реферат плевра. Санктпетербургский государственный университет медицинский факультет
 Скачать 1.98 Mb.
|
|
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ Кафедра Морфологии Зав. Кафедрой профессор И.В.Гайворонский Учебная дисциплина Клиническая анатомия стенок грудной и брюшной полостей Реферат Клиническая анатомия плевры и её производных Исполнитель ст. 210 гр. Ковалёва А. Руководитель Родионов А.А. Дата защиты: 10.12.2020 Санкт-Петербург 2020 ОглавлениеВведение 2 Развитие плевры 3 Висцеральная плевра 4 Плевральная полость 6 Лимфатическая система плевры 11 Кровоснабжение и иннервация плевры 12 Плевральная жидкость 13 Заболевания плевры 14 15 Заключение 19 Список литературы 20 ВведениеВ грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка – по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой, pleura. Плевра — серозная оболочка, покрывающая паренхиму легких, средостение, диафрагму и внутреннюю поверхность грудной клетки. Плевра разделяется на висцеральную (легочную) и париетальную. Висцеральная плевра покрывает паренхиму легких не только в местах ее прилегания к грудной стенке, диафрагме я средостению, но и в междолевых щелях. Париетальная плевра выстилает стенки грудной полости. В зависимости от того, какую часть внутренней поверхности грудной клетки она выстилает, париетальная плевра разделяется на реберную, медиастинальную и диафрагмальную. Висцеральная и париетальная плевра соединяются в области корня легкого. В воротах легкого медиастинальная плевра латерально распространяется на корень легкого. Сзади от корня легкого плевра спускается вниз в виде тонкой двойной складки, называемой легочной связкой. Развитие плеврыПолость тела эмбриона — целом — представляет собой U-образную трубку с толстым изогнутым головным концом. Головной конец становится перикардом, связанным с двух сторон с плевральными каналами, которые в свою очередь сообщаются с брюшинными каналами. В своем развитии целом разделяется на перикард, плевральные и брюшинную полость в результате образования трех групп перегородок: 1) поперечной перегородки, которая служит первичной частичной диафрагмой; 2) плевроперикардиальной оболочки, разделяющей перикардиальную и плевральную полости; 3) плевроперитонеальной оболочки, соединяющейся с поперечной перегородкой, завершающей разделение плевральной и брюшинной полостей. Эта вновь образованная плевральная полость полностью выстлана мезотелиальной оболочкой, плеврой. При появлении примордиальных зачатков бронхов они, как и трахея, располагаются в середине мезенхимы, краниально и дорсально по отношению к брюшинной полости. Мезенхимальная масса является будущим средостением и разделяет две плевральные полости. У людей в норме отсутствует какая-либо связь между плевральными полостями. По мере роста примордиальных легочных зачатков в правой и левой плевральных полостях они сохраняют мезотелиальную оболочку, которая становится висцеральной плеврой. С развитием же отдельных долей легкого сохраняется своя мезотелиальная оболочка, которая становится висцеральной плеврой в междолевых щелях. Мезотелиальная оболочка плевральной полости становится париетальной плеврой. Висцеральная плевраВисцеральная плевра – ,pleura visceralis, покрывает легкое со всех сторон, заходит в щели между долями легкого и настолько плотно срастается с тканью органа, что отделить ее невозможно. Именно поэтому висцеральную плевру называют легочной, pleura pulmonaris. По поверхности корня легкого висцеральная плевра переходит в париетальную плевру, выстилающую стенки грудной полости и ограничивающую с боков средостение. К низу от корня легкого образуется в виде дупликатуры легочная связка, lig. pulmonare, натянутая во фронтальной плоскости между средостенной поверхностью легкого ( от ворот до основания) и средостенной плеврой. Эта связка парная, имеет приблизительно треугольную форму, вверху сливается с серозным покровом корня легкого, внизу своим свободным краем доходит почти до диафрагмы.  (Неттер Ф. Атлас анатомии человека: Уч. пос. - атлас / Под ред. Н.О. Бартоша; Пер. с англ. А.П. Киясова. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2003. – 600с.: ил.) Париетальная плевра Париетальная плевра – ,pleura parietalis (пристеночная), срастается с внутренней поверхностью стенок грудной полости и, переходя на корни легкого в висцеральную плевру, образует для каждого лёгкого замкнутый серьёзный мешок. Пристеночная плевра делятся на диафрагмальную, реберную и средостенную. Диафрагмальная часть, pars diaphragmatica, - выстилает всю верхнюю поверхность мышечной части и небольшой участок сухожильного центра диафрагмы. Большая часть сухожильного центра выстлана перикардом, находящихся в составе околосердечной сумки. Реберная часть, pars costalis, - самый обширный из всех отделов - покрывает изнутри рёбра, межрёберные мышцы, прилегает непосредственно к внутригрудной фасции. В тех местах, где плевра прилежит к рёбрам, под ней откладываются дольки жира, просвечивающие сквозь серозный покров. Линия перехода реберной плевры в диафрагмальную находится