Перикардит. Сердце и корни основных сосудов. Перикардиальная сумка включает два слоя, серозный висцеральный слой
 Скачать 30.56 Kb.
|
|
Перикард — это двустенная сумка, содержащая сердце и корни основных сосудов. Перикардиальная сумка включает два слоя, серозный висцеральный слой (известный также как эпикард, потому что прилежит к миокарду) и фиброзный париетальный слой. Между ними расположена полость перикарда, содержащая перикардиальную жидкость. Перикард фиксирует сердце в области средостения, защищает от инфекции и обеспечивает “смазывание” сердца при сокращении. Заболевания перикарда могут быть как изолированными, так и частью системных заболеваний. Основные синдромы поражения перикарда — перикардиты (острый, подострый, хронический и рецидивирующий), перикардиальный выпот, тампонада сердца, констриктивный перикардит и утолщения перикарда. Перикардит – инфекционное или неинфекционное воспаление перикарда с отложением на нем фибрина и/или выпотом в полость перикарда. Этиология. Инфекционные причины: Вирусные (вирусы Коксаки, аденовирусы, вирусы гриппа, герпес-вирусы). Бактериальные (микобактерии туберкулеза, стафилококки, пневмококки, менингококки, стрептококки, хламидии, сальмонеллы). Грибковые (аспергиллы, бластомицеты). Паразиты. Неинфекционные причины: Аутоиммунные (системная красная волчанка, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, системные васкулиты, болезнь Стила). Неопластические (первичные опухоли, вторичные метастатические). Метаболические (уремия, микседема, анорексия). Травматические и ятрогенные (проникающая торакальная хирургия, перфорация пищевода, непроникающее повреждение грудной клетки, радиация, синдромы повреждения перикарда (обычны), как после инфаркта миокарда, постперикардиотомический синдром, посттравматический, включая формы после ятрогенной травмы (напр., чрескожное коронарное вмешательство, внедрение электрода водителя ритма, радиочастотная аблация)). Лекарственные (новокаинамид, кромолин, гидралазин, гепарин, непрямые антикоагулянты). Амилоидоз, диссекция аорты, легочная артериальная гипертензия и ХСН, наследственное частичное или полное отсутствие перикарда. Классификация. Выделяют следующие формы перикардитов: Сухой. Выпотной (экссудативный), в том числе с тампонадой (со сдавлением сердца) или без нее. Констриктивный или слипчивый. По мере развития болезни сухой перикардит может перейти выпотной, а затем – в констриктивный. По течению различают: Острый перикардит (менее 6 нед.): сухой (фибринозный), выпотной (экссудативный) с тампонадой и без тампонады сердца. Подострый перикардит (от 6 нед до 6 мес): слипчивый (адгезивный), выпотной (в том числе сдавливающий). Хронический перикардит (более 6 мес): рубцовый слипчивый, рубцовый сдавливающий (констриктивный), «панцирное сердце» (обызвествление перикарда), выпотной (в том числе сдавливающий). Сухой перикардит – воспаление сердечной сорочки, сопровождающееся отложением фибрина на перикарде. Этиология и патогенез. Является следствием вирусного воздействия на сердечную сорочку (вирусов ECHO, Коксаки). В результате воспаления на париетальном и висцеральном листках перикарда откладывается фибрин, препятствующий нормальному скольжению листков относительно друг друга. В последующем возможно образование спаек и вовлечение в процесс поверхностной части миокарда с развитием подострого слипчивого перикардита. Клиника. Лихорадка, миалгия. Боль в грудной клетке (сохраняется в течение нескольких дней или недель, отчетливо выражена, локализуется за грудиной, иррадиирует в трапециевидные мышцы, руку или обе руки, обычно усиливается при дыхании, кашле, глотании, изменении положения тела, уменьшается в положении сидя и усиливается в положении лежа на спине). Дисфагия, одышка. Объективное обследование. Пальпация и аускультация: шум трения перикарда над областью сердечной тупости. Может