Психиатрия. Работы по психиатрии Карл Г.Ю.. Сборник включает в себя работы, составившие третий том Собрания сочинений Карла Густава Юнга, одного из влиятельнейших мыслителей xx столетия

• Название: Сборник включает в себя работы, составившие третий том Собрания сочинений Карла Густава Юнга, одного из влиятельнейших мыслителей xx столетия
• Анкор: Психиатрия
• Дата: 04.03.2022
• Размер: 1.44 Mb.
• Имя файла: Работы по психиатрии Карл Г.Ю..doc
• Тип: Сборник; #382629
• страница: 18 из 21

О проблеме психогенеза в умственных расстройствах^*.

Позволяя себе сегодня поднять в моем реферате вопрос о психогенезе в области умственных расстройств, я прекрасно сознаю, что затрагиваемая мною тема отнюдь не пользуется популярностью в психиатрических кругах. Успехи, достигнутые анатомией мозга и патологической физиологией, а также преобладание естественных наук вообще привели к признанию необходимости прежде всего и повсюду искать материальные причины и довольствоваться их нахождением. Старинное метафизическое объяснение природы уронило само себя благодаря своим заблуждениям и захватом не принадлежащих ему областей. Так что и связанные с ним психологические взгляды потеряли для нас всякую ценность. В психиатрии же влияние его прекратилась еще в первой четверти XIX века с возникновением моральной этиологии. Согласно этой этиологии душевные болезни понимались как последствия нравственно недопустимых поступков. Этот взгляд держался приблизительно до 1820 г. Лишь со времен Эскироля психиатрия принимает характер естественной науки.

Успехи естественных наук привели к возведению научного материализма на ступень общего мировоззрения; научный же материализм — с психологической точки зрения — является не чем иным, как переоценкой (в смысле преувеличенной оценки) физической причинности. В соответствии с этим материализм отвергает всякую причинность кроме физических каузальных связей. В психиатрии материалистический догмат выразился положением: «душевная болезнь суть болезнь мозга». Положение это и в настоящее время считается аксиомой, несмотря на то, что материализм находится в периоде постепенного упадка. Почти неоспариваемая его значимость зависит по существу своему от того обстоятельства, что медицина как предмет университетского образования есть естественная наука и что психиатр, как врач, является естественником. Кроме того, перегруженная учебная программа студента медицины не позволяет ему отклониться в область философии и удерживает его целиком под воздействием материалистических аксиом. Как следствие исследования в психиатрии связаны, главным образом, с анатомическими проблемами, в той степени, в какой дело не касается вопросов диагноза и классификации. Таким образом, взгляд психиатра остается прикованным к физической этиологии, между тем как этиология психологическая оценивается разве только как второразрядная или вспомогательная. Но так как всеобщая установка всегда направлена на отыскание физической причины, то соответственно этому и психологический фактор большей частью не принимается во внимание. Поэтому мы совершенно не в состоянии составить себе понятия о важности психологической причинности. Так, мне постоянно приходится сталкиваться с уверениями моих коллег, утверждающих, что в таком-то случае отсутствуют всякие психологические признаки. Но всегда оказывается, что они ищут лишь физическую каузальную связь, оставляя без внимания все психические осложнения.

Например, однажды я был приглашен на консультацию вместе с двумя знаменитыми авторитетами по нервным болезням, уже поставившими диагноз саркомы твердой мозговой оболочки (dura mater) спинного мозга. Больная, женщина 50 лет с лишним, страдала своеобразным расстройством нервов ощущения и движения, припадками крика и симметрической экзантемой (сыпью) в области поясницы. Описание телесного ее состояния было выработано с чрезвычайной тщательностью, анамнез казался установленным с крайней точностью. Ей даже эксципировали кусочек кожи, дабы подвергнуть один из узелков экзантемы гистологическому исследованию. Лишь обстоятельства, касающиеся психологии пациента, и условия, при которых началась болезнь, были оставлены без внимания.

Больная — вдова. Она жила со своим старшим сыном, которого она любила, несмотря на многочисленные ссоры. В каком-то смысле он заменял ей мужа. Так как совместная жизнь не отличалась гармонией, то сын решился на разлуку с матерью и на переселение в другой город. В самый день его отъезда наступил первый припадок плача, и с этого началась затяжная болезнь. Течение болезни, ее улучшения и ухудшения находились в постоянной зависимости от отношения больной к сыну. Ошибочный диагноз, конечно, не мог облегчить ее состояния. Разумеется, оно оказалось обыкновенной истерией, что и было подтверждено дальнейшим течением болезни. Оба авторитета, будучи совершенно загипнотизированы аксиомой физической причинности, не подумали установить психологическую причину и вследствие этого утверждали, что психологическая этиология не находима.

Такие ошибки вполне понятны, принимая во внимание, что и психиатры и неврологи прошли школу исключительно естественных наук. Между тем, основательно изучать психологию является для них, собственно говоря, необходимым. Положим, что недостаток этот во многих случаях сглаживается практическим знанием людей и обыденной психологии. Но, к сожалению, это не всегда так. Студенты большей частью об этом не знают ничего или лишь очень мало. Даже если другие их занятия и позволили бы им прослушать курс психологии, то это была бы психология, не имеющая ничего общего с областью медицины. Так, по крайней мере, обстоит дело с областью медицины у нас на Континенте. [Юнг имеет в виду Западную Европу без Британских островов — ред.] Психологи в большинстве случаев занимаются экспериментальной психологией в лабораториях; это не врачи-практики; во всяком случае, они — не психиатры и даже не психологи, а только естественники. Поэтому не удивительно, что психологическая точка зрения почти всегда остается без внимания и при анамнезе, и при диагнозе, и при терапии. Между тем, эта точка зрения обладает чрезвычайной важностью не только в области неврозов, где со времени Шарко она привлекает все большее внимание, но также и в области душевных болезней, на что я сегодня и хочу особо указать.

