Сборник ситуационных задач по психиатрии учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии Шадрина И.В. Сборник ситуационных задач по психиатрии (учебное пособие для студентов лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов) Челябинск 2006 2 УДК 616.89(076) ББК56.14 я 73 Ш16 Шадрина И.В. Сборник ситуационных задач по психи- атрии (учебное пособие для студентов лечебного, пе- диатрического, стоматологического факультетов). – Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная ме- дицинская академия». - 2006. - 72 с. Рецензенты: Буторина Н.Е., д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психо- логии с курсом наркологии ГОУ ДПО «УГМАДО Росздрава». Старицын А.С., д.м.н., профессор кафедры психиатрии, нар- кологии, психотерапии и медицинской психологии ГОУ ВПО « ЧелГМА Росздрава» Учебное пособие содержит сведения относительно каждого психопатологического синдрома: теоретическую часть, форму- лировка ситуационной задачи и образец правильного ответа. Изложение практических задач и ответов следом за теорети- ческим материалом будет способствовать оптимальному усвое- нию темы практического занятия по разделу психиатрии «Об- щая психопатология». Учебное пособие рекомендовано для студентов лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов медицинских ВУЗов. Учебно-методическое пособие утверждено и рекомендовано к изданию на заседании ученого совета ГОУ ВПО «ЧелГМА Росз- драва» от «___» ___________ 2006 г. © Шадрина И.В., 2006 © Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия» 3 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие ………………………………………………. 4 1. Аментивный синдром …………………………………. 5 2. Апатический синдром …………………………………. 8 3. Астенический синдром ………………………………... 10 4. Паранойяльный синдром ……………………………… 12 5. Параноидный синдром ……………………………….... 14 6. Парафренный синдром ………………………………... 16 7. Вербальный галлюциноз ………………………………. 18 8. Гебефренический синдром …………………………….. 20 9. Делириозный синдром …………………………………. 21 10. Деменция ………………………………………………. 24 11. Дисморфофобический синдром ……………………… 26 12. Депрессивный синдром ………………………………. 28 13. Ипохондрический синдром …………………………... 32 14. Кататонический ступор ………………………………. 34 15 . Кататоническое возбуждение ………………………... 38 16. Синдром Корсакова …………………………………... 40 17. Синдром Котара ………………………………………. 43 18. Маниакальный синдром ……………………………… 44 19. Истерический синдром ……………………………….. 47 20. Синдром навязчивостей ……………………………… 49 21. Помрачение сознания (оглушение) ………………….. 53 22. Онейроидный синдром ……………………………….. 55 23. Синдром психического автоматизма (Кандинского- Клерамбо) ……………………………………………… 58 24. Психоорганический синдром ………………………… 61 25. Сумеречное состояние сознания …………………….. 64 26. Амбулаторный автоматизм …………………………... 67 Заключение ……………………………………………………. 69 Список литературы …………………………………………… 70 4 ПРЕДИСЛОВИЕ Практические занятия по общей психопатологии на лечебном, педиатрическом и стоматологическом факуль- тете предусмотрены учебным планом и включают в себя практические задания и самостоятельную работу студен- тов. Освоение общей психопатологии предусматривает изучение студентами основной симптоматики психических заболеваний. В основе практических занятий по психиат- рии находится самостоятельная работа студентов с боль- ными с написанием психического синдрома и последую- щим клиническим разбором выявленной симптоматики у этого больного на занятиях. Впервые подготовлено учебное пособие посвященное в большей степени практической стороне изучения вопро- сов раздела «Общая психопатология». Настоящее учебное пособие представляет собой ин- формацию относительно каждого психопатологического синдрома состоящую из трех разделов: теоретическая часть, формулировка задачи и образец правильного отве- та. Изложение практических задач и ответов следом за теоретическим материалом будет способствовать опти- мальному усвоению темы практического занятия, а также развитию клинического мышления у студентов. 