Неврологічний огляд новонародженої. Семинар Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Неврологічний огляд новонародженої дитини (ОЦЕНКА НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА НОВОРОЖДЕННОГО. Семинар «Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание». Часть II – Приложения. - Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения, май 2002 г.) 1. Гестаційний вік, відповідність фізичних параметрів гестаційному віку (шкали Демєнтьєвої, Любченко) (наказ № 584 «Протокол медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні») 2. Загальний стан дитини Загальний стан дитини оцінюється як задовільний, середньої важкості, важкий, вкрай важкий. 3. Зовнішній огляд Слід оцінити загальний вигляд, видимі вади розвитку, вираз обличчя, стигми дизембріогенезу, травми, що можуть бути причиною неврологічних порушень у дитини. 4. Рівень активності (T.B.Brazelton, 1973) (H.F.R.Prechtl, D.J.Beintema, 1964) та свідомість: Це чутливий інтегральний показник стану нервової системи, що залежить не тільки від структурної та функціональної єдності нервової системи, але і від функціонування всього організму, від впливу зовнішнього середовища, гестаційного віку дитини. При оцінці стану новонародженого досліджують чотири ознаки: відкривання очей, дихання, загальна рухова активність, крик (Braselton&Nugent) Нормальний стан дитини передбачає 6 рівнів активності:
Патологічними ознаками є ступор і кома Ступор – спутана свідомість, відсутня свідомість (глибокий ступор), пробудження або реакція у відповідь на стимуляцію, знижена рухова активність у відповідь на стимуляцію, яка є невизначеною і короткочасною, рефлекси знижені або пригнічені; Кома – відсутність рухової реакції у відповідь на стимуляцію, пригнічені рефлекси, відсутня реакція на біль. 5. Судоми а) Мінімальні судоми - це пароксизмальні зміни рухів, поведінки, вегетативної діяльності. Це найбільш поширений вид судом, який становить до 50% від усіх типів. Найбільш типові прояви мінімальних судом наступні: -Очі. Тонічні горизонтальні відхилення очей або широко розплющені очі з фіксованим поглядом або швидкими циклічними рухами. -Рухи очей-обличчя-язика. Жування, висовування язика, смоктання. -Рухи кінцівок. Педалювання, крокування, боксування, веслування. -Вегетативні прояви. Тахікардія, брадикардія. -Апное може бути нечастим проявом судом. Апное внаслідок судом супроводжується нормальною або збільшеною частотою серцевих скорочень, навіть через 20 сек від їх початку. Брадикардія може розвинутись пізніше як наслідок тривалої гіпоксемії. б) Клонічні судоми - це ритмічні скорочення груп м’язів з частотою 1-3 скорочення за секунду. Можуть бути фокальними, мультифокальними. Супроводжуються змінами на ЕЕГ. в) Тонічні судоми характеризуються тривалим згинанням або розгинанням тулуба або кінцівок. Можуть бути генералізованими або фокальними. Тонічні судоми слід відрізняти від пози декортикації або децеребрації. Можуть не супроводжуватися змінами на ЕЕГ. г) Міоклонічні судоми проявляються як одиночні або численні миттєві швидкі посмикування кінцівок, частіше верхніх, і відрізняються від клонічних судом більшою швидкістю рухів. Характеризуються пригніченням на ЕЕГ та поганим прогнозом. 6. Голова Слід провести вимірювання окружності голови по найбільш виступаючим частинам лобної та потиличної кісток. Отримані розміри слід порівняти з даними в перцентильних таблицях відповідно до гестаційного віку (відповідає віку, збільшена, зменшена). Нормальний об’єм для здорового новонародженого становить 32–37 см. Проводячі огляд голови, звертають увагу на її форму (конфігурація); оцінюють велике та мале тім’ячко (характеристика, розміри) ; шви черепа (находження, розходження більше 5 мм); ознаки травми (переломи, крововиливи, подряпини, пологова пухлина, кефалогематома, підапоневотична гематома). Про підвищення внутрішньочерепного тиску можуть свідчити випинання великого тім’ячка, розходження черепних швів, симптом «сонця, що заходить», розширення вен на голові. 