|
|
Презентация Дерматовенерология. Презентация. Саркоидоз кожи. Этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, лечение
ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «Медицинский университет «РЕАВИЗ» Кафедра клинической медицины Презентация на тему: «Саркоидоз кожи. Этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, лечение» Выполнил: студент(ка) Проверил: Содержание - Определение
- Этиология
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы
- Диагностика
- Дифференциальная диагностика
- Лечение
Определение - Саркоидоз кожи – это специфическое гранулематозное поражение кожного покрова, возникающее при системном саркоидозе или как изолированная форма. Саркоидные элементы представлены папулами, узелками, бляшками, язвами. Могут возникать очаги алопеции, гипо- и гиперпигментации, узловатая эритема, поражения ногтевых пластин. Диагноз подтверждается по данным биопсии кожи. Дополнительные методы включают биохимию крови, рентген и КТ ОГК, ФВД, УЗИ. В качестве терапевтических средств используют топические, внутриочаговые и системные глюкокортикостероиды, ингибиторы ФНО-α.
Этиология - Этиология саркоидоза по-прежнему неизвестна. Этиологическая общность саркоидоза и туберкулеза, предполагавшаяся из-за сходства морфологических изменений (гранулемы, состоящие преимущественно из гигантских клеток макрофагального ряда) в пораженных тканях, не подтвердилась: результаты исследований, направленных на обнаружение ДНК Mycobacteria tuberculosis в саркоидных гранулемах, как и попытки воспроизведения саркоидоза путем заражения M. tuberculosis экспериментальных животных, оказались безуспешными.
- Саркоидные реакции с вовлечением внутригрудных лимфатических узлов, легочного интерстиция и кожи, патогенетически и морфологически не отличимые от “идиопатического” саркоидоза, развиваются при контакте с лекарственными препаратами, как предполагается, способными индуцировать соответствующие иммунопатологические реакции. Так, хорошо известна возможность формирования саркоидоза с поражением легких и кожи при применении противовирусных препаратов – интерферона альфа, в т. ч. пегилированного.
- Доказательством роли интерферона альфа в качестве этиологического фактора саркоидоза является полный регресс клинических проявлений заболевания после его отмены. Известна также кожная гранулематозная реакция, морфологически и иммунологически полностью идентичная саркоидозу, возникающая после инъекции гиалуроновой кислоты.
- Кожный саркоидоз развивается у 10-30% пациентов с системной формой болезни Бенье-Бека-Шауманна. Он может протекать изолированно, но чаще сочетается с поражением других органов: легких, внутригрудных лимфоузлов, глаз, селезенки, нервной системы, сердца, опорно-двигательного аппарата. Системный саркоидоз чаще регистрируется у населения северных стран, нейросаркоидоз и кардиосаркоидоз больше распространен среди японцев, саркоидоз кожи – среди афроамериканцев. Болеют преимущественно женщины старше 40 лет.
Причины - Саркоидоз – заболевание полиэтиологической природы, в развитии которого задействованы иммунные механизмы. Предполагается, что образование саркоидных гранулем в коже и других органах инициируется определенными антигенами (инфекционными, химическими, лекарственными).
- Иммунопатологические реакции развиваются у лиц с генетической предрасположенностью. Прослежена ассоциация саркоидоза кожи с носительством определенных HLA-аллелей, однонуклеотидным полиморфизмом в ряде генов, мутациями в генах ZNF184, ADCY3, MMP9, FCGR3A и др. Описаны наблюдения саркоидоза у членов одной семьи.
- Среди изученных на сегодняшний день триггеров заболевания главная роль отводится следующим факторам:
- Профессиональные вредности. Частота саркоидоза достоверно выше у лиц, контактирующих с различными химическими агентами, в числе которых инсектициды, органическая пыль, стройматериалы, продукты горения, металлы и минералы (цирконий, бериллий, кремний). Это рабочие деревообрабатывающих, бумажных, кожевенных, мебельных, гальванических производств, пожарные, водители, сварщики, строители, медицинские работники.
- Инфекции. Среди известных инфекционных антигенов, запускающих саркоидные реакции, ‒ вирусы герпеса и гепатита С, микоплазмы, хламидии, микобактерии, боррелии, пропионибактерии акне. Гранулематозные изменения в коже могут возникнуть вследствие контакта с плесневыми грибами.
- Лекарственные препараты. Известны случаи развития саркоидоза легких и кожи после применения интерферона альфа индукторов интерферона, а также регресс симптоматики после отмены данных препаратов. Описаны идентичные реакции после введения гиалуроновой кислоты.
- Психогенные реакции. Известны случаи, когда пусковым фактором развития заболевания служили тяжелые жизненные ситуации (развод с супругом, смерть родного человека, постоянные стрессы).
Патогенез - Различные антигенные факторы (бактериальные, вирусные, лекарственные, химические) вызывают иммунные реакции, в ходе которых активированные макрофаги и Т-лимфоциты стимулируют образование противовоспалительных цитокинов, в числе которых ИФН-γ, ФНО-α, IL-1,IL-2, GM-CSF и др. Цитокины способствуют миграции моноцитов и макрофагов в очаг воспаления, их последующей дифференцировке в эпителиоидные гистиоциты.
- Дальнейшая трансформация эпителиоидных клеток происходит путем их слияния с образованием многоядерных гигантских клеток Пирогова-Лангханса. Постепенно очаги воспаления фиброзируются и отграничиваются, в пораженных тканях образуются саркоидные гранулемы. В морфологическом плане гранулемы представлены эпителиоидными клетками, макрофагами, клетками Лангханса с тельцами Шауманна в цитоплазме – в центре, кольцом из фибробластов и лимфоцитами – по периферии.
Классификация - В клинической дерматологии описано около 20 различных форм саркоидоза кожи, которые имеют свои клинические проявления, сопутствующие поражения и прогноз. Патология может протекать в типичных и атипичных вариантах. К типичным формам кожного саркоидоза относятся:
- Саркоид Бека. Встречается наиболее часто. Имеет 3 формы: мелкоузелковую, крупноузелковую и диффузно-инфильтративную.
- Ознобленная волчанка Бенье-Теннесона. Редкая разновидность кожного саркоидоза (2,7%) с неблагоприятным течением, ассоциирована с прогрессирующим саркоидозом легких.
- Подкожный саркоид Дарье-Русси. Развивается у 1,5-6,0% пациентов с системным саркоидозом. Характеризуется поражением подкожно-жировой клетчатки.
- Ангиолюпоид Брока-Потрие. Встречается в единичных наблюдениях, имеет сравнительно доброкачественное течение.
- Могут встречаться смешанные разновидности саркоидоза кожи: крупно- и мелкоузловой, крупноузловой и глубокий подкожный саркоид, мелкоузловой и ангиолюпоид и т. д. Атипичные формы поражения кожи, как правило, сопутствуют висцеральному саркоидозу. Встречаются следующие атипичные варианты патологии:
- псориазоформный;
- ихтиозоформный;
- эритродермический;
- рубцовый;
- эритематозный;
- язвенный;
- лихеноидный;
- веррукозно-папилломатозный;
- ангиоматозный и др.
Варианты поражения кожи при саркоидозе Симптомы саркоидоза кожи - Кожные поражения при саркоидозе могут носить неспецифический (без образования саркоидных гранулем) и специфический характер. Неспецифические симптомы представлены узловатой эритемой, многоформной эритемой, кальцинозом кожи. Типичные специфические варианты саркоидоза кожи описаны ниже.
Саркоид Бека - Саркоид Бека
- Высыпания имеют вид мелких узелков (2-7 мм), крупных узлов (0,7-1,0 см) или инфильтратов (5-6 см), выступающих над уровнем кожи. Элементы локализуются на лице, верхней трети туловища. Имеют гладкую поверхность, бурый или синюшный оттенок, плотноэластическую консистенцию, не сливаются между собой. При диаскопии выявляется положительный феномен «пылинок» (точечные пятнышки). После разрешения высыпаний на коже остается преходящая пигментация или небольшие атрофические рубцы.