5 1. АМЕНТИВНЫЙ СИНДРОМ Аменция. Этому состоянию свойственны растерянность, бессвязность (инкогерентность) мышления, невозможность ос- мысления окружающего в обобщенном, целостном виде и пол- ный распад самосознания. Речь больных непоследовательна, бессвязна. Бессмысленный набор слов произносится без изме- нения интонации, без остановки: то шепотом, то громко, то на- распев; нередко отмечается персеверация. Произносимые больным слова имеют преимущественно конкретный, обыден- ный смысл. Речь прерывается невеселым смехом или всхлипы- ванием, то и другое быстро истощается. Употребляемые слова и интонации соответствуют преобладающему в данный момент аффекту. Стремительная бессвязная говорливость наблюдает- ся и вне двигательного возбуждения. Возбуждение при аменции довольно однообразное, обычно ограничивается пределами небольшой площади (например, по- стели). Для него характерны беспорядочное метание (яктация), топтание на одном месте, непрерывные подергивания, вздраги- вания, содрогания, искривление и выворачивание всего тела и широкое раскидывание рук. Иногда эти движения напоминают хорею. Временами могут возникать отдельные кататонические расстройства вплоть до ступора. Галлюцинации при аменции немногочисленны, отрывочны; образный бред бессвязен. При временном ослаблении аментивного помрачения созна- ния наступает успокоение, уменьшается говорливость, стано- вятся явными истощение и подавленность. Полной ясности соз- нания при аменции не наступает. Вечером и ночью аменция мо- жет переходить в делирий. Воспоминаний о периоде аменции не сохраняется. Ряд современных исследователей отрицают самостоятель- ное существование аменции, считая ее разновидностью дели- рия. Бывают также своеобразные состояния помрачения созна- ния с сочетанием отдельных элементов различных синдромов (делирия, аменции) и значительным удельным весом остро воз- никающих мнестических расстройств. Такие состояния чаще на- блюдаются в позднем возрасте (иногда их называют состояния- ми спутанности сознания). 6 Аментивный синдром в структуре симптоматических психо- зов возникает обычно тогда, когда острое соматическое заболе- вание или интоксикация развиваются на фоне предварительно- го ослабления организма (голодание, крайнее физическое и психическое истощение, предшествующее хроническое заболе- вание). В связи с этим некоторые авторы рассматривают амен- цию как вариант делирия (делирий на «измененной почве»). В последние два десятилетия синдром аменции в его классиче- ском виде практически не встречается [Личко А. Е., 1979]. Чаще наблюдаются аментивноподобные состояния. Наиболее удач- ным представляется обозначение таких состояний как астени- ческой спутанности [Мнухин С. С, 1963; Исаев Д. Н., 1964]. Их определяет сочетание растерянности с выраженной истощае- мостью и непоследовательностью мышления. Глубина помра- чения сознания постоянно и быстро изменяется, становясь то большей, то меньшей под влиянием утомления или отдыха со- ответственно, а иногда и спонтанно. Во время беседы обычно удается получить правильные ответы только на первые вопро- сы, затем ответы становятся сбивчивыми и путаными; после от- дыха способность отвечать собеседнику на короткое время вос- станавливается. При аментивноподобных состояниях ориенти- ровка в окружающем неполная. Отмечаются отрывочные идеи отношения, преследования, ипохондрические высказывания, отдельные эпизодические галлюцинации. Эмоции отличаются крайней лабильностью: аффект страха, тревоги, тоскливость, растерянность быстро сменяют друг друга. Для этих состояний наиболее характерны выраженная астения и истощаемость пси- хических процессов при малейшем напряжении. Астеническая спутанность отличается от аменции не только меньшей глуби- ной помрачения сознания, но и крайней изменчивостью состоя- ния - быстрыми колебаниями от глубокого помрачения сознания до почти полного его прояснения. Многие зарубежные авторы [Conrad К., 1960; Scheid W., 1960 ] отмечают, что синдромы экзогенного типа реакций, опи- санные К. Bonhoeffer, сейчас в чистом виде почти не встречают- ся, а преобладают своеобразные «сплавы» (Scheid W.), перехо- ды от одного синдрома к другому. Довольно часто, особенно у больных пожилого возраста, бывают состояния спутанности с элементами различных синдромов экзогенного типа. Такие со- 7 стояния английские психиатры обозначают как «состояния спу- танности» (confusional states), американнские - как «острый моз- говой синдром» (acute brain syndrom), немецкие - как «острые состояния спутанности» (acute verwirrtheis-zustande). Аменция наблюдается при тяжело протекающих соматиче- ских заболеваниях инфекционного и неинфекционного генеза, при присоединении к хроническим соматическим заболеваниям интеркуррентной инфекционной патологии, в остром периоде энцефалитов, при злокачественном нейролептическом синдро- ме, реже при интоксикациях. ЗАДАЧА. Больная