7. «Механічні» ознаки травми голови, хребта, кінцівок Такі симптоми, як подряпини, крововиливи, набряк, обмеження об’єму рухів, біль при рухах і/або деякі чинники ризику травми до або під час пологів можуть вказати на необхідність проведення більш ретельного обстеження. 8. Черепно-мозкові нерви Черепно-мозкові нерви оцінюють, спостерігаючи за дитиною. Під час плачу спостерігають за мімікою (7 пара) для виявлення її активності та симетричності. Функцію 9 і 10 пари оцінюють за якістю та силою плачу. Смоктання і ковтання дозволяють оцінити функцію 5, 7, 9, 10 і 12 пар, оскільки вони забезпечують ці складні акти. Рухи очей (нерви 3, 4, і 6 пар) можуть бути оцінені за допомогою окуло-вестибулярного рефлексу («рухи лялькових очей» - при повороті голови відмічаються поєднані рухи очей в протилежному напрямку). Перевіряють реакцію дитини на світло (2 пара) і звук (8 пара). 1 пара (реакція на запах)_________ 2 пара (реакція на світло)____________ 3, 4, 6 пара (ширина очних щілин_____, птоз____, ширина и форма зіниць________, об’єм та співдружність рухів очей.____ Екзофтальм_____, енофтальм_____, косоокість_______, парез взору_______. с-м Грефе_________, с-м Горнера_________) 5 пара (корнеальний р-с ±) (кон’юнктивальний р-с ±) (мандибулярний р-с±) 7 пара. Мімічна мускулатура (симетричність), смак 8 пара. Ністагм (горизонтальний, вертикальний, ротаторний), слух 9, 10 пара. Голос (голосний, емоційний, охриплий, гнусавий), смак, поперхування±, зригування±. Виливання молока через ніс, рот±. Характеристика м’якого піднебіння і язичка_______ . Глотковий рефлекс ±, ЧСС______, ЧД________. 11 пара Кривошия ±. 12 пара. Язик (девіація______, атрофія______, фібриляції______. 9. Рухова і рефлекторна сфера Поза і тонус м’язів у недоношених новонароджених змінюються відповідно до гестаційного віку, тому їх слід оцінювати за допомогою таблиць, які включають 5 показників: поза, тонус м’язів рук, тракція за руки, тонус м’язів ніг і тракція ніг (таблиці 1, 2, 3, виділені віконця відповідають означеному гестаційому віку). У 28 тиж – мінімальне згинання кінцівок, 32 тиж – згинання ніг, 36 тиж – згинання ніг і менше – рук, 40 тиж – згинання рук і ніг. Таблиця 1. Особливості пози і тонусу дитини віком 28 тижнів.  Таблиця 2. Особливості пози і тонусу дитини віком 32 тижні. 32 тижні   Таблиця 3. Особливості пози і тонусу дитини віком 36-37 тижнів.  а) Поза (флексорна, жабки, тощо)__________ б) Кисті (в кулачку, когтиста кисть, «тюленяча лапка» зажатий 1-й палець)______ в) Стопи (звисають, варусна або вальгусна установка, тильне згинання) г) М’язовий тонус -активний (поза), -пасивний (відповідь на рух) Тонус оцінюється по таблицям, уві сні (пам’ятати про АШТР) Патологія тонусу – гіпертонія , гіпотонія, дистонія, асиметричність. Рухову активність оцінюють, спостерігаючи за спонтанними рухами дитини (активні рухи - збережні, відсутні), а також за рухами у відповідь на стимуляцію (об’єм пасивних рухів - повний, неповний). Оцінюють об’єм рухів, їх якість (згинання, розгинання, витягування). Рухи новонародженого є постійними, хаотичними, але мають гармонійний, плавний характер. Недоношені новонароджені рухаються навіть уві сні, і ці рухи можуть бути червоподібними, стереотипними, визначаються не лише у кінцівках, але й обличчі, тулубі. В результаті дається загальна оцінка: хороші, погані, асиметричні, підозрілі. Патологічні ознаки рухів: -Асиметрія рухів -Негармонійні, різкі рухи -Зниження кількості та амплітуди рухів -Нав’язливі рухи (боксування, гребля, педалювання) -Тремор: відрізняється від судом тим, що не