несколько выше уровня прикрепления диафрагмы, так как острый угол, под которым диафрагма отходит от грудной стенки, заполнен соединительной тканью. Средостенная часть, pars mediastinalis, прилежит к органам средостения, располагается в переднезаднем направление грудной полости и простирается от внутренней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночного столба. Правая и левая медиастинальной плевры в сагиттальной плоскости располагаются несимметрично, так как органы средостения, особенно сердца, лежат асимметрично по отношению к срединной плоскости. Правая и левая средостенные части париетальной плевры в области позвоночника находятся на довольно значительном расстоянии друг от друга. Спереди, между сердцем и грудиной они сходятся между собой, в результате образуются дупликатура серозной оболочки - средостенная перегородка, septum mediastinale, которая прикрепляется к задней поверхности грудины. Средостенная часть плевры на большом протяжении сращена с перикардом. Справа она граничит с верхней полой и непарный венами, а также с пищеводом; слева – с грудной частью аорты. Охватывая корень легкого, средостенная часть плевры переходит в висцеральную (легочную) плевру. Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки и средостения и реберной части париетальной плевры сливаются и образуют купол плевры, cupula pleurae, соответствующей форме верхушки легкого. Купол плевры граничит: латерально - c лестничными мышцами; медиально и спереди - с подключичной артерией и веной; сверху - с плечевым сплетением; сзади - с головкой и шейкой первого ребра. Со всеми перечисленными образованиями купол плевры связана пучками фиброзной ткани. Плевральная полостьПлевральная полость - щелевидное пространство между париетальным и висцеральным листками плевры, окружающими каждое лёгкое. В ней находится небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает соприкасающиеся листки плевры и устраняет трения между ними при дыхании лёгкое, покрытое висцеральной плеврой, свободно скользит по гладкой влажной поверхности париетальной плевры. В плевральной полости имеются углубления-плевральные синусы ,recessus pleurales, которые образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую. Следовательно, плевральный синус - это часть плевральной полости, ограниченная двумя частями париетальной плевры. При переходе pars costalis в pars diaphragmatica образуется наиболее глубокий реберно - диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, наибольшие размеры он имеет на уровне средней подмышечной линии, где его глубина достигает 9 см. В месте перехода средостенной части плевры в диафрагмальную находится диафрагмально - медиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis. Он не очень глубокий и располагается в сагиттальной плоскости. Менее выраженный синус имеется вместе перехода реберной части плевры (в переднем её отделе) в средостенную -реберно - медиастинальный синус, recessus costomediastinalis. И наконец, между средостенной частью плевры и плеврой, покрывающий грудной отдел позвоночного столба, формируется позвоночно - медиастинальный синус, recessus vertebromediastinalis. Плевральные синусы являются резервными пространствами правой и левой плевральных полостей. В них может скапливаться серозная жидкость при воспалениях плевры, когда нарушаются процессы её образования или всасывания.  (И. В. Гайворонский Нормальная анатомия человека / учебник для медицинских вузов/ 8-е изд., переработанное и дополненное Т. 1 СПб., СпецЛит, 2013 - 567 с.) Границы плевры Границы плевры - это проекция на грудную клетку мест перехода одной части париетальной плевры в другую. Верхняя граница плевры соответствует положению купола плевры и совпадает с верхней границы легкого. Сзади купол плевры ( справа и слева) достигает шейки первого ребра (располагается на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка). Спереди купол плевры поднимается на 3-4 см выше первого ребра или на 1-2 см выше ключицы. Передняя граница плевры соответствует переходу pars costalis в pars mediastinalis. Справа и слева она проходит неодинаково. Cправа передняя граница от купола плевры спускается позади грудинно - ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки грудины до уровня прикрепления хряща второго ребра к грудине. Отсюда она спускается позади тела грудины несколько левее середины линий до седьмого ребра, где проходит в нижнюю границу. Слева передняя граница также идет от купола плевры к грудинно - ключичном суставу и затем достигает уровня прикрепления к грудине хряща второго ребра. Позади тела грудины она проходит ближе к её левому краю до уровня хряща четвертого ребра. Здесь передняя граница отклоняется латерально и направляется вниз по парастернальной линии до уровня хряща шестого ребра, где переходят нижнюю границу плевры. Нижняя граница плевры соответствует месту перехода реберной части евро в диафрагмальную. Справа от уровня соединения хряща шестого ребра с грудиной нижняя граница плевры направляется латерально вниз, пересекая по среднеключичной линии седьмое