сепсис. Сепсис Выполнили Альжаксина А, Муздубаев д 744 воп
 Скачать 495 Kb.
|
|
Сепсис Выполнили : Альжаксина А, Муздубаев Д 744 ВОП АЛИНКА МАЛИНКА)))))))))))) Сепсис- тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной. Основные термины:Бактериемия – наличие жизнеспособных бактерий в крови пациента Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная воспалительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся 2 и более из указанных признаков:
Тахикардия более 90 в минуту ЧДД более 20 в минуту или раСО2 – 32 мм.рт.ст. Лейкоцитоз более 12*109/л, менее 4,0*109/л или наличие более 10% п/я нейтрофилов Сепсис – системная реакция на инфекцию Тяжелый сепсис – сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипоперфузией или артериальной гипотензией Септический шок – сепсис с артериальной гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, и нарушением перфузии Синдром полиорганной дисфункции – нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии Классификация сепсиса:По этиологии: Стафилококковый Стрептококковый Пневмококковый Гонококковый Колибациллярный Анаэробный Смешанный Грибковый По времени развития: Ранний - до 10-14 дней с начала болезни или момента повреждения Поздний – развившийся после 2 недель По локализации первичного очага: Раневой Абдоминальный Ангиогенный Гинекологический Урологический Отогенный Одонтогенный Катетерный Криптогенный и др. Классификация сепсиса:По клинической картине:
Острый Подострый Рецидивирующий хронический По клинико-анатомическим признакам: Септичемия (без метастазов) Септикопиемия (со вторичными метастатическими гнойными очагами) По характеру реакции организма больного:
Нормергическая форма Гипергическаая форма По фазам клинического течения: Фаза напряжения Катаболическая Анаболическая реабилитационная ПАТОГЕНЕЗ СЕПСИСАОЧАГ ИНФЕКЦИИ ВНЕДРЕНИЕ МИКРООРГАНИЗМОВ И ЭНДОТОКСИНОВ АКТИВАЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ АДЕКВАТНАЯ УСИЛЕННАЯ НЕАДЕКВАТНАЯ КОНТРОЛИРУЕМАЯ ИНФЕКЦИЯ: НЕЙТРАЛИЗАЦИЯ ТОКСИНОВ ВЫЖИВАНИЕ НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ ИНФЕКЦИЯ: ПЕРМАНЕНТНАЯ АТАКА ЭНДОТОКСИНОВ ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛЕТОК, НАРУШЕНИЕ ПЕРФУЗИИ ШОК ИЛИ ПОЛИАРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СМЕРТЬ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАЖалобы: Чувство жара и озноба Повышение температуры (при септикопиемии гектическая или ремитирующая лихорадка с сильными ознобами и проливными потами) Общая слабость, потеря аппетита Бессонница Иногда – профузная диарея В части случаев – эйфория, возбуждение, в других случаях – прострация Объективно: Лицо осунувшееся, землистого, иногда желтоватого цвета Язык сухой, обложен налетом На теле петехиальная сыпь Пульс учащен, АД нормальное или несколько снижено. При развитии шока – менее 70-80 мм.рт.ст. Одышка, кашель, хрипы Увеличение размеров селезенки и печени Состояние первичного очага: Вялость, кровоточивость и бледность грануляций, задержка отторжения некротических масс, прогрессирование некроза, скудность отделяемого, приобретающего серозно-геморрагический или гнилостный характер Исследование живота: обратить внимание на наличие перитонеальных симптомов (выявление первичного инфекционного очага) и признаков внутриабдоминальной компрессии (ВАБК), как фактора, влияющего на дыхательный, гемодинамический статус, выделительную функцию почек и спланхнический кровоток (в органах брюшной полости); - для сепсиса характерны спленомегалия и гепатомегалия; - вздутие живота (тимпанит), ослабление или отсутствие перистальтики кишечника, гастростаз. Лабораторные данныеОбщий анализ крови: лейкоцитоз/лейкопения (>12х109 или <4х109 или количество незрелых форм превышает 10%), токсическая зернистость нейтрофилов, нейтрофилия, лимфопения (<1,2х109), повышенное СОЭ, повышение ЛИИ, снижение Hb, эритроцитов, Ht, тромбоцитопения (<100х109). Биохимический анализ крови: повышение билирубина выше 20 мкмоль/л; повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ >2 норм); повышение креатинина в 1,5 раза или его прирост на 44 мкмоль/л за сутки (у пациентов с исходной гиперкреатининемией (ХПН)); снижение СКФ на 50% и более за сутки, повышение мочевины на 5,0 ммоль/л за сутки; снижение общего белка <60 г/л, альбумина < 35 г/л. Коагулограмма: (+)продукты деградации фибриногена, (+)Д-димеры, ПТИ <70% или МНО>1,5; фибриноген <1,5 г/л, удлинение АЧТВ> 60 сек, тромбоцитопения <100 Кислотно-основное состояния крови: рН <7,35; дефицит оснований ≥5 ммоль/л, повышение уровня лактата крови >2 ммоль/л, РаО2 менее 60мм рт.ст., РаСО2 <35 или > 45 мм рт.ст. Биомаркеры сепсиса: повышение прокальцитонина, С-реактивного белка, пресепсина в 2 раза и более от референсных значений. Инструментальные данные:Рентгенография органов грудной клетки – скопление жидкости в плевральных полостях, наличие инфильтратов в ткани легких, признаки отека легких характерны для плевропневмонии/ОРДС. Для ОРДС характерны билатеральные инфильтраты; расширение границ сердца может быть проявлением заболевания сердца (миокардит, СН). УЗИ органов брюшной полости – исследовать на наличие свободной жидкости, гепато-, спленомегалии, обструкции желчных протоков, гепатозов; панкреатита; поиск первичного или вторичного очага инфекции. УЗИ почек и забрюшинного пространства – увеличение размеров почек, признаки нефрита, острого повреждения почек; аномальный кровоток в почечной артерии, оценка корковых/мозговых структур, исследование на предмет нарушения оттока мочи; исследование паранефральной клетчатки, в рамках поиска потенциальных источников очаговой инфекции. Септический шокГрамположительная флора Микробные токсины вызывают клеточный протеолиз с высвобож-дением плазмокининов, вызывающих парез сосудов. Кровоснабжение тканей, в том числе жизненно важных орга-нов, нарушается. Грамотрицательная флора Эндотоксины микробов вызывают резкий спазм прекапиллярного русла (через стимуляцию над-почечников). Развивается генерали-зованная ишемическая гипоксия тканей с развитием тяжелого метаболического ацидоза и дисфункцией жизненно важных органов. Маркеры сепсисаНарастающая анемия Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов Прогрессирующее увеличение ЛИИ, ГПИ Т-лимфопения Тромбоцитопения Увеличение СОЭ Снижение концентрации неорганического фосфата более чем на 30% за 24 часа Повышение содержания лактата крови Активация протеолиза с нарушением общего ферментного гомеостаза Изменение количества олигопептидов (300-500 Да) Изменение уровня цитокинов Алгоритм диагностики:Общие симптомы системной воспалительной реакции:
ЧСС более 90 в мин ЧДД более 20 в мин или рСО2 меньше 32 мм.рт.ст. Лейкоцитоз свыше 12*109/л или лейкопения ниже 4*109/л или число незрелых форм превышает 10% Признаки органной недостаточности: Легкие – необходимость МВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания рО2 выше 60 мм.рт.ст. Почки – повышение содержания креатинина свыше 0,18 ммоль/л, олигурия менее 30 мл/ч на протяжении 30 мин и более Печень – билирубин выше 34 мкмоль/л, активность трансфераз более чем в 2 раза выше нормы Сердечно-сосудистая система – снижение АД ниже 90 мм.рт.ст. Система гемакоагуляции – тромбоцитопения ниже 100*109/л, фибринолиз выше 18% от нормы ЖКТ – динамическая кишечная непроходимость, рефрактерная к терапии дольше 8 часов ЦНС – заторможенность или сопорозное состояние при отсутствии ЧМТ или нарушений мозгового кровообращения Лечение:Хирургическое: - дренирование гнойных полостей; - удаление очагов инфекционного некроза; - удаление внутренних источников контаминации. Общее:
Инфузионно-трансфузионная терапия Иммунокоррекция Компенсация функций органов и систем Удаление внутренних источников контаминации.колонизированных имплантатов; искусственные клапана сердца; сосудистые/суставные протезы; инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров); удаление/проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования. Дренирование абсцесса:Дренирование абсцесса: создание постоянного оттока жидкого содержимого из ограниченной гнойной полости. Удаление очагов инфекционного некроза: удаление некротически измененных тканей необходимо выполнить после полноценного вскрытия очага деструкции и оценки состояния тканей; при наличии явных признаков некроза необходимо выполнить иссечение (некрэктомию); если до операции нет явных признаков инфицирования, то необходимо придерживаться выжидательной тактики с постоянным динамическим контролем; при нарастании местных и общих признаков инфицирования необходимо принять активную хирургическую тактику; при наличии тонкого слоя некротических тканей возможно использование гидрофильных повязок или препаратов, содержащих ферменты; Удаление инородных тел:Удаление инородных тел: подлежат удалению инородные тела, которые поддерживают инфекционный процесс; при перфорации полого органа происходит постоянная контаминация микробами брюшной полости, это требует контроля и устранения источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки, ушивание перфорации и т.д.), тщательная санация брюшной полости антисептиками, дренирование брюшной полости; при отсутствии условий радикального устранения источника перитонита (тяжелое состояние больного, общие противопоказания выполнения обширной по объему операции) возможен вариант наложения свища, обходного анастомоза, что является менее опасным вмешательством на этот момент. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!! |