоэктазов, их точ- ная анатомическая локализация и форма (цилиндрические, мешотчатые, смешанные, выяв- ляется состояние бронхов, выра- женность пневмофиброза, нали- чие ателектазов. КЛИНИЧЕСКИЕ СТАДИИ РАЗВИТИЯ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ I. Начальная стадия – непостоянный кашель. Мокрота слизисто-гнойная. Редкие бронхопневмо-нии. В промежутках нет жалоб. Бронхографически – цилиндрические бронхоэктазы в пределах одного сегмента. II. Стадия нагноения – а) клинически протекает как гнойный бронхит, иногда с обострениями в виде пневмонии; б) выраженные симптомы БЭБ (постоянный кашель с гнойной мокротой до 100-300 мл). Нередко кровотечения и кровохаркание. Обострения 2-3 раза в год. Гнойная интоксикация. Дыхательная недостаточность. Rh: бронхоэктазы, фиброз, пневмония. Нагноительные заболевания легких III. Деструктивная стадия – а) тяжёлое течение с выраженной интоксикацией, цианоз, мокрота до 500-600 мл. Нарушение функции печени и почек. Rh: мешотчатые бронхоэктазы, распространённый пневмосклероз, смещение средостения в больную сторону; б) то же плюс тяжёлые расстройства сердечной деятельности, дыхательная недостаточность, дистрофия печени и почек. Нагноительные заболевания легких ЛЕЧЕНИЕ. Консервативное лечение – при I ст. Оно проводится по принципам лечения всех других хрон. неспецифических нагноительных заболеваниях лёгких (абсцесс лёгких). При II и III стадиях консервативное лечение даёт временный эффект и только позволяет вывести больного из состояния обострения. В этих стадиях показано хирургическое лечение. Выбор объё-ма резекции лёгкого определяется данными бронхо-графии. Типичная операция при бронхоэктазах – ниж-няя лобэктомия, реже проводится пневмонэктомия и сегментэктомия. В редких случаях при тяжёлом тече-нии возможна паллиативная операция (удаляется наи-более поражённый участок лёгкого). Новые способы лечения заключаются в строго локальном иссечении расширенных бронхов. Нагноительные заболевания легких Противопоказания к операции: 1. Обширные двухсторонние поражения лёгких. 2. Выраженная сердечно-сосудистая недостаточ-ность и дыхательная недостаточность, хронический диффузный бронхит. 3. Тяжёлые необратимые изменения печени и почек. Практическое выздоровление и восстановление трудоспособ- ности после операции по поводу односторонних бронхоэктазов достигается у 80-85% больных. После операции показано сана- торно-курортное лечение и тщательное диспансерное наблюдение. Нагноительные заболевания плевры ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (гнойный плеврит) Плеврит – это острое или хронич. воспаление висцерального и париетального листка плевры. Различают: фибринозный (сухой) плеврит, экссудативный плеврит, гнойный плеврит. Эмпиема плевры – скопление гноя в плевральной полости. Пиопневмоторакс – скопление в плевральной полости гноя и воздуха. КЛАССИФИКАЦИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ I. По происхождению: 1) Первичные: а) раневые после ранений с повреждением костей грудной клетки, после ранения без повреждения костей; б) после оперативных вмешательств на лёгких и органах средостения; в) вследствие бактериемии. 2) Вторичные – возникающие при распрост-ранении инфекции из поражённых органов: а) контактным путём (мета- и парапневмоничес-кие); б) лимфогенным путём; в) гематогенным путём. II. По характеру возбудителя: 1. Неспецифические (стрептококковые, пневмо-кокковые, стафилококкковые, анаэробные и др.). 2. Специфические: а) туберкулёзные; б) актиномикотические; в) смешанные. III. По характеру экссудата: 1. Гнойные. 2. Гнилостные. 3. Гнойно-гнилостные. IV. По стадиям заболевания: 1.Острые (3 мес.). 2.Хронические (свыше 3 мес.). V. По характеру и расположению гнойной полости: 1) свободные эмпиемы (тотальные, средние, малые); 2) осумкованные эмпиемы – многокамерные, однокамерные (апикальные, пристеночные, медиастинальные, базальные, междолевые); 3) двусторонние (свободные и ограниченные). VI. По характеру сообщения с внешней средой: 1) не сообщается с внешней средой (собственно эмпиема); 2) сообщается с внешней средой (пиопневмо-торакс). При хронической эмпиеме – остаточная эмпиематозная полость с бронхо-плевральным, плевро-кожным или бронхо-плевро-кожным свищом. VII. По характеру осложнений: 1) неосложнённые; 2) осложнённые (субпекторальной флегмоной, фиброзом лёгкого, нарушениями функции почек, печени, медиастинитом, перикардитом и т.д.). ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Причинами развития эмпиемы являются: 1) прорыв в плевральную полость гнойника (абс-цессса) лёгкого, в том числе сообщающегося с просветом бронхов и развитием пиопневмоторак-са; 2) попадание в плевральную полость инфекции через рану грудной клетки; 3) несостоятельность швов культи бронха резецированного лёгкого; 4) перфорация в плевральную полость полого органа (пищевода, желудка, толстой кишки); 5) несостоятельность швов пищеводно-желудоч-ного или пищеводно-кишечного анастомозов. В клинической практике удобно выделять: 1) тотальные; 2) распространенные; 3) ограниченные (пристеночные, апикальные, базальные). КЛИНИКА. Характерно острое начало с высокой Т, болью в боку, потрясающими ознобами, тахи-кардией, одышкой. Объективно – ограничение подвижности грудной клетки при дыхании, укоро-чение перкуторного звука в зоне экссудата. Дыха-ние резко ослаблено или не прослушивается. От-мечается выбухание и болезненность в области межрёберных промежутков. Перкуторно и Rh – сме-щение средостения в здоровую сторону. Rh – на стороне эмпиемы интенсивное затемнение - жидкость, с косой (по линии Дамуазо) или горизон-тальной (пиопневмоторакс) верхней границей. Нагноительные заболевания плевры В крови лейкоцитоз – 20-30 х109/л, отмечается сдвиг влево, СОЭ до 40-60 мм/ч. При остром прорыве абсцесса лёгкого в плевральную полость развивается так называемая острая форма пиопневмоторакса, которая часто сопровождается явлениями шока. При наличии сращений, ограничивающих место прорыва гнойника в плевру клиническая картина протекает по более благоприятному варианту и носит название мягкой формы пиопневмоторакса. У больных с хрони-ческой эмпиемой имеются проявления выраженной интоксикации. Развиваются выраженные расстройст-ва дыхания и кровообращения, амилоидоз внутренних органов. Диагноз эмпиемы плевры обосновывается данными анамнеза, физикального и Rh-исследования, а также по результатам плевральной пункции. Принципы лечения острой эмпиемы плевры: 1. Удаление гноя и воздуха из плевральной полости (пункция, дренирование плевральной полости). 2. Подавление инфекции в плевральной полости, ликвидация источника инфекции (АБ местно и парентерально, протеолитические ферментов местно). 3. Расправление лёгкого (устранение выпота, ЛФК). 4. Повышение реактивности организма (пере-ливание крови, плазмы, введение гамма-глобулина, иммунотерапия, витамины). 5. Дезинтоксикационная терапия. 6. Комплексная посиндромная коррекция нарушений гомеостаза Показаниями к операции при острой эмпиеме являются: “острая” форма пиопневмоторакса с разви-тием напряжённого пневмоторакса (срочная пункция, дренирование плевральной полости); безуспешное лечение пункциями; наличие бронхо-плеврального свища; сочетание с абсцессом лёгкого, неподдающимся консервативному лечению. При острой эмпиеме плевры наиболее целесо-образно выполнение торакотомии с тщательным удалением гноя и фибрина, санация плевральной полости антисептиками и протеолитическими ферментами дренированием плевральной полости дренажными трубками для последующего закрытого лечения. Нагноительные заболевания плевры Виды дренирования: а) с резекцией ребра (при застарелых эмпиемах межреберье сужено и трубка сдавливается ребрами) но, при этом, гнойный процесс может распространиться на мягкие ткани грудной клетки, нарушается герметичность, швы расходятся; может быть остеомиелит концов ребер; б) с применением троакара – но через него можно провести сравнительно узкую трубку; в) разрез кожи и подкожной клетчатки скальпелем, затем