ребро, по передней подмышечной линии - восьмое ребро, по средней подмышечной линии- девятое ребро, по задней подмышечной линии- десятое ребро, по лопаточной линии одиннадцатое ребро, и подходит к позвоночному столбу на уровне головки двенадцатого ребра, где переходит в заднюю границу. Нижняя граница плевры слева располагается несколько ниже, чем справа, пересекая по соответствующим линиям 7-11 межреберные промежутки. Задняя граница плевры соответствует задней линии перехода реберной части плевры в средостенную и проходит вдоль позвоночного столба от купола плевры до головки двенадцатого ребра, где продолжаются в нижнюю границу. Таким образом, передней границы плевры справа и слева от второго до четвертого ребра идут тесно друг возле друга в виде отвесных параллельных линий, а кверху и книзу они расходятся. В связи с этим между ними образуется два треугольных пространства, свободные от плевры - верхнее и нижнее межплевральные поля. Верхнее межплевральное поле, area interpleurica superior, располагается позади рукоятки грудины и имеет форму треугольника, вершина которого обращена книзу. В нём у детей находится тимус (вилочковая железа), у взрослых - жировая клетчатка. Отсюда происходит другое название - вилочковая поле, area thymica. Нижнее межплевральное поле, area interpleurica inferior, лежит позади в нижней половины тела грудины и прилежащих к нему передних концов четвертого и пятого ребер и межреберных промежутков левой стороны. Нижнее межплевральное поле имеет форму треугольника с вершиной, обращенные к верху. В нём располагается околосердечная сумка - перикард, с которой связана второе название этого межплеврального поля - перикардиальная поле, area pericardiaca. Из практических соображений следует отметить, что передняя граница левый плевры от четвертого до шестого ребер идет по парастернальной линии, то есть несколько отступая в сторону от края грудины. В связи с отсутствием плеврального покрова около левого края грудины можно, не вскрывая, cavitas pleuralis, проникнуть через грудную стенку прямо в полость перикарда. В этом месте производится пункция перикарда. Сравнение границ легких и границ плевры показывает, что верхние, передняя справа и задние границы полностью совпадают. Наибольшее различие между границей плевры и границей легкого с обеих сторон наблюдаются внизу. Здесь разница между ними достигает 2 - 3 см, а по средней подмышечной линии даже больше. При самом максимальном вдохе нижние края легких и плевры сближаются, но никогда нижний край легких не достигает уровня линии, по которой pars costalis переходит в pars diaphragmatica pleurae parietalis.  (Неттер Ф. Атлас анатомии человека: Уч. пос. - атлас / Под ред. Н.О. Бартоша; Пер. с англ. А.П. Киясова. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2003. – 600с.: ил.) Лимфатическая система плеврыЛимфатические сосуды реберной плевры отводят лимфу вентрально в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии, и дорсально во внутренние межреберные узлы у головок ребер. Лимфатические сосуды медиастинальной плевры отводят лимфу в трахеобронхиальные и медиастинальные лимфоузлы. Висцеральная плевра богато снабжена лимфатическими сосудами, которые образуют сплетение и анастомозируют между собой, с сосудами, расположенными на поверхности легкого и направляющимися к воротам легкого, а также проникают в легкое, где, проходя через междольковые перегородки, соединяются с лимфатическими сосудами бронхов. Хотя отток лимфы может осуществляться в любом направлении, фактически все лимфатические сосуды отводят лимфу из висцеральной плевры к корню легкого, проходя через легкое или по его поверхности. Лимфатические сосуды париетальной плевры связаны с плевральной полостью при помощи стом диаметром 2—6 нм. Эти стомы имеют округлую или продолговатую форму и в основном располагаются на медиастинальной плевре, а также на межреберной поверхности, особенно в области плевральных синусов, в нижней части грудной клетки. В других участках париетальной плевры число стом невелико. Распределение стом соответствует распределению частиц твердого вещества, введенного в плевральную полость. Лимфатические сосуды париетальной плевры имеют множество ответвлений. В субмезотелиальном слое сеть лимфатических сосудов выражена резче и имеются так называемые лакуны. Стомы располагаются только над лакунами. В месте нахождения стом мезотелиальные клетки с микроворсинками неразрывно связаны с эндотелиальными клетками лимфатических сосудов. При введении в плевральную полость эритроцитов (или угольной пыли) они концентрируются вокруг стом, а также вокруг лакун и лимфатических сосудов. Поэтому полагают, что стомы и связанные с ними лакуны и лимфатические сосуды являются основными путями выведения твердых частиц из плевральной полости. На висцеральной плевре стом не видно, а лимфатические сосуды отделены от мезотелиальных клеток слоем соединительной ткани. Отсутствие стом в висцеральной плевре объясняет тот наблюдаемый факт, что твердые частицы, введенные в плевральную полость, выводятся через париетальную плевру. Кровоснабжение и иннервация плеврыКровоснабжение Кровоснабжение париетальной плевры осуществляется капиллярами системного кровообращения. Реберную плевру снабжают небольшие ветви межреберных артерий, медиастинальная плевра в основном получает кровь из перикардодиафрагмальной артерии, а диафрагмальная плевра — из верхней диафрагмальной и мышечно-диафрагмальной артерий. Кровоснабжение висцеральной плевры осуществляется как из системы бронхиальных артерий, так и легочной артерии. Реберная часть и на значительном протяжении диафрагмальная часть висцеральной плевры снабжаются из многочисленных ответвлений легочной артерии. 