Под душевными болезнями я разумею все те, которые за последние десятилетия соединяются под неясной, подающей повод ко многим недоразумениям рубрикой раннего слабоумия (dementia praecox); другими словами, все те галлюцинаторные, кататонические и параноидные состояния, которые не суть частичные явления известных органических процессов разрушения, подобно прогрессивному параличу, старческому слабоумию, эпилепсии и хронической или острой интоксикации или же маниакально-депрессивному психозу. Как известно, и в этой обширной и еще весьма темной области анатомически установлены некоторые дегенеративные процессы мозга. Но эти процессы не встречаются постоянно, и клинические симптомы не могут быть объяснены ими. Кроме того, в симптоматологии этих душевных расстройств мы находим чрезвычайно ясно выраженное различие между ними и расстройствами собственно органическими. Уже по одной этой причине нельзя не признать совершенно особого положения, занимаемого ими. Нет никакого основания причислять старческое слабоумие, прогрессивный паралич и раннее слабоумие к одному и тому же разряду. Нахождение встречаемых подчас органических изменений еще не позволяет считать все болезни, входящие в эту обширную группу, одной и той же органический болезнью. Положим, я допускаю, что обитатели домов для умалишенных в глазах психиатра имеют столько общих черт дегенерации, что легко понять, откуда произошло название «раннее слабоумие». Эти материалы, находимые в домах для умалишенных, подтверждают предвзятую материалистическую врачебную точку зрения. Перед врачом оказывается богатый выбор худших случаев этой группы болезней, и поэтому вполне понятно, что именно признаки отупения и разрушения бросаются ему по преимуществу в глаза. По той же причине психиатр всегда смотрит на истерию гораздо более мрачно нежели практикующий врач. Чтобы убедиться в этом, достаточно прочесть описание истерии в каком-либо учебнике психиатрии. Ибо лишь наиболее тяжелые случаи истерии попадают под наблюдение психиатра. Все же другие несравненно более легкие и многочисленные случаи остаются в ведении домашнего врача и духовника, а до психиатра не доходят. То же самое бывает и в случаях раннего слабоумия. Легкие формы этой болезни встречаются весьма часто; они несравненно многочисленнее собственно душевных болезней; такие больные никогда не попадают в дома для умалишенных, а сходят под удобным диагнозом неврастении или психастении. Практикующий врач в редчайших случаях признает, что его больной страдает более легкой формой страшного раннего слабоумия с его пагубным прогнозом, так же как он ни в каком случае не будет смотреть на свою племянницу-истеричку как на симулянтку-лгунью или другого рода дегенератку, а лишь сочтет ее несколько нервной.

Что же касается очевидных деструктивных и дегенеративных черт раннего слабоумия, то необходимо указать на то, что наихудшие кататонические состояния (наиболее тяжелые состояния так называемого отупения) почти без исключения суть продукты домов для умалишенных, другими словами, эти состояния бывают вызваны влиянием психической обстановки, а отнюдь не всегда каким-либо дегенеративным процессом в мозгу, не зависящим от внешних условий. Известно, что большинство типично отупевших кататоников находится в переполненных и плохо руководимых психиатрических больницах. Известно также, что перемещение в беспокойное или в каком-нибудь другом отношении невыгодное отделение в очень многих случаях имеет на больного пагубное влияние, так же как принудительные меры и вынужденная бездеятельность. Все те психологические обстоятельства, которые и нормального человека могли бы погрузить в тяжелое психическое состояние, ухудшают состояние больного. Правильное понимание этого побудило врачей современных психиатрических больниц всячески стремиться изменить присущий им ранее облик тюрем предварительного заключения и арестных домов в облик санаториев или просто больниц. Всем их отделениям стараются придать приветливую внешность, по возможности избегают насильно применять терапевтические меры. Стеснение больных в передвижении также насколько возможно отменяется. Все это способствует тому, чтобы и нормальный человек мог получить благоприятное впечатление. Цветы и гардины на окнах и на нормального человека действуют психически так, что ему становится сразу же уютнее. Положительно доказано, что в заведениях, сумевших осуществить эти принципы, уже не наблюдается зрелища массы тяжко отупевших, безучастно сидящих рядышком больных. Почему? — Потому что больной реагирует на психологические условия окружающей его обстановки совершенно так же, как нормальный человек. Развитие старческого слабоумия, прогрессивного паралича или эпилепсии продолжается неуклонно, не поддаваясь влиянию того, находятся ли больные вместе с другими подобными им или нет. Течение этих болезней совершенно подобно течению болезней телесных. Что же касается раннего слабоумия, то оно часто весьма улучшается или ухудшается в зависимости от психологических условий. Этот факт хорошо известен каждому современному психиатру; он, во всяком случае, дает право не определять односторонне раннее слабоумие как исключительно органическую болезнь, а признать, что она в значительной степени зависит от психических влияний.