зажимом с трубкой в плевральную полость заводят дренаж. Оперативное лечение применяется, как правило, при хронической эмпиеме плевры. Причиной хронической эмпиемы плевры могут служить поздно начатое лечение или неправильное лечение. Виды операций: 1) декортикация легкого и плеврэктомия (наиболее щадящая операция); 2) торакопластики (калечащие операции, применяются редко); 3) декортикация легкого и плеврэктомия + резекция части легкого или пульмонэктомия при деструкции легочной ткани. Декортикация легкого и плеврэктомия. Эти понятия не идентичны. Декортикацию впервые выполнил в 1894 году Delorme. Цель операции – освободить от "коры" – рубцовых напластований, покрывающих легкое и вовлекающих висцераль-ную плевру. При плеврэктомии целиком удаляется мешок эмпиемы с костальной плеврой. Нагноительные заболевания плевры Чаще всего обе операции объединяются, хотя каждая из них имеет самостоятельное значение. Плеврэктомия с декортикацией лёгкого приводит к расправлению лёгкого и улучшает функцию дыхания. При наличии гнойных очагов в лёгком её дополняют различными вариантами резекции лёгкого: сегмент-, лоб-, пульмонэктомией. Торакопластика. Сейчас используется редко, предложено свыше 60 операций. 1). Экстраплевральная по Эстландеру (1877). 2). Интраплевральная по Шеде (1890), с удалением всех ребер – не применяется. Богуш расчленил широ-кую внутриплевральную торакопластику на 5 этапов, которые выпонял на протяжении 4-5 и более месяцев. 3). Лестничная торакопластика по Линбергу (на 2 ребра выше и ниже полости эмпиемы. 4) Мышечная торакопластика по Абражанову (1899) при бронхиальных свищах. Остаточная полость широ-ко раскрывается, иссекаются нависающие реберные регенераты и рубцовые ткани. Стенка полости очища-ется от рубцов и фибрина. Выкраивается мышца (ши-рочайшая мышца спины, большая грудная мышца, m. erector spinae), которая укладывается на дно полости свободно, без натяжения и перегибов, свищ заполняют мышцей. 5) Верхушечная полость закрывается мышечным лоскутом из большой грудной мышцы по Киршнеру. 6) При задне-боковом расположении эмпиемы – мышечная пластика по Лимбергу с резекцией лопатки. Нагноительные заболевания плевры Раньше применялась тампонада полости эмпиемы по Вишневскому (при хронизации процесса и отсутст-вии эффекта от пункций и дренирования плевральной полости). Резецируют участок ребра (10 см) у дна по-лости эмпиемы. Последнюю вскрывают, освобождают от гнойного детрита и фибрина, обрабатывают спир-том и йодом, Далее полость выполняют тампоном, обильно смоченным мазью Вишневского, который меняют через 2-3 недели. Тампонада полости эмпиемы по Коннарсу – резе-цируют 3 ребра, длиной 5-7-см у дна полости эмпиемы, полностью иссекают межреберные мышцы, создают "окно", диаметром около 5 см, полость очищают от фибрина и гноя и на 2 суток выпоняют сухими тампонами. Спасибо за внимание !Береги здоровье с молоду! Нагноительные заболевания плевры Классификация. 1. Острые эмпиемы (длительность до 8 недель) и хронические. 2. По характеру экссудата: а) гнойные, б) гнилостные. 3. По характеру микрофлоры. а) специфические (туберкулезные, актиномикозные и т.д.); б) неспецифические (стафилококковые, диплококковые, анаэробные и т.д.); в) вызванные смешанной флорой. 3. По происхождению: а) первичные; б) вторичные. 4. По характеру сообщения с внешней средой. а) не сообщающиеся с внешней средой, закрытые (собственно эмпиемы); Нагноительные заболевания плевры б) сообщающиеся с внешней средой, открытые (чаще пиопневмоторакс): - с плеврокожным свищем; - с бронхо-плевральным свищем; - с бронхоплеврокожным свищем; - с "решетчатым" легким; - сообщается с другим полым органом. 5. По распространенности процесса. а) свободные эмпиемы: тотальные, субтотальные, малые; б) ограниченные (осумкованные) эмпиемы: присте-ночные, базальные (между диафрагмой и поверх-ностью легкого), интерлобарные (в междолевой боро-зде), апикальные (над верхушкой легкого), медиасти-нальные (к средостению) и многокамерные. |