С., 30 лет. Поступила в психиатрическую больницу вскоре после родов. Выглядит бледной, истощенной, губы су- хие, запекшиеся. Психическое состояние крайне изменчиво. Временами возбуждена, мечется в постели, срывает с себя бе- лье, принимает страстные позы. Выражение лица тревожное, растерянное, внимание фиксируется на случайных предметах. Речь бессвязна: «Вы отняли у меня крошку.. Стыдно... Вы ду- маете с Ваней жить, а нужно с богом.... Я черт, а не бог... Вы все с ума сойдете... У меня торможение... Аминазин, а потом в мага- зин...» и т. д. Из отдельных отрывочных высказываний можно понять, что больная слышит голоса родственников, идущие от- куда-то снизу, крики и плач детей.. Настроение меняется: от глубоко угнетенного до восторженно-эйфорического. Вместе с тем, легко озлобляется, угрожает выколоть глаза. Состояние возбуждения неожиданно сменяется глубокой прострацией. Больная умолкает, бессильно опускает голову на подушку, с тоской и растерянностью осматривается по сторонам. В это время удается вступить с ней в контакт, получить ответ на про- стые вопросы. При этом оказывается, что больная не знает, где она находится, не может назвать текущую дату, месяц, путает время года, не может дать почти никаких сведений о себе и о своей семье. При кратковременной беседе быстро истощается и перестает отвечать на вопросы. Определите ведущие симптомы, назовите синдром. ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА. У больной наблюдается аментивный синдром. Он характе- ризуется помрачением сознания с нарушением способности 8 ориентироваться в месте, времени и собственной личности. На фоне нарушенного сознания возникает беспорядочное возбуж- дение. Речь больной также бессвязна (инкогеррентна). Столь же отрывочны и бессистемны ее галлюцинаторные переживания. Однако несмотря на хаотичность и разрозненность внутренних переживаний, поступков и речи, они постоянно насыщены эмо- циями, которые калейдоскопически сменяют друг друга. Внима- ние больной пассивно привлекается на миг случайными пред- метами, но связать их воедино, а, следовательно, и разобраться в окружающей ситуации, понять свое отношение к ней больная не может. Вся эта симптоматика развертывается на фоне тяже- лой психической и физической слабости, астении. 2. АПАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Апатия - полное равнодушие, безучастность ко всему окру- жающему и своему положению, бездумность. Ничто не вызыва- ет интереса, эмоционального отклика. Апатический синдром характеризуется полной бездеятель- ностью, равнодушием, отсутствием каких-либо интересов и же- ланий. Больные целыми днями лежат в постели, не проявляя абсолютно никакого интереса ни к окружающей жизни, ни к соб- ственной личности. Полностью безразличны к своему туалету, своей внешности, без настойчивых напоминаний не одеваются, не причесываются, не умываются, ко всему глубоко равнодуш- ны. Иногда такой синдром называют апатико-абулическим, что подчеркивает полное отсутствие каких-либо волевых импуль- сов. ЗАДАЧА. Больной Р., 24 лет, инвалид 1-й группы. В течение многих лет почти непрерывно находится в психиатрической больнице. В отделении совершенно пассивен, большую часть времени ни- чем не занят, сидит на стуле глядя, в одну точку. Выражение лица тупое, безразличное, рот полуоткрыт. Иногда по пригла- шению других больных садится играть в шахматы. Однако игра- ет без интереса, всегда проигрывает, встает и уходит на свое место. Крайне неряшлив, не следит за своей внешностью, умы- вается и причесывается только по настоянию персонала отде- 9 ления. На свидание с матерью выходит неохотно. Не поздоро- вавшись с ней, сразу же лезет в сумку, достает принесенные продукты и, слегка кивнув головой, уходит в свою палату. Ест много и с жадностью, съедает все подряд - кислое, сладкое, со- леное. В один из дней больной был взят на лекцию по психиатрии для демонстрации студентам. Вошел с видом полного безраз- личия, сел, даже не взглянув на аудиторию. На вопросы отвеча- ет неохотно, односложно, смотрит при этом в сторону. Вот об- разец разговора с больным: Профессор: Как Вы себя чувствуете? Вас что-нибудь беспо- коит? Больной: Нет, ничего. Я здоров. Профессор: Почему же Вы находитесь в больнице? Больной: Не знаю... Лечение еще не закончено. Профессор: Какое же лечение, если Вы здоровы? Больной молчит, на вопрос не отвечает. Профессор: Я слышал, что несколько лет тому назад Вы вы- прыгнули из окна 3-го