Примем также во внимание и те слишком редко наблюдаемые случаи, когда болезнь регулярно возобновляется при определенных условиях. В одном известном мне случае, например, кататоническое состояние дважды повторялось, всякий раз, как только больной возвращался в тот город, где он в годы студенчества пережил любовь, которую был не в состоянии забыть. Впоследствии он избегал этот город, чтобы избавиться от воспоминаний о своей любви. Но так как в этом городе у него были родственники, то ему пришлось в течение шести лет два раза посетить его. Оба раза вследствие разбуженных воспоминаний он впадал в кататоническое состояние возбуждения, вследствие чего был помещен в больницу. Это довольно известный ученый, никогда не страдавший другими кататоническими явлениями.

Нередко болезнь проявляется тогда, когда предстоит помолвка, женитьба или иное сходное значительное эмоциональное событие. Течение болезни также в сильной степени зависит от психологических условий. Так, я однажды наблюдал женщину, поссорившуюся с соседкой из-за какого-то пустяка. Она всегда была раздражительна и вспыльчива; поддавшись гневу, она оскорбила соседку действием. Последняя в ответ обозвала ее «сумасшедшей»; на это больная пришла в еще большую ярость и закричала: «Если вы называете меня сумасшедшей, то увидите, что значит быть сумасшедшей!» — и бросилась на свою противницу. Так как скандал этот разыгрался на улице, то явилась полиция и увела неистовую скандалистку в клинику. Там возбуждение ее продолжалось какое-то время. Но на другой день при врачебном осмотре она была уже довольно спокойна и энергично выражала желание быть выписанной из клиники, ибо она не сумасшедшая и не должна оставаться среди сумасшедших. Врачи, однако, нашли, что немедленно ее отпустить еще нельзя. Но когда ее снова привели в отделение, она не хотела подчиняться, а открыто возмутилась и вознамерилась уйти силой. Она выражала страх, что ее могут задержать и надолго лишить свободы. Из-за ее возбуждения ее пришлось перевести в отделение беспокойных. Едва очутившись в этом отделении, она начала буйствовать и кричать, что ее хотят довести до сумасшествия и запереть вместе с сумасшедшими; этому она не хочет подчиниться. «Если вы хотите довести меня до сумасшествия, то еще увидите, что значит быть сумасшедшей», — кричала она. Непосредственно вслед за этим она впала в состояние кататонической сонливости с сильным бредом и припадками буйства; это продолжалось около двух месяцев.

По моему мнению, ее кататония была не чем иным, как патологически увеличенной эмоцией, проявившейся вследствие водворения в клинику, т. е. психическим шоком, вызванный лишением свободы. Во время острой стадии ее болезни она вела себя именно так, как может вести себя сумасшедший с точки зрения простого обывателя. И больная в совершенстве продемонстрировала это «сумасшествие». Определенно, это не была истерия, поскольку полностью отсутствовал эмоциональный раппорт.

В подобном случае смешно говорить о первичном органическом процессе. Тут все дело в инстинктивной реакции, возникающей при лишении свободы. Точно такие же сильные патологические реакции нередко наблюдаются у лишенных свободы животных. Несмотря на очевидность психогенной его причины, этот случай представляет собой классический пример состояния кататонического возбуждения с типичными гебефренными безумными идеями и галлюцинациями. Он ни в каком отношении не отличается от заболевания, возникшего дома, будто бы без всякой психогенной причины, которое поэтому было бы сочтено обыкновенным первичным мозговым процессом. Больная до того никогда не впадала в подобное состояние. Правда, у нее бывали припадки патологического гнева; она была чрезвычайно раздражительна и неуравновешенна, но вспышки эти обычно стихали через короткое время; настоящая же кататония обнаружилась лишь в клинике.

Приведу еще один пример: больной — молодой школьный учитель; постепенно он перестал как следует работать и стал привлекать к себе внимание всякими странностями. Его поместили в клинику для наблюдения за умственным его состоянием. Сначала он был спокоен и доступен, предполагая, что его через короткий срок выпустят, так как он душевно не болен. Он находился в отделении для спокойных больных. Но когда ему пришлось убедиться, что его задержали на несколько недель, он стал возмущаться и сказал врачу: «Если вы хотите посадить меня здесь как сумасшедшего, то я покажу вам, что значит быть сумасшедшим». Непосредственно вслед за этим он впал в состояние тяжкого возбуждения с галлюцинациями и безумными идеями, которое продолжалось довольно долго.

Но особенно наглядным является следующий случай: молодой человек долгое время находился в клинике, куда был помещен с диагнозом «моральное безумие» (moral insanity). [Болезненное влечение к безнравственным и преступным действиям, наблюдаемое при различных душевных болезнях — ред.] С ранних лет он был лентяем и лжецом. Правда, вскоре выяснилось, что он не выказывает никаких обычных нравственных дефектов; его случай был много сложнее: предполагалось раннее слабоумие. Специфических симптомов, однако, не оказывалось, исключая глубокое нравственное равнодушие. Поведение его было неприятным, раздражающим. Он был интриганом, подчас выказывал грубость, а в гневе прибегал к насилию. Поэтому в отделении для спокойных больных его находили несколько неудобным гостем. Но я все же старался удержать его в этом отделении, несмотря на частые жалобы его сожителей. Однажды, во время моего отсутствия, его поведение принудило моего заместителя перевести его в отделение для беспокойных. Там его возбуждение усилилось до такой степени, что пришлось прибегнуть к наркотическому средству. Сразу начались галлюцинации и безумные идеи, не прекращавшиеся в течение нескольких недель. До этого ни галлюцинаций, ни безумных идей у него никогда не бывало. Появление их психически было вызвано его перемещением в неблагоприятную среду. Как известно, нередко встречается и обратный случай, а именно, благоприятное воздействие перемещения в нормальную обстановку.