пов’язаний з окоруховими порушеннями, апное, ціанозом, брадикардією, зниженням активності. Тремор симетричний, виникає при тактильній стимуляції, має низьку амплітуду і велику частоту, зменшується або зникає при пасивному згинанні кінцівок. У недоношених може бути в нормі непостійний дрібнорозмашистий тремор. Патологічний тремор: атетоїдні гіперкінези з фіксацією поз, стійкий тремор в спокої, високочастотний у скутих кінцівках. -Спастичні посмикування груп м’язів (язик, пальці). -Надмірна дратівливість, генералізована рухова реакція («здригається») у відповідь на дотик, звук. Рефлекси Глибокі сухожильні рефлексии Дослідження глибоких сухожильних рефлексів – важлива частина неврологічного огляду. Рекомендується застосовувати неврологічний молоточок, а не палець. Дитина має бути спокійна, з головою по середній лінії. -Колінний рефлекс – найбільш стійкий, і звичайно перевіряють саме його. Підтримують ногу новонародженого, зігнуту у коліні під кутом 90 градусів, постукують по підколінному сухожилку. У відповідь спостерігається розгинання в коліні або маятникоподібні рухи. Відсутність реакції свідчить про негативний рефлекс, і є сер’йозною ознакою. Необхідно оцінити наявність, відсутність та симетричність рефлексів (викликаються, симетричні, високі, не викликаються). -Негативний рефлекс у поєднанні із слабкістю м’язів свідчить про ушкодження нижніх мотонейронів. -Позитивний або підвищений рефлекс у поєднанні із слабкістю м’язів свідчить про центральну гіпотонію і ураження центральних мотонейронів. -Підвищений рефлекс, тобто викликання рефлексу з розширеної зони, може бути в нормі у новонародженого, якщо загальний тонус дитини є нормальним. -В нормі у доношених дітей викликання колінного рефлексу може супроводжуватися перехрестом у нижній третині голені, клонусом стоп (5-10 рухів). Рефлекси орального автоматизму (перевіряються при відповідному гестаційному віці): -Пошуковий рефлекс (з 30-32 тиж): погладжування в ділянці кута рота зумовлює опускання губи, відкривання рота і поворот голови в бік подразника; натиснення на середину верхньої губи викликає її підведення догори і розгинання голови; подразнення середини нижньої губи призводить до її опускання і закидання голови -Смоктальний рефлекс (з 28 тиж): якщо помістити палець у рот дитини на глибину 3-4 см, то новонароджений робить ритмічні смоктальні рухи. У дитини має бути добре координований смоктальний рефлекс, з хорошими рухами язика, має відчуватись супротив при намаганні витягнути палець або соску з рота дитини. Патологічні ознаки: слабкість рефлексу або його відсутність, рухи не організовані, без пауз, пальці захвачені нещільно. -Хоботковий рефлекс (з 29-30 тиж): постукування пальцем чи молоточком по верхній губі призводить до скорочення мімічних м’язів, губи витягуються у вигляді хоботка. Рефлекси спинального автоматизму (перевіряються при відповідному гестаційному віці): -Долонно-ротовий рефлекс Бабкіна (з 30 тиж) при натисненні на долоню дитини вона відкриває рот, одночасно може спостерігатись згинання голови і верхньої частини тулуба. -Захисний рефлекс (з 32 тиж): новонародженого кладуть на живіт, у відповідь він негайно повертає голову вбік і намагається її підняти. -Верхній хапальний рефлекс ( з28 тиж): у відповідь на штрихове подразнення долоні відбувається згинання пальців і захоплювання предмета. Після 37 тиж може спостерігатись рефлекс Робінсона: вкласти великі пальці лікаря у долоню новонародженого, який лежить на спині, підтримуючи його за зап’ястки чотирма пальцями. Дитина захоплює пальці так сильно, що її можна підняти над поверхнею столика. -Нижній хапальний рефлекс (з 26 тиж): легке натискання на переднюю частину підошви зумовлює тонічне згинання пальців, а іноді всієї стопи. -Рефлекс опори (з 30-31 тиж, в повному обсязі з 