состоять из трех компонентов (систола предсердий – систола желудочков – диастола желудочков), двух компонентов (систола желудочков – диастола желудочков), одного компонента (систола желудочков). Выслушивается между левым краем грудины и верхушкой сердца (часто в области абсолютной тупости сердца). Положение больного – вертикальное с задержкой дыхания на выдохе. Фонендоскоп сильно прижимают к грудной клетке. Лабораторные данные неспецифичны и зависят от этиологии процесса. Возможны лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Повышение активности КФК, ЛДГ, γ-глутамилтранспептидазы, трансаминаз в сыворотке крове (поражение поверхностных слоев миокарда). При подозрении на системные заболевания соединительной ткани определяют ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, уровень комплемент. При подозрении на туберкулезный перикардит проводят кожные пробы на туберкулез. ЭКГ. Субэпикардиальное повреждение миокарда – подъем сегмента ST выше изолинии в двух или трех стандартных и в нескольких грудных отведениях (через несколько дней возвращается к норме). Отрицательные зубцы Т. Комплекс QRS не изменен. Депрессия сегмента PR (PQ). ЭхоКГ, Rg грудной клетки. Утолщение перикарда / небольшое количество жидкости в полости перикарда. Лечение. НПВС ( индометацин 20-100 мг каждые 4-6 ч; ибупрофен 400-800 мг 4 раз в сутки). При отсутствии эффекта – преднизолон (до 60 мг/сут со снижением дозы). Экссудативный перикардит. Гидроперикард – скопление более 50 мл жидкости в полости перикарда (в норме – 30 мл). Тампонада сердца возникает при скоплении большого количества жидкости, что вызывает выраженное ограничение наполнения желудочков и предсердий, застой в венах большого круга кровообращения и уменьшение сердечного выброса, вплоть до полной остановки кровообращения. Этиология. Экссудативный перикардит: вирусы, злокачественные опухоли, воздействие радиационного излучения, травма, диффузные заболевания соединительной ткани, постперикардотомный синдром, синдром Дресслера. Острая тампонада сердца: травма, разрыв сердца при ИМ или разрыв аорты при расслоении ее аневризмы. Подострая тампонада сердца: вирусный или идиопатический перикардит, опухолевое поражение перикарда, уремия. Патогенез. В норме между листками перикарда содержится 20-50 мл жидкости для облегчения их скольжения относительно друг друга. Накопление более 120 мл жидкости приводит к увеличению внутриперикардиального давления, снижению сердечного выброса и артериальной гипотензии. Клиника. Постепенное накопление жидкости в полости перикарда не сопровождается какими-либо жалобами. При накоплении большого количества жидкости можно обнаружить расширение границ относительной сердечной тупости во все стороны, уменьшение и исчезновение верхушечного толчка. Также характерен симптом Куссмауля – увеличение набухания шейных вен на вдохе. При острой тампонаде сердца – тяжесть в грудной клетке, нарастающая одышка, иногда дисфагия, страх. Возбуждение, спутанность сознания. При обследовании выявляют набухшие шейные вены, тахикардию, одышку, глухость тонов сердца. Перкуторно границы сердца расширены. При подострой тампонаде сердца – боль в грудной клетке, как правило, отсутствует; отечность лица и шеи при осмотре. Симптомы, связанные со сдавлением сердца: нарастающая одышка, ощущение сдавления грудной клетки, иногда дисфагия, страх. При обследовании: увеличенное венозное давление, артериальную гипотензию, тахикардию, парадоксальный пульс (значительное снижение амплитуды пульса при спокойном вдохе или снижение систолического давления при глубоком вдохе более чем на 10 мм рт. ст.). Границы сердечной тупости расширены. Классическим проявлением тампонады сердца считается триада Бека: расширение шейных вен, артериальная гипотензия и глухие тоны сердца («малое тихое сердце»). Быстро нарастают признаки застоя в большом круге кровообращения: асцит, увеличивается и становится болезненной печень. ЭКГ. Снижение вольтажа комплексов QRS. Подъем сегмента ST, признаки полной электрической альтернации: колебания амплитуды комплексов QRS, зубцов Р и Т (как результат изменения положения сердца в грудной клетке при большом количестве жидкости). ЭхоКГ. В двухмерном режиме выявляют жидкость в полости перикарда. Выявляются два основных признака тампонады: сдавление правого предсердия и диастолический коллапс правого желудочка. Имеется расширение нижней полой вены без ее спадения на вдохе. Рентгенологическое исследование. Кардиомегалия возникает при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. Левый контур сердца может выпрямиться. Иногда сердце принимает треугольную форму, уменьшается его пульсация. Исследование перикардиальной жидкости. Для уточнения причины гидроперикарда производят пункцию его полости и анализ полученной жидкости (опухолевый характер заболевания, бактерии, грибы). Лечение. Проводится в стационаре. Применяются НПВС в средних терапевтических дозах. Возможно назначение глюкокортикоидов, например преднизолона в дозе до 60 мг/сут в течение 5-7 дней с последующим постепенным снижением. Для улучшения гемодинамики при гипотонии вводят жидкость в виде плазмы, коллоидных или солевых растворов в количестве 400-500 мл в/в. Эффективность этих мероприятий контролирует по повышению систолического давления и систолического выброса. При любом виде тампонады сердца для больного жизненно необходима современная пункция перикарда. Перикардиоцентез в большинстве случаев приводит к значительному улучшению состояния больных. Констриктивный перикардит – характеризуется утолщением и сращением листков перикарда (в 50% случаев их кальцификацией), приводящим к сдавлению камер сердца и ограничению их диастолического наполения. Этиология. Идиопатический или посттравматический перикардит. Туберкулез. Гнойная инфекция. Травма. Опухоли. Гистоплазмоз. Ревматоидный артрит. СКВ. Уремия. Патогенез. После воспалительного или иного процесса в перикарде возникает облитерация полости перикарда. В результате этого сердце оказывается сжатым со всех сторон ригидным утолщенным перикардом, что нарушает диастолическое наполнение желудочков. В результате этих изменений повышается конечное диастолическое давление в обоих желудочках и среднее давление в предсердиях, легочных венах и венах большого круга кровообращения, уменьшается ударный объем сердца. Дальнейшее сдавление сердца перикардом постепенно приводит к повышению давления в венах большого круга кровообращения и развитию застоя с увеличением печени, появлением асцита и отека на ногах. Клиника. Одышка при физической нагрузке. Повышенная утомляемость. Похудание. Снижение аппетита. Тяжесть и боли в правом подреберье, периферические отеки, асцит. Внешний вид: больной худой, живот увеличен. Шейные вены расширены и не спадаются на вдохе. Симптом Куссмауля – набухание шейных вен на вдохе из-за увеличения при этом венозного давления. Асцит, отеки на ногах, расширение поверхностных вен живота. Артериальная гипотензия. Пальпация. Парадоксальный пульс, характеризующийся снижением наполнения на вдохе в результате систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. Область верхушки сердца втягивается во время систолы и выпячивается во время диастолы. Пальпируют увеличенные печень и селезенку. Аускультация сердца. В диастолу может выслушиваться перикардиальный щелчок в результате резкого прекращения наполнения желудочков в диастолу. Лабораторные данные. Гипоальбуминемия, гипербилирубинемия и другие признаки печеночной недостаточности. ЭКГ. Двугорбые зубцы Р. Низкоамплитудные комплексы QRS. Возможна фибрилляция предсердий. Изменение зубцов Т в виде их уплощения или инверсии в нескольких отведениях. Возможны нарушения внутрижелудочковой (в виде блокады правой ножки пучка Гиса) и предсