Снимок экрана 2021—11—24 в 16.02.53. Санитарноэпидемиологические требования по проведению профилактических прививок населению
 Скачать 60.05 Kb.
|
|
Приложение 1 к Санитарным правилам "Санитарно-эпидемиологические требования по проведению профилактических прививок населению" Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок Я, нижеподписавшийся (аяся) __________________________________________________________________ ______________ (Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего) настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом: 1) о необходимости проведения профилактической прививки; 2) о необходимости медицинского осмотра перед проведением профилактической прививки; 3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после проведения профилактической прививки; 4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации; 5) о последствиях отказа от профилактических прививок. На все возникающие вопросы получил (а) ответы: _________________________________________________________________ (да/нет) Получив информацию: согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки. _________________________________________________________________ (наименование препарата) Причины отказа: ________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Ф.И.О. (при его наличии) __________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (медицинского работника) Дата "____" _____________ 20___ года Подпись ___________ |