Если бы сущность раннего слабоумия исключительно состояла в органическом деструктивном процессе, поведение больных этим заболеванием было бы подобно поведению больных, страдающих болезнью мозга. Состояние параличных, например, не улучшается и не ухудшается при изменении окружающих их условий. И в плохо поставленных заведениях органические душевные расстройства не ухудшаются сравнительно с расстройствами больных, находящихся в правильно поставленных заведениях. Лишь раннее слабоумие принимает гораздо более тяжкое течение при неблагоприятных психологических условиях.

Поскольку очевидно, что психологический фактор играет решающую роль в течении раннего слабоумия, то нет ничего необычного в том, что первый приступ может быть вызван психологической причиной. Известно, что раннее слабоумие нередко обнаруживается в психологически значительную минуту, или когда разыгрывается какой-либо психический конфликт, или вследствие психического шока. Психиатр, положим, возразит, что подобные причины суть лишь повод для проявления скрытого, давно уже существовавшего болезненного процесса. Будь подобные психические причины действительными причинами (causae efficientes), то они действовали бы патогенно при всевозможных условиях и у всех субъектов. Но так как этого, очевидно, нет, то эти психические причины суть лишь повод, главное же значение нужно приписать органическому болезненному процессу. Подобное рассуждение, без сомнения, односторонне материалистично. Современная медицина уже не допускает одной и только одной причины болезни; туберкулез, например, давно уже не приписывается исключительно инфекции специфическим микробом: возникновение его объясняют теперь совокупностью многих причин; благодаря этому устарелое чисто каузальное мышление уступило место мышлению кондиционалистическому. Согласно последнему объяснение заключается всегда в приведении условий, от которых объясняемое находится в функциональной зависимости. Несомненно лишь, что при отсутствии известного органического предрасположения никакая психическая причина не в состоянии вызвать настоящей душевной болезни. Но резко выраженная предрасположенность может существовать и не переходя в душевное расстройство, покуда возможно избегать тяжких психических конфликтов и аффективных потрясений. Положим, справедливо, что именно аномальное предрасположение с известной неизбежностью приводит к психическим конфликтам, и, благодаря этому, (в своего рода порочном круге — circulus vitiosus), вызывает душевное заболевание. В таких случаях с внешней стороны кажется, что лишь дегенеративное расположение мозга постепенно приводит к разрушительному процессу. Но я утверждаю, что в громадном большинстве случаев раннего слабоумия субъект вследствие прирожденного или, реже, благоприобретенного аномального расположения вовлекается в психологические конфликты, по существу своему еще отнюдь не патологические, а общечеловеческие. Конфликты эти вследствие особой своей интенсивности являются несоразмерными с остальными душевными способностями, и поэтому их нельзя побороть обычным человеческим способом, т. е. ни развлечением, ни разумным самообладанием. Эта невозможность разрешить конфликт и вызывает действительную болезнь. Когда данный субъект почувствует, что никто не в состоянии ему помочь и что сам он также не в силах справиться с внутренними затруднениями, его охватывает паника, приводящая к хаосу душевного расстройства. Этот процесс протекает обыкновенно в период инкубации и поэтому редко попадает под наблюдение психиатра, ибо никому из окружающих еще не может прийти мысль обратиться к врачу-специалисту. Подобные случаи нередки в практике врачей по нервным болезням. Если удается психологически разрешить данный конфликт, то психоз может быть устранен.

Положим, можно возразить, что нельзя доказать, будто в подобном случае действительно разыгралась бы душевная болезнь, если бы конфликт остался неразрешенным. Само собою разумеется, я не могу привести доказательства, которое убедило бы моих противников. Действительным доказательством явился бы лишь тот случай, когда у страдающего ранним слабоумием, установленным диагностически, т. е. со специфическими симптомами, результат терапевтического воздействия был бы непосредственно наблюдаем. Но и подобное доказательство может быть устранено возражением, что кажущееся выздоровление есть лишь отсрочка заболевания — ремиссия, — которая и так должна была бы наступить. Поэтому скрепить подобное доказательство достаточно убедительным образом почти невозможно, не говоря уже о том, что душевные болезни большею частью совершенно не поддаются нашим терапевтическим мерам.

В настоящее время еще рано говорить о возможности психотерапевтического вмешательства при известных психозах. Мое мнение насчет этого далеко не оптимистично. Я считаю, что исследование роли и значения психического фактора в качестве фактора этиологического обещает открыть более широкие горизонты. Большая часть психозов, которые были мною подвергнуты исследованию для определения их этиологической подкладки, имеют чрезвычайно сложную структуру, так что мне невозможно обозреть их в пределах этой работы. Иногда лишь встречаются простые случаи, возникновение которых нетрудно изложить. Так, я припоминаю случай молодой крестьянской девушки, внезапно заболевшей признаками душевного расстройства. Перед консультацией ее врач передал мне, что она всегда была очень тихой и лишь недавно стала проявлять болезненные симптомы. Она рассказала ему, что однажды ночью внезапно услыхала голос Бога. Она долго разговаривала с Богом, и Христос также ей внезапно явился. При посещении я нашел больную спокойной и совершенно безучастной. Она целый день стояла у печки, покачивалась в разные стороны и почти ни с кем не говорила. Встреча со мною не вызвала в ней никакой реакции, точно она каждый день меня видела. Глаза ее глядели пусто и тупо. Равнодушным тоном, точно дело шло о совершенно обыденных событиях, она подтвердила, что слышала голос Бога и видела Христа. Я попросил ее рассказать подробности; на это она снова ответила без всякого аффекта, что вела с Богом продолжительные разговоры. О содержании этих разговоров она будто бы ничего не помнила. Христос обладал наружностью обыкновенного человека, глаза его были голубые. Он также говорил с нею, но она уже не помнила, что он ей сказал. На это я заметил, что можно лишь пожалеть, что она так легко забывает содержание разговоров с такими важными лицами. Не записала ли она чего либо из этих разговоров? — В ответ на это больная вытащила календарный листок, на котором, по ее словам, она что-то записала. Но на нем оказался лишь крестик, которым она отметила то число, когда в первый раз услышала голос Бога; более она ничего не могла вспомнить. Бог говорил с нею о мире и о том, что произойдет в будущем. Все это она рассказывала отрывистыми фразами, часто ни к кому не обращаясь; голос ее постоянно оставался совершенно равнодушным. Она интеллигентна, подготовлена к педагогической деятельности, но не интеллектуальных, ни аффективных реакций ее религиозные переживания в ней не вызывают.

О связном изложении ее истории можно и не думать.

Историю эту приходится с трудом из нее извлекать, так сказать, по кусочкам, но не из-за активного сопротивления, как это часто бывает у истеричных, а из-за ее абсолютного безучастия и недостатка интереса. Ей как будто совершенно безразлично, спрашивает ли ее кто-либо и отвечает ли она как следует. С врачом у нее, по-видимому, нет никакого эмоционального контакта. Ее равнодушие таково, что у присутствующих должно возникнуть впечатление, будто в ней нет ничего, о чем бы стоило ее расспрашивать. На мой вопрос, не мучило ли ее что-либо как раз перед ее религиозным переживанием, она ответила отрицательно с полным равнодушием. Ее ничего не мучило, никаких конфликтов у нее не было, отношения ее с родственниками были прекрасные, с подругами тоже. Ее мать припоминала только, что некоторое временя тому назад больная с сестрой присутствовала на одном религиозном собрании, после которого она сильно волновалась, утверждая, что пережила обращение. В следующую ночь она услышала голос Бога. Больная подтвердила, что пережила обращение; она почувствовала себя обращенной к вере. Домашний врач ее семьи, живо заинтересовавшись ее случаем, попытался узнать какие-либо подробности, ибо здравый смысл подсказывал ему, что подобное расстройство должно иметь подготовительный период. Но из-за непритворного равнодушия больной он пришел к убеждению, что тут действительно ничего не кроется. Все мои расспросы близких больной также были безрезультатны. Они лишь подтвердили, что в детстве больная всегда была нормальна и здорова, но приблизительно с 16-го года стала вести очень тихую и замкнутую жизнь, не выказывая, впрочем, никаких признаков умственной ненормальности. Никаких следов дурного наследственного предрасположения в семье нельзя было отыскать. Таким образом, случай этот этиологически представляется совершенно непроницаемым.

В настоящее время больная уже не слышит голоса Бога, но почти лишилась сна; по ее словам ей «страшно много приходится думать». Но о чем она думает, узнать невозможно: по-видимому, она и сама этого не знает. Она говорит, что в голове у нее все в смятении, и намекает на электрические токи, проходящие через ее голову; она не знает, откуда они, быть может, они исходят от Бога.

Скорей всего, нет никаких разногласий по поводу диагноза раннего слабоумия. Истерией это не может быть, ибо никаких истерических симптомов не имеется; нет и главного признака истерии, — эмоциональной связи или раппорта.

Попытка моя проникнуть в этиологию этого случая привела к следующему разговору между мной и больной:

Я: Вы пережили обращение до того, как услышали голос Бога?

Она: Да.

Я: Если Вы пережили обращение, то до него Вы, значит, были грешны?

Она: Да.

Я: В чем же состоял Ваш грех?

Она: Не знаю.

Я: Но ведь Вы должны же сознавать, в чем Вы поступили дурно?

Она: Да, я была не права.

Я: Что же Вы сделали?

Она: Я встретилась с мужчиной.

Я: Где?

Она: В городе.

Я: Да ведь нет греха в том, чтобы встретиться с мужчиной.

Она: Нет.

Я: Кто это был?

Она: Господин X.

Я: Разве он Вас заинтересовал чем-либо?

Она: Я его любила.

Я: А теперь Вы его больше не любите?

Она: Нет.

Я: Отчего?

Она: Не знаю.

Я не буду утомлять читателя дословным воспроизведением этих вопросов и ответов, продолжавшихся почти два часа. Больная отвечала односложно и равнодушно, так что приходилось, ставя вопрос, напрягать всю свою энергию, чтобы продолжать разговор. Казалось, что невозможно ничего добиться и что дальнейшие вопросы бесполезны. Нужно особенно отметить эту установку больной, ибо именно подобная установка главным образом затрудняет психическое исследование и нередко делает его безрезультатным.

Положение с самого начала было весьма несложно, и я постоянно мог приблизительно угадать, что будет сказано в следующее мгновение; это дало мне терпение и мужество взяться в процессе консультации за столь трудную задачу, как этиология. В более сложных случаях, где дело идет не о действительных событиях, а, скорее, о фантастических сплетениях, подобные вопросы и предугадывание бывают гораздо более затруднительны; часто они прямо невозможны, особенно если больной неразговорчив. Вполне понятно, что в заведении для душевнобольных врач просто не имеет времени так вникать в каждый отдельный случай, а потому неудивительно, что психогенная взаимозависимость большей частью ускользает от наблюдения. Могу вас уверить, что будь больная помещена в клинику для душевнобольных, запись истории болезни не заключала бы того, что я только что изложил перед вами.

Более глубокое исследование этиологии данного случая дало следующие результаты: в городе больная посетила свою подругу, и у нее познакомилась с господином X. Она тут же почувствовала, что полюбила его. Отдав себе отчет в этом, она испугалась силы охватившего ее чувства и стала очень молчаливой. Подруге своей она ничего не сказала о том, что в ней происходит. Она надеялась, что и г-н X. ее любит. При вторичной встрече он был чрезвычайно приветлив и вежлив с нею, но взаимной любви она в нем не заметила. Тогда она немедленно уехала и вернулась в родительский дом. При этом ей стало казаться, что она грешит силой своего чувства. Положим, она никогда не отличалась особой религиозностью, но тут известное чувство вины не оставляло ее. Когда несколько недель спустя ее подруга приехала к ней, они вместе отправились на религиозное собрание, где она и пережила обращение. Этим обращением она искупила свой грех и в то же время освободилась от любви к господину X. Внезапность ее отъезда, когда она почувствовала, что X ее не любит, обратила на себя мое внимание, и я спросил, не было ли чувство любви для нее мучительно. Она ответила, что при обращении своем поняла, насколько грешно питать подобное чувство к мужчине. На это я возразил, что это представляется мне маловероятным, и что ее своеобразная установка, должно быть, зависит от какой либо иной причины. Она поняла мои сомнения и призналась, что давно испытывала страх пережить подобное чувство. Этот страх, по ее словам, возник в ней после дурного поступка, совершенного ею на 16-м году: она вместе с подругой-однолеткой спровоцировала пожилую женщину-имбецила на непристойное действие. И в школе и дома ее за это побранили и наказали. Лишь впоследствии она поняла, что поступила очень дурно. Она стала чрезвычайно стыдиться своей шалости и дала обет с этой минуты вести чистую и незапятнанную жизнь. Она до того стыдилась всех своих соседей, что неохотно выходила из дому, так как ей казалось, что другие помнят о ее проступке. Таким образом она пришла к своему замкнутому образу жизни и в конце концов привыкла к нему.

Больная, очевидно, была нравственно чистым ребенком, но слишком долго оставалась таковым, что нередко наблюдается у людей, наделенных от природы тонкой чувствительностью. Вследствие этой своей детской безответственности она и смогла в 16 лет совершить столь недопустимый поступок. Последующее осознание его привело к глубокому сокрушению. Вполне понятно, что этот случай навсегда затуманил ощущение любви, и что поэтому все, хотя бы издали относящееся к ней, больной представлялось мучительным. Поэтому и чувство ее к мужчине должно было казаться ей виной. Своим немедленным отъездом она не дала развиться отношениям с X. и таким образом сама навсегда отрезала себя от всякой надежды.

В ее стремлении перенести свои надежды в область религии и найти там утешение ничего необычного нет. Подобные реакции сами по себе не являются болезненным признаком; они весьма нередки у людей, обладающих тонкой чувствительностью. Положим, что эта ее реакция была преувеличена. Лишь внезапность и интенсивность ее обращения выходят из ряда обыденных событий, хотя подобные случаи нередко наблюдаются, например, при возобновляющихся встречах, причем не приходится искать их причины в душевной болезни. Патогенные впечатления по существу своему не болезненны, они лишь крайне интенсивны. Подруга ее не испытала по поводу непристойной шалости, в которой также принимала участие, глубокого раскаяния, преследовавшего больную в продолжение нескольких лет. Это раскаяние отрезало ее от общения с другими людьми. Благодаря этому стремление к подобному общению до того скопилось в ней, что бурно прорвалось при встрече с X. Через это возник дальнейший травматический момент. Вследствие этого же она стала до того чувствительна, что одна мысль о том, что X. не отвечает на ее любовь, вызвала ее немедленный отъезд. Но она попала лишь в еще большие затруднения, ибо дома одиночество стало для нее невыносимым. Поэтому в ней усилилось стремление к общению с другими людьми, которое и привело ее в религиозное собрание. Впечатления, полученные ею в этом собрании совершенно опрокинули всю ее относительно позитивную установку по отношению к жизни, что она и почувствовала как обращение. Подобный переворот представляет собой нарушение сознательной точки зрения; благодаря этому происходящее в бессознательном получает возможность одержать верх.