- Ознобленная волчанка Бенье-Теннесона
- Представляет сочетание диффузно-инфильтративного и крупноузелкового саркоидоза. Высыпания затрагивают кожу носа, щек, ушных раковин, иногда обнаруживаются на тыльной поверхности кистей, слизистых носовой и ротовой полости. Очаг поражения на лице напоминает бабочку, как при системной красной волчанке.
- Элементы саркоидоза представлены бляшками красно-коричневого или красно-фиолетового цвета. На поверхности бляшек видны множественные телеангиэктазии. Существуют длительно с исходом в рубцовую атрофию кожи. Данный вариант саркоидоза кожи часто сочетается с поражением костей.
- Подкожный саркоид Дарье-Русси
- Относится к глубоким саркоидным поражениям, затрагивающим подкожную клетчатку. Основные элементы – крупные (до 5 см в диаметре) узлы, расположенные в гиподерме. Локализуются в области лопаток, на животе, боковых поверхностях туловища, бедрах. Они могут спаиваться с кожей (симптом «апельсиновой корки») или сливаться друг с другом (феномен «булыжной мостовой»).
Подкожный саркоид (синдром Дарье-Русси) у пациента с прогрессирующим системным Ангиолюпоид Брока-Потрие - Ангиолюпоид Брока-Потрие
- Телеангиэктатическая форма саркоидоза характеризуется наличием единичных мягкоэластических бляшек размером 2-3 см на коже лба или носа. Элементы имеют застойную синюшно-красную поверхность, покрыты многочисленными телеангиэктазиями.
Диагностика - Саркоидоз кожи может предшествовать развитию системных проявлений, поэтому его ранняя диагностика имеет важное значение в предотвращении висцеральных поражений. Для оценки кожных изменений пациента осматривает врач-дерматолог, также показана консультация фтизиатра (пульмонолога), при необходимости – кардиолога, невролога, офтальмолога. Для подтверждения диагноза и выявления сопутствующих поражений проводится:
- Биопсия. Диагноз саркоидоза кожи подтверждается по данным морфологического исследования биоптатов измененной кожи. Саркоидные гранулемы содержат клетки Пирогова-Лангханса с включениями Шаумана, при этом, в отличие от туберкулезной гранулемы в них отсутствуют МБТ и казеозный распад. Для верификации изменений в органах выполняется диагностическая торакоскопия с биопсией ВГЛУ, легочной ткани.
- Специальные пробы. У 95% пациентов туберкулиновые пробы отрицательные (редко – слабоположительные или положительные). Тест Квейма с внутрикожным введением суспензии содержимого саркоидных очагов в большинстве случаев демонстрирует положительную реакцию – в месте инъекции через 3-4 нед. образуется кожная гранулема.
- Инструментальные исследования. Обязательными диагностическими этапами служат КТ грудной клетки, рентген кистей и стоп, УЗИ печени и почек. Для выявления сердечных нарушений необходима ЭКГ, УЗИ сердца.
- Лабораторные исследования. Для ОАК при системном саркоидозе характерны анемия, лейко- и лимфопения, ускорение СОЭ. Биохимические изменения включают гиперкальциемию, увеличение ЩФ, общего белка и γ-глобулинов. В анализе мочи отмечается гиперкальциурия.
Дифференциальная диагностика - Различные типы саркоидоза дифференцируют с другими специфическими и неспецифическими поражениями кожи при следующих патологиях:
- дискоидной волчанке;
- туберкулезной волчанке;
- лейшманиозе;
- лепре;
- грибовидном микозе;
- розовых угрях.
Лечение - Общепризнанно, что применение системных ГКС при УЭ, наблюдающейся среди больных синдромом Лефгрена, нецелесообразно и даже может способствовать хронизации саркоидоза. В связи с этим лечение УЭ при синдроме Лефгрена ограничивается назначением нестероидных противовоспалительных препаратов, позволяющих купировать или по крайней мере уменьшать выраженность признаков острофазового ответа (лихорадка, артралгии). В качестве симптоматической терапии при УЭ возможно местное назначение мазей с ГКС.
