Сборник ситуационных задач по психиатрии учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА В психопатологии описанного состояния у больной преобла- дают явления сенестопатического автоматизма. Некие люди, по мнению больной, изменяют ее телесные ощущения: действуют на половые органы, делают неприятные запахи, меняют вкус пищи. Имеются также и симптомы идеаторного (ассоциативного) автоматизма, такие как симптом отнятия мыслей, ощущение не- произвольного изменения своего настроения, насильственный обмен мыслями с воображаемой группой людей. Все это соче- тается с псевдогаллюцинациями, бредом физического и гипно- тического воздействия. Это синдром Кандинского-Клерамбо. 24. ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Состояние общей психической беспомощности со снижени- ем памяти, ослаблением понимания, недержанием аффектов (триада Вальтер-Бюеля). У больных нарушается способность к запоминанию, наблюдается крайняя рассеянность; нередко вы- падают воспоминания ближайшего прошлого, уменьшаются объем и четкость восприятий, оскудевают представления и по- нятия. Больные становятся бестолковыми, обнаруживают сла- бость суждения, нарушения адаптации. Ассоциативные процес- сы замедлены, наблюдаются персеверации (застревание мыс- лей). Аффекты крайне изменчивы, нередко бывает повышенная раздражительность, доходящая иногда до приступов ярости. При аффективной лабильности в одних случаях преобладает эйфория, в других - депрессия, довольно часто наблюдается слабость побуждений. В легких и среднетяжелых случаях пси- хоорганического синдрома, наряду с описанными симптомами, могут возникать бредовые идеи и вербальные галлюцинации. Критическое отношение больных к своему состоянию часто пол- 62 ностью отсутствует, но порой оно в некоторой или даже в значи- тельной мере сохраняется. Описанные общие изменения психической деятельности не- редко сочетаются с очаговыми церебральными (неврологиче- скими) расстройствами (афазия, агнозия, параличи и др.). Кроме того, сам психоорганический синдром в ряде случаев включает и локальные мозговые психические расстройства. В связи с этим весьма условно выделяют лобный, стволовой и другие синдромы. При поражении лобной доли, наряду с другими проявления- ми психоорганического синдрома, обнаруживается полная поте- ря побуждений, отсутствие инициативы, адинамия, апатия, ино- гда акинезия и молчаливость (апатико-абулический синдром). Такому состоянию нередко предшествует или его сменяет про- тивоположное состояние: с повышением влечений, аморальны- ми поступками, потерей критики, эйфорией, склонностью к гру- бым шуткам, выраженным нивелированием индивидуальных свойств личности (мория). При поражении ствола мозга отмечается торможение влече- ний и аффектов, тугоподвижность психической деятельности ( брадифрения). Возможны и противоположные изменения - по- вышение влечений, импульсивные поступки, аффективная воз- будимость. Поражение межуточного мозга сопровождается потерей пси- хической энергии, постоянной усталостью, апатией, депрессией, сонливостью. Однако в некоторых случаях наблюдаются поляр- ные расстройства - эйфория, дисфория, грубые проявления аффектов и влечений. В зависимости от особенностей заболе- вания при поражении данной области могут возникать соответ- ствующие эндокринные и обменные нарушения. Очаговая специфичность описанных расстройств очень от- носительна. Ее следует рассматривать не в узколокальном, а в функционально-биологическом аспекте [Walther-Buel H., 1951]. Психоорганический синдром развивается в результате, как явствует из названия, органического поражения головного моз- га. В зависимости от природы этого поражения, оно может воз- никнуть остро (травма, инсульт), сменить состояние помрачения сознания (тяжелые интоксикации, гипоксия), но чаще развивает- ся постепенно (опухоль мозга и др.). Дальнейшая его динамика 63 также различна изависит от вида заболевания: может насту- пить значительное улучшение, в исключительных случаях почти до полного восстановления психических функций, или состоя- ние затягивается, становится хроническим. При прогрессирова- нии органического поражения мозга общая психическая беспо- мощность углубляется, достигая степени слабоумия. ЗАДАЧА. Больной А., 52 лет, рабочий. В течение многих лет состоит на учете в психоневрологическом