В подобном случае наступает, по крайней мере на какое-то мгновение, умственное замешательство. Форма, в которую оно выливается, зависит от первичного предрасположения. При известном предрасположении возникла бы истерия; в данном же случае это оказался галлюцинаторный психоз. Характерно еще то, что прекрасные голубые глаза явившегося больной Христа соответствуют глазам молодого человека из ее деревни, который ей и раньше уже нравился.

Если бы даже этот случай зависел от органического дегенеративного процесса, то я все же совершенно исключаю возможность, чтобы этот процесс был причиной и того первого переживания на 16-м году, которое, собственно говоря, и легло в основание болезни. Для такого предположения у нас нет никаких данных; как нет основания предполагать, что впечатление, произведенное X., было вызвано каким-либо органическим процессом; ибо тогда всякое подобное впечатление должно было бы быть болезненным. Если мы вообще захотим допустить возможность органического процесса, то последний мог бы начаться лишь после сильного потрясения, вызванного обращением. Следовательно он оказался бы лишь вторичным. Исходя из этого, я уже десять лет тому назад установил, что раннее слабоумие в огромном большинстве случаев есть психогенное заболевание, при котором токсические или разрушительные процессы начинают развиваться лишь с течением времени, вследствие неразрешенных психологических осложнений. При этом я не отрицаю возможности, что в этой обширной области встречаются и такие случаи, где психологические симптомы суть следствия органического заболевания.

Непосредственно после нашего разговора в состоянии больной наступило явное улучшение. Наряду со многими случаями, когда подобные решающие разговоры не вызывали никакой реакции, я наблюдал немало и таких, при которых, напротив, реакция на разговор выражалась или видимым улучшением или же резким ухудшением. Я не вижу причины не допустить тут сильного психологического влияния.

Я вполне сознаю, что в кратком реферате невозможно исчерпать вопроса о психогенезе. Надеюсь, однако, что из моих слов вы вынесли впечатление, что психологические исследования душевных болезней еще представляют собой широкое и невозделанное поле.

Умственное расстройство и психическое^*.

Популярные в конце девятнадцатого столетия материалистические воззрения наложили свой отпечаток, среди прочего, на теорию медицины и в особенности на теорию психиатрии. Эпоха, завершившаяся Первой мировой войной, верила в справедливость аксиомы: умственные расстройства являются болезнями мозга. Более того, можно было безнаказанно объяснять невроз воздействием метаболических токсинов или нарушениями внутренней секреции. В области невроза этот химический материализм, или, как можно было бы его назвать, «мифология мозга», был опровергнут быстрее, чем в области психиатрии. Идея органической основы невроза, по крайней мере в теории, была опровергнута исследованиями французских психопатологов (Жане и школа Нанси) при поддержке Фореля в Швейцарии и Фрейда в Австрии. В настоящее время никто не сомневается в «психогенной» природе неврозов. «Психогенез» означает, что основные причины невроза или условия его возникновения коренятся в психике. Это может быть, например, психический шок, изнурительный конфликт, неправильная психическая адаптация, роковая иллюзия и т. п.

Каким бы ясным и очевидным ни казался психический характер причин, вызывающих невроз, вопрос о психогенезе других умственных расстройств вызывает сомнения. Не говоря о том, что такие группы умственных расстройств, как старческое слабоумие и прогрессивный паралич, являются симптомами поражения мозга, существуют и другие группы умственных расстройств, такие, как эпилепсия и шизофрения, которые тоже связаны с деятельностью мозга. При неврозах не приходится сталкиваться с такими нарушениями мозговой деятельности, разве что в самых исключительных случаях, например, при ложных неврозах, причиной которых является «diaschisis» (Монаков: косвенная дисфункция). К настоящим умственным расстройствам относятся шизофрении; они поставляют основной контингент в наши психиатрические больницы. Почти каждый случай, определяемый как «сумасшествие» относится к этой группе заболеваний. (Термин «шизофрения» был предложен Блейлером и означает «расщепленный разум». Он заменил предложенный ранее Крепелиным термин «dementia praecox».) Поэтому если мы хотим говорить о психогенезе умственных расстройств, то нашим основным предметом должна быть шизофрения.

В 1907 г. мной была опубликована книга «Психология dementia praecox». Постепенно я утвердился во мнении о психогенной природе шизофрении и заметил, что такие симптомы, как бред и галлюцинации, не просто бессмысленные и случайные процессы; в отношении содержания это весьма значимые продукты психики. Сказанное означает, что шизофрения имеет свою «психологию», то есть психическую каузальность и финальность, как это бывает при нормальной умственной деятельности; однако имеется и важное отличие: у здорового человека эго является субъектом переживания, тогда как у шизофреника эго только «один» из переживающих субъектов. Иными словами, при шизофрении субъект расщеплен на множество субъектов, или на множество «автономных комплексов».

Самой простой формой шизофрении, расщепления личности, является паранойя, классическая мания преследования «преследуемого преследователя». Она заключается в простом раздвоении личности, при котором в слабо выраженных случаях оба эго удерживаются вместе благодаря их идентичности. Вначале пациент кажется нам совершенно нормальным; он может служить, занимать выгодную должность, мы ничего не подозреваем. Мы нормально разговариваем с ним, но вот, в какой-то момент, мы произнесли слово «масон». Внезапно приветливое лицо прямо на наших глазах искажается, его глаза с бесконечным недоверием, яростным фанатизмом смотрят на нас. Он превратился в опасного загнанного зверя, окруженного невидимыми врагами: вышло на поверхность второе эго.

Что произошло? Очевидно, в какой-то момент времени победило представление о себе как о преследуемой жертве, стало автономным и образовало второго субъекта, который временами полностью заменяет здоровое эго. Характерно, что ни один из субъектов не может полностью осознавать присутствие другого, хотя обе личности не разделяются полосой бессознательного, как это наблюдается при истерической диссоциации личности. Они прекрасно знают друг друга, но ни у одного из них нет против другого достоверного аргумента. Здоровое эго не может противиться аффективности другого, ибо по меньшей мере половина его аффективности перешла к его противнику. Оно парализовано. Таково начало шизофренической «апатии», которую можно наблюдать при параноидной деменции. Пациент спокойно и равнодушно может говорить вам: «Я тройной властитель мира, лучшая Турция, Лорелея, Германия, Гельвеция из исключительно сладкого масла и Неаполь, и я должен снабжать весь мир макаронами». Все это произносится не краснея, без тени улыбки. Здесь присутствует бесчисленное количество субъектов и отсутствует центральное эго, которое могло бы испытывать переживания и эмоционально реагировать.

Возвращаясь к нашему случаю паранойи, следует задать вопрос: лишено ли смысла предположение, что идея преследования овладела субъектом и захватила часть его личности? Иными словами, является ли это просто результатом какого-то случайного органического повреждения мозга? В таком случае мания будет «непсихологичной»; у нее не будет психологической каузальности и финальности, она не будет психогенной. Однако если будет установлено, что патологическая идея появилась не случайно, что она возникла в определенный психологический момент, то нам придется говорить о психогенезе, даже если мы предположим, что в мозгу всегда существовал предрасполагающий фактор, частично ответственный за появившееся заболевание. Такой психологический момент должен представлять собой нечто неординарное, в нем должно быть нечто, адекватно объясняющее причину такого глубокого и опасного влияния. Если человек испугался мыши, а затем заболел шизофренией, то здесь, очевидно, имеет место не психическая каузальность, всегда замысловатая и слабо выраженная. Таким образом, наш параноик заболел задолго до того, как кто-либо начал подозревать о его болезни; во-вторых, патологическая идея захватила его в некоторый психологический момент. Это произошло, когда его природная сверхчувствительная эмоциональная жизнь была деформирована, а духовная форма, необходимая для существования его эмоций, была сломана. Она разрушилась не сама по себе, она была сломана самим пациентом. Это произошло следующим образом.

Когда он был еще чувствительным юношей, хотя и обладал уже высоким интеллектом, он страстно влюбился в свою невестку, что, естественно, не понравилось ее мужу, его старшему брату. Им владели юные чувства, сотканные преимущественно из лунного света, он находился в поисках матери, как это случается при всех незрелых психических импульсах. Но такие чувства действительно нуждаются в матери, чтобы усилиться и устоять перед неизбежным столкновением с реальностью, им нужен длительный инкубационный период. В них нет ничего предосудительного, но для прямого, простого ума они подозрительны. Суровая интерпретация, которую им дал его брат, оказала опустошительное воздействие, ибо собственный разум пациента признавал ее справедливость. Его мечты были разбиты; само по себе это не было бы бедой, если бы при этом не были убиты и его чувства. Ибо его интеллект взял на себя роль его брата и с инквизиторской жестокостью разрушил всякий след чувства, поставив перед ним в качестве идеала хладнокровное бессердечие. Менее страстная натура постепенно справится с этим, но напряженно чувствующая, жаждущая любви душа будет разбита. Постепенно ему стало казаться, что он достиг идеала, но внезапно он обнаружил, что обслуживающий персонал (и подобные люди) с любопытством наблюдают за ним, обмениваются понимающими улыбками; и однажды он обнаружил, что его принимают за человека с гомосексуальной ориентацией. Теперь параноидная идея стала автономной. Легко увидеть глубокую связь между безжалостным характером его интеллекта, который хладнокровно разбил все чувства, и его непоколебимой параноидальной убежденностью. Это и есть психическая каузальность, психогенез.

Примерно таким образом — разумеется, с бесконечным числом вариаций — возникает не только паранойя, но и параноидальная форма шизофрении, для которой характерны мании и галлюцинации, а также и все другие формы шизофрении. (Я не причислял бы к формам шизофрении такие шизофренические синдромы, как кататонии со скорым летальным исходом, которые, по-видимому, изначально имеют органическую основу.) Микроскопические поражения мозга, часто обнаруживаемые при шизофрении, я бы пока предпочел рассматривать как вторичные симптомы дегенерации, подобные атрофии мускулов при истерическом параличе. Психогенная природа шизофрении позволяет объяснить, почему в некоторых слабо выраженных случаях, когда больные не доходят до госпитализации в психиатрические клиники, а появляются в кабинете консультанта-невролога, возможно лечение с использованием психотерапевтических методов. Однако относительно возможности полного исцеления чрезмерный оптимизм неуместен. Такие случаи редки. Сама природа заболевания, сопровождающегося разложением личности, исключает возможность психического влияния, которое представляет собой важнейшее средство в психотерапии. Эта особенность свойственна, наряду с шизофренией, и навязчивому неврозу, ее ближайшему родственнику в области неврозов.