- Назначение ГКС внутрь (преднизолон 20–60 мг/сут в течение 4–6 недель) и внутривенно, в т. ч. в сверхвысоких дозах, можно считать оправданным при большинстве вариантах специфического саркоидного поражения кожи; одновременно с их помощью может быть достигнута стабилизация поражения внутригрудных лимфатических узлов, легких и других внутренних органов.
- Оптимальные режим и сроки применения ГКС при кожном саркоидозе, в т. ч. выбор дозы в зависимости от его конкретной клинической формы, нуждаются в дальнейшем уточнении. Возможны также инъекции глюкокортикостероидных препаратов, например триамцинолона, в очаги поражения. В качестве альтернативы или дополнения к ГКС, особенно при наличии резистентности к ним или развитии их нежелательных эффектов, рассматривают препараты 4-аминохинолинового ряда (гидроксихлорохин), талидомид, а также некоторые цитостатики (метотрексат).
Несмотря на то что неоднократно были описаны саркоидные кожные реакции, индуцируемые антагонистами ФНО-α, применение этих препаратов рассматривают в качестве одного из перспективных подходов к лечению саркоидоза кожи, в т. ч. не отвечающего на стандартные терапевтические схемы. Представления об эффективности антагонистов ФНО-α опухолей пока основаны главным образом на отдельных наблюдениях, тем не менее свидетельствующих в пользу того, что эти препараты позволяют достигать ремиссии кожного процесса и поражения внутренних органов, в т. ч. генерализованного. При кожном саркоидозе с успехом применяют как инфликсимаб, так и адалимумаб; этанерсепт считают менее эффективным. Ориентируясь на опубликованные описания клинических наблюдений, можно сделать вывод о том, что способность моноклональных антител к ФНО-α тормозить прогрессирование и распространение кожного саркоидного процесса наиболее выражена при их назначении в максимальных дозах. - Несмотря на то что неоднократно были описаны саркоидные кожные реакции, индуцируемые антагонистами ФНО-α, применение этих препаратов рассматривают в качестве одного из перспективных подходов к лечению саркоидоза кожи, в т. ч. не отвечающего на стандартные терапевтические схемы. Представления об эффективности антагонистов ФНО-α опухолей пока основаны главным образом на отдельных наблюдениях, тем не менее свидетельствующих в пользу того, что эти препараты позволяют достигать ремиссии кожного процесса и поражения внутренних органов, в т. ч. генерализованного. При кожном саркоидозе с успехом применяют как инфликсимаб, так и адалимумаб; этанерсепт считают менее эффективным. Ориентируясь на опубликованные описания клинических наблюдений, можно сделать вывод о том, что способность моноклональных антител к ФНО-α тормозить прогрессирование и распространение кожного саркоидного процесса наиболее выражена при их назначении в максимальных дозах.
- Для лечения саркоидного поражения, в т. ч. ознобленной волчанки, успешно применяют лазер на красителях с ламповой накачкой. Данные об эффективности фотодинамической терапии при кожном саркоидозе пока немногочисленны. По-видимому, убедительные доказательства в пользу эффективности и безопасности этого метода лечения могут стать аргументом в защиту его более широкого применения больными саркоидозом, которое, возможно, позволит уменьшить дозу и продолжительность применения ГКС.
Список литературы - Дауров Б.И. Саркоидоз. М.: Оверлей, 2006: 264 с.
- Саркоидоз / Под ред. А.Г.Хоменко, О.Швайгера. – СССР–ВНР. — М.:Медицина, 1982. – 296 с.
- Рабухин А. Е., Доброхотова М. Н., Тонитрова Н. С. Саркоидоз. – М., 1975. – 175с.
- Чучалин А.Г., Визель А.А., Илькович М.М. и др. Диагностика и лечение саркоидоза. Резюме федеральных согласительных клинических рекомендаций. Часть I. Классификация, этиопатогенез, клиника // Вестник современной клинической медицины. 2014. Т. 7. № 4. С. 62–70.
- Рабен А.С. Саркоидоз. М.: Медицина, 1964
|
|
|
Скачать 5.77 Mb.