этажа, сломали себе ногу. Зачем Вы это сделали? Больной: Так... Встряхнуться захотелось. Профессор: Вот уже много лет Вы лежите в больнице. Вам не хотелось бы вернуться домой, заняться чем-нибудь? Больной: Нет, не хочу. Я здесь останусь, ОБРАЗЕЦ ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА. У больного наблюдается апатический синдром. Он харак- теризуется полным безразличием больного к жизни и себе. Больной, много лет находясь в психиатрической больнице, ни- чего не делает; у него отсутствует интерес к собственной лично- сти, даже не соблюдает простейшие правила гигиены. Наблю- дается также эмоциональное безразличие к матери. Сохрани- лись лишь витальные влечения, например, к пище, которое , од- нако, качественно изменилось (ест все подряд). Таким образом, у больного имеет место редукция физиче- ской и психической активности. Отсутствие интереса к окру- жающему миру, собственному состоянию. Эмоциональная ту- пость. 10 3. АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Астенический синдром. Состояние раздражительной слабо- сти, повышенной чувствительности, возбудимости и истощае- мости. Больным свойственны чрезвычайная впечатлительность, раздражительность, утрата психического равновесия, самооб- ладания из-за любой мелочи, пустяка. Их легко растрогать, они сентиментальны, слезливы (эмоциональная слабость, недержа- ние аффекта). Настроение становится лабильным. При малей- шей удаче оно неадекватно повышается, при незначительной неудаче безнадежно падает. Для этого состояния характерны неоправданный оптимизм и необоснованный пессимизм. Часто наблюдается гиперестезия - непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов. Возникает повышенная метеочувствительность. Быстро насту- пает усталость. При отдыхе силы восстанавливаются медленно. Работа, требующая напряжения и внимания, выполняется с трудом. Непроизвольно возникают посторонние, не относящие- ся к делу мысли, воспоминания (ментизм), часто в виде чувст- венно ярких представлений. Внимание рассеивается, затрудне- но запоминание нового и воспроизведение необходимого в дан- ный момент материала памяти. Очень часты головные боли, разнообразные вегетативные нарушения. Сон становится по- верхностным, неосвежающим, засыпание замедляется. Проявления астенического состояния разнообразны. В одних случаях на первый план выступают возбудимость, внутреннее беспокойство, утрата самообладания, в других - истощаемость, повышенная утомляемость, слезливость в сочетании с сенти- ментальной восторженностью. Иногда первыми проявлениями астенического синдрома становятся повышенная утомляемость и раздражительность с нетерпеливостью, постоянным стремле- нием к деятельности даже в обстановке отдыха («усталость, не ищущая покоя»). Нередко астенические состояния изменяются присоединением навязчивостей, фобий, истерических симпто- мов, а иногда дистимии. Астенический синдром встречается при неврозах, соматиче- ских заболеваниях, органических поражениях головного мозга, шизофрении. 11 ЗАДАЧА. Больной Б., 28 лет, преподаватель математики. Обратился к врачу с жалобами на периодические головные боли, усиливаю- щиеся при умственной работе, чувство постоянной слабости и повышенную утомляемость. Выполнение обычной работы стало требовать большого напряжения духовных и физических сил. Утром трудно заставить себя встать с постели, взяться за обыч- ные дела. Садится за книги, но, прочитав полстраницы, замеча- ет, что механически пробегает глазами по строчкам, а мысли где-то далеко. Ко второй половине рабочего дня «врабатывает- ся», голова становится более свежей, но к вечеру чувствует се- бя совершенно разбитым. За последнее время стал раздражи- тельным, утратил обычную сдержанность. Во время урока грубо прикрикнул на ученика, после чего тут же внутренне раскаялся, долго не мог успокоиться, представлял себе возможные непри- ятные последствия этого поступка. Дома все выводит из себя, раздражает радио, шумная возня пятилетней дочки. Однажды даже ударил ее, и сам расстроился до слез, просил у дочери прощения. Раздражает даже прикосновение к телу одежды: «Чувствую себя так, будто на мне власяница!». Во время бесе- ды с врачом больной волнуется, лицо покрывается красными пятнами, голос дрожит, на глаза навертываются слезы. Стесня- ется этого, старается скрыть свое волнение; склонен к пессими- стической оценке будущих результатов лечения. Оцените описанные психопатологические проявления. |