'Кровоснабжение большей части медиастинальной плевры и междолевых щелей, а также части диафрагмальной плевры осуществляется бронхиальными артериями. Терминальные ветви артерий снабжают отдаленные участки плевры через редкую сеть крупных капилляров. Диаметр этих капилляров в три раза больше диаметра альвеолярных капилляров. Благодаря таким широким капиллярам давление в сосудах висцеральной плевры равно давлению в легочной системе кровообращения, а не артериальному давлению. Такое низкое давление в сосудах висцеральной плевры необходимо для резорбции плевральной жидкости. Иннервация Чувствительные нервные окончания имеются в реберной и диафрагмальной частях париетальной плевры. Межреберные нервы иннервируют реберную и периферические участки диафрагмальной плевры. При раздражении любого из этих участков боль передается к близлежащей грудной стенке. Центральные отделы диафрагмы иннервируются диафрагмальным нервом и при раздражении этого отдела плевры боль ощущается в плече той же стороны. В висцеральной плевре нервные волокна отсутствуют, и манипуляции в данной части плевры не вызывают неприятных ощущений. Поэтому плевральные боли свидетельствуют о воспалении или раздражении париетальной плевры. Плевральная жидкостьПлевральная жидкость имеет серозное содержимое и вырабатывается плеврой. Здоровый человек с массой 70 кг вырабатывает несколько миллилитров плевральной жидкости. Плевральная жидкость продуцируется преимущественно капиллярами межрёберных артерий и эвакуируется лимфатической системой. Таким образом, осуществляется постоянная выработка и реабсорбция жидкости. В норме, способность к реабсорбции превышает реальную продукцию жидкости в 40 раз. Плевральная жидкость может накапливаться лишь при превышении объёма её продукции над объёмом обратного всасывания, что может быть обусловлено либо повышенным поступлением жидкости в плевральные полости, либо блокированием её реабсорбции. Верхняя граница избыточной свободной жидкости в плевральной полости соответствует линии Дамуазо. У человека плевральные полости не сообщаются, в связи с чем жидкость или воздух (при гидротораксе и пневмотораксе соответственно) не поступают из одной плевральной полости в другую.  ( Компьютерная томограмма, на которой показано избыточное количество плевральной жидкости в левой плевральной полости.) Заболевания плеврыПлеврит (эпиема плевры) - это острое или хроническое воспаление висцерального и париетального листка плевры. Гнойный плеврит обусловливает высокий подъем температуры, характеризуется болью в боку, потрясающими ознобами, тахикардией, нарастающей одышкой. При физикальном обследовании обнаруживают ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука в зоне расположения экссудата. Дыхание резко ослаблено при аускультации или вообще не прослушивается. Отмечается выбухание и болезненность в области межреберных промежутков. Перкуторно и рентгенологически определяется смещение средостения в здоровую сторону. Рентгенологически также на стороне эмпиемы определяется интенсивное затемнение — жидкость с косой линией (по линии Дамуазо) (рис. 7). При остром прорыве абсцесса лёгкого в плевральную полость развивается так называемая острая форма пиопневмоторакса, которая часто сопровождается явлениями шока. При наличиисращений, ограничивающих место прорыва гнойника в плевру клиническая картина протекает по более благоприятному варианту и носит название мягкой формы пиопневмоторакса. Причиной перехода острой эмпиемы вхроническую может быть снижение реактивности организма, длительное течение острой эмпиемы, обусловленное неправильным лечением, наличием бронхо-плеврального свища, неустранённого воспалительного очага в лёгком, грудной стенке, органах средостения, наличием секвестра лёгочной ткани в плевральной полости, фиброзом лёгкого с потерей эластичности и способности к расправлению. У больных с хронической эмпиемой имеются проявления выраженной интоксикации. Развиваются выраженные расстройства дыхания и кровообращения, амилоидоз внутренних органов. Данные физикального обследования органов дыхания нехарактерны и могут иметь различные проявления в зависимости от локализации, распространённости и особенностей воспалительного процесса в самой плевре, лёгких, тканях грудной клетки и средостении. Диагноз эмпиемы плевры обосновывается данными анамнеза, физикального и рентгенологического исследования, а также по результатам плевральной пункции. |