диспансере. Начало своего заболевания связывает с контузией головного мозга, получен- ной во время службы в армии. Жалуется на частые головные боли давящего характера, слабость, быструю утомляемость, раздражительность. Дома нетерпим. В каждом слове жены ви- дит обидный для себя намек, проявление неуважительного к себе отношения, шумная возня детей вызывает реакцию край- него раздражения. Однажды устроил скандал в трамвае из-за того, что его несколько раз подряд попросили передать деньги на билет, грубо ругался, замахивался на пассажиров. Был дос- тавлен в отделение милиции, где плакал навзрыд, просил про- щения. На приеме в диспансере настроение у больного подав- ленное, волнуется, на глазах слезы, лицо покрывается красны- ми пятнами. Отлично понимает болезненный характер своей неуравновешенности, жалеет жену и детей, просит помочь ему, назначить какое-нибудь успокаивающее средство. При специ- альных расспросах удалось выяснить, что при ходьбе больной нередко ощущает «покачивание» пола под ногами; при этом возникает впечатление, что сам он становится необычно легким, ноги как ватные. Лежа в постели, несколько раз чувствовал, будто бы он вместе с кроватью качается, «как на волнах», под- нимается вверх или же потолок опускается на него. Несколько раз возникало ложное ощущение, что ноги у него становятся очень длинными. Рассматривал их, щупал - все было в порядке, но ощущение удлинения конечности, не исчезало. Однажды в связи с этим даже не рассчитал свои возможности и пытался перешагнуть большую лужу, но попал в воду. Отмечает у себя тревожный сон с кошмарными сновидениями. Несколько раз в полутемной комнате вечером видел у себя перед глазами ма- леньких пляшущих человечков - наподобие представления в ку- 64 кольном театре. Страха при этом не испытывал, было даже ин- тересно - все это воспринимал словно бы «игру воображения». В темной комнате иногда кажется, что мимо него бесшумно про- ходит человеческая тень. Что это такое? ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА. Описанный синдром сложен, он включает много различных элементов-симптомов. Для того, чтобы наиболее полно охарак- теризовать описанное состояние, нужно обратить особое вни- мание на симптомы, присутствие которых с большой степенью вероятности указывает на органический характер поражения центральной нервной системы. Сюда относятся вестибулярные симптомы, нарушение восприятия пространства - оптико- вестибулярные расстройства («покачивание» пола под ногами, потолок опускается, больной чувствует себя легким, он словно парит в пространстве - все эти симптомы напоминают ощуще- ния людей в состоянии невесомости). Сюда же относятся нару- шения схемы тела (ноги «удлиняются»), встречающиеся чаще всего при поражении коры правой теменной доли и диэнце- фальной области (М.О. Гуревич). Наконец, своеобразные зри- тельные галлюцинации, возникающие в затемненном помеще- нии и напоминающие «игру воображения», встречаются при по- ражении ретикулярной формации головного мозга (педункуляр- ный галлюциноз Лермитта). Все эти симптомы, сочетаясь, обра- зуют психоорганический синдром. 25. СУМЕРЕЧНОЕ СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ Сумеречное помрачение сознания. Это расстройство насту- пает внезапно, обычно ненадолго и столь же внезапно кончает- ся, вследствие чего его называют транзиторным, скоропрохо- дящим. Для этого синдрома типично сочетание глубокой дез- ориентировки в окружающем с развитием галлюциноза и остро- го образного» бреда, аффектом тоски, злобы и страха, неисто- вым возбуждением или внешне упорядоченным поведением. Под влиянием бреда, галлюцинаций и напряженного аффек- та больной внезапно совершает чрезвычайно опасные поступки: зверски убивает или калечит принятых за врагов близких родст- венников, посторонних людей; в силу охватившей его ярости 65 бессмысленно разрушает все, что попадает под руку, с одина- ковой злобой крушит одушевленное и неодушевленное. Приступ сумеречного помрачения сознания кончается не- редко с последующим глубоким сном. Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют, отношение к совершенному, иногда тяжелому пре- ступлению (убийство родных, детей) - как к чужому, а не к соб- ственному поступку. При сумеречном помрачении сознания от- сутствуют воспоминания не только о реальных событиях, но в противоположность делирию и онейроиду, и о субъективных пе- реживаниях. В отдельных случаях сумеречного помрачения соз- нания содержание бреда и галлюцинаций сохраняется в первые минуты после его окончания, но в последующем полностью за- бывается (ретардированная, запаздывающая амнезия). Выделяют следующие варианты сумеречного помрачения сознания. Бредовой вариант. Поведение больного внешне упорядо- ченное, однако обращает на себя внимание отсутствующий взгляд, особая сосредоточенность и молчаливость. Совершае- мые больными в этом состоянии общественно опасные дейст- вия могут производить впечатление заранее обдуманных и под- готовленных. При прояснении сознания больные относятся к со- вершенным ими поступкам, как к чуждым их личности. При тща- тельном расспросе можно получить сведения о бредовых пере- живаниях в периоде помрачения сознания. Галлюцинаторный вариант сопровождается преобладани- ем галлюцинаторных переживаний, выраженным состоянием возбуждения с разрушительными тенденциями, агрессией. Глубина сумеречного помрачения сознания может колебать- ся в значительных пределах. В ряде случаев у больных сохра- няется элементарная ориентировка в окружающем, они узнают близких им людей, обнаруживаются фрагменты самосознания. Бред, галлюцинации могут отсутствовать или возникать в виде мимолетных эпизодов. Выражен аффект злобы и страха. Такой тип помрачения сознания называется ориентированным (дис- форическим) сумеречным помрачением сознания. Сумеречное помрачение сознания встречается чаще всего при эпилепсии, травматических поражениях мозга, органических 66 поражениях мозга, протекающих с эписиндромом, реже – при острых симптоматических, в т.ч. интоксикационных психозах. ЗАДАЧА. Больной К., 36 лет, работник милиции. Был доставлен в су- дебно-психиатрическое отделение больницы из камеры предва- рительного заключения. Всегда был исполнительным, трудолю- бивым и дисциплинированным человеком. Однажды утром, как обычно, собрался на работу, взял оружие, но вдруг с отчаянным криком: «Бей бандитов!» выбежал на улицу. Соседи видели как он с пистолетом в руках, продолжая что-то кричать, бежал вдоль квартала. Тут же раздались выстрелы. Обеспокоенные случившимся, соседи вызвали наряд милиции. Больной был за- держан в соседнем квартале, при этом оказал бурное сопротив- ление. Был он возбужден, бледен, продолжал выкрикивать угро- зы в адрес «бандитов» Недалеко от него на земле лежали трое раненых - случайных прохожих. Спустя примерно час больной очнулся в отделении милиции. Он долго не мог поверить, что им совершено тяжкое преступление. Помнил, что был дома, но по- следующие события полностью выпали из памяти его. Убедив- шись в реальности произошедших событий, дал реакцию глубо- кого отчаяния, упрекал себя в содеянном, пытался покончить жизнь самоубийством. Что за состояние было у больного? ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА Описанное состояние отвечает всем основным признакам сумеречного расстройства сознания. Оно началось внезапно, длится недолго, закончилось критически с последующей полной амнезией всего периода помрачения сознания. О переживаниях больного в этот период можно догадываться лишь по его пове- дению. Последнее свидетельствует о том, что расстройство сознания сочеталось с ярким чувственным бредом, возможно, наплывом галлюцинаций. Все это сопровождалось сильнейшим аффектом гнева, ярости и бессмысленными агрессивными дей- ствиями. Наличие галлюцинаторно-бредовых переживаний и психомоторного возбуждения отличают этот тип сумеречного состояния сознания от амбулаторного транса. 26. АМБУЛАТОРНЫЙ АВТОМАТИЗМ 67 Сумеречное помрачение сознания без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций носит название амбулаторного автома- тизма. Страдающие этим расстройством совершают автомати- зированные движения и действия. Например, выйдя из дома с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятно для себя оказываются в противоположном конце города. Во время такого бессознательного путешествия они механически переходят ули- цу, едут на городском транспорте, отвечают на несложные во- просы, производят впечатление несколько растерянных, погру- женных в свои мысли людей. Кратковременные амбулаторные автоматизмы носят названия фуги (минуты), транса (от минут до нескольких суток). Амбулаторные автоматизмы, возникающие во время сна, называют сомнамбулизмом или лунатизмом. ЗАДАЧА. Больной Ж., 18 лет, учащийся колледжа. С 10-летнего воз- раста страдает эпилептическими припадками. Однажды утром отправился на прием к врачу в психоневрологический диспансер и исчез. Несмотря на организованные поиски, обнаружить боль- ного нигде не удалось. Спустя три дня вернулся домой. Он был оборванным, замерзшим, без пальто. Вел себя странно: не го- ворил ни слова, не отвечал на вопросы, все время смотрел в потолок. Ночью совсем не спал. На следующий день стал разго- варивать, узнавал своих родственников. Постепенно состояние улучшилось, и больной рассказал следующее: «Помню, как по- шел в диспансер за лекарствами. Потом не помню ничего до-тех пор, пока не почувствовал под ногами железнодорожные рель- сы. Помню, что проходил мимо какой-то будки, все время повто- рял про себя: до Челябинска 10 километров, 10 километров. По- сле этого опять ничего не помню. Пришел в себя где-то около Челябинска. Я сидел у речки под мостом и мыл ноги, которые почему-то были красными и горели. Я чего-то сильно боялся. Думал: скоро приду домой и расскажу все родителям. Потом опять ничего не помню». Знакомые рассказали родителям, что видели их сына через день после его исчезновения из дома на берегу озера километров за 10 от города. Он показался им не- сколько странным, задумчивым, в ответ на приветствие знако- мых рассеянно кивнул им и пошел дальше. Что это за состояние? 68 ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА Данное состояние представляет собой один из вариантов сумеречного расстройства сознания - амбулаторный транс. Дей- ствия больного, внешне довольно упорядоченные, по существу, выходят из-под контроля сознания, становятся бесцельными, бессмысленными, автоматическими. Внимание, его охватывает лишь узкий круг случайных предметов и впечатлений из внеш- него мира. Все же остальное проходит мимо больного или вос- принимается им смутно, фрагментарно, «как в сумерках». От- сюда происходит и название данного синдрома. Вместе с тем, все психические, процессы эмоционально ярко окрашены (непо- нятное чувство страха). Сумеречное состояние сознания возни- кает неожиданно, внезапно и длится обычно от нескольких ча- сов до нескольких дней. Весь период болезненного состояния амнезируется полностью или частично. Это и наблюдалось у описанного больного. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 69 В данном учебном пособии представлены задачи по всем психопатологическим синдромам, изучение которых входит в курс психиатрии для студентов лечебного, педи- атрического и стоматологического факультета. В учебном пособии значительное внимание уделяется изложению психопатологических синдромов, которые яв- ляются основой психиатрической диагностики. Для каждого синдрома в пособии сформулирована задача, представ- ляющая классический клинический случай из психиатриче- ской практики. Принимая во внимание, что это прежде всего учебное пособие, за каждой формулировкой задачи приведен об- разец правильного ответа. Данное учебное пособие будет достаточно полезным для самостоятельной работы студентов, для работы на практическом занятии и для подготовки к экзаменам. Список литературы. 70 1. Бухановский А.О. и др. Общая психопатология: По- собие для врачей. – Ростов н/Д., 2000. – 416с. 2. Депрессии и коморбидные расстройства / Под ред. А.Б.Смулевича. – М., 1997. – 318с. 3. Дикая В.И. Клинико-психопатологические разновид- ности острого синдрома Кандинского-Клерамбо при ши- зофрении // Журн.невропатологии и психиатрии.- 1985.- т. 85, №8. – С.1200 – 1206. 4. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психо- зы. – Л.: Медицина, 1988. – 264с. 5. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы. – М.: Медицина, 1975. – 184с. 6. Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тигано- ва. – М.: «Медицина», 1999. – 737с. 7. Семке В.Я. Истерические состояния. – М.: Медици- на, 1988. – С.224. 8. Циркин С.Ю. Клинические особенности синдрома Кандинского-Клерамбо у больных шизофренией и вопросы прогноза // Журн. Невропатологии и психиатр. – 1980. – т. 80, №5. - С. 731-737. 71 Шадрина Ирина Владимировна Сборник ситуационных задач по психиатрии (Учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов) |