36-37 тиж): підтримувати новонародженого під пахви у вертикальному положенні, ноставивши його на тверду поверхню. У відповідь відбувається опора на всю стопу, розгинаня ніг (зберігається напівзігнуте положення в колінах), а з 36-37 тижнів – розгинання тулуба. -Рефлекс ходи з 37 тиж: підтримувати новонародженого під пахви у вертикальному положенні, ноставивши його на тверду поверхню і нахиливши тулуб уперед. У відповідь дитина починає робити крокові рухи. Патологічні ознаки: збереження рефлексу після 3 місяців. -Рефлекс повзаня (з 32-33 тиж): новонародженому, який лежить на животі, злегка натиснути на п’яти. У відповідь дитина відштовхується і рухається вперед. -Рефлекс Моро (розведення рук з 28 тиж, впрямлення рук з 32 тиж, обхоплювання з 37 тиж). Рефлекторна дуга є складною, тому рефлекс можна викликати різними способами: 1) ударити рукою по поверхні, на якій лежить дитина, 2) сплеснути в долоні, 3) новонароджений лежить на спині, лікар злегка піднімає спину і голову дитини не більше, ніж на 1 см від поверхні, потім раптово дозволяє голові та спині повернутися у висхідне положення і відпускає руки дитини. У відповідь відбувається розгинання і розведення рук, потім повернення рук до середньої лінії з розкритими долонями, при цьому великий і вказівний палець згинаються, утворюють літеру «С». Патологічні ознаки: відсутність рефлексу, асиметричність, підвищений рефлекс, стереотипний (що повторюється), незвичний. Відсутній або неповний рефлекс свідчить про ушкодження верхніх мотонейронів. Асиметричний рефлекс спостерігається при ушкодження плечового сплетіння. -Не слід викликати рефлекси Галанта, Переса, оскільки вони є дуже неприємними для дитини, і не дають багато інформації. Надсегментарні мієлоенцефальні автоматизми: -Симетричний шийний тонічний рефлекс (з 32-36 тиж): голову новорожденого, який лежить на спині, згинають – у відповідь відбувається згинання рук і розгинання ніг; при розгинанні голови відбувається розгинання рук і згинання ніг. -Асиметричний шийний тонічний рефлекс (з 32-36 тиж): голову новорожденного, який лежить на спині, повертають в бік. Верхні кінцівки зі сторони обличчя розгинаються, а з боку потилиці згинаються, дитина приймає позу фехтувальника. Патологічні ознаки: невиснажувана і стереотипна відповідь. -Лабіринтний тонічний рефлекс (з 36-37 тиж): флексорна гіпертонія в положенні на животі. -Шийний тонічний ланцюговий рефлекс (з 40 тиж) поворот тулуба вслід за поворотом голови (забезпечує проходження по родовому каналу). Оцінка рефлексів: симетричність, зниження, відсутність, підсилення, незгасання у відповідний термін. 10. Вегетативна нервова система. Функції вегетативної нервової системи відображують роботу серцево-судинної, дихальної систем, сечового міхура, кишечника, зіниць, ЦНС. Оцінюють колір шкіри, ЧД, ЧСС, АТ, апное та дихальні розлади, невідходження сечі, перистальтику , кількість і характер слини або мокротиння, ширину зіниць, співвідношення сну і неспання. Порушення цих функцій свідчить про важкі неврологічні проблеми на рівні стовбуру мозку або спинного мозку. 11. Чутливість. Оцінюють відчуття дотику, болю, зір, слух, смак. 12. Менінгеальний синдром. Менінгеальний синдром проявляється напруженим, пульсуючим великим тім’ячком, загальною гіперестезією, опістотонусом, позитивним симптомом підвішування Лессажа: при вертикальній підтримці під пахви відмічається зростання опістотонусу і згинання ніг. ВИСНОВОК. Неврологічні синдроми і симтоми гострого періоду: (Класифікація уражень нервової системи у дітей та підлітків / за редакцією В.Ю.Мартинюка. – К.: Фенікс, 2001. – 192 с.)
Церебральна збудливість у новонародженого:
Неонатальна кома
Синдром церебрального пригнічення
Судоми у новонародженого
Топічний діагноз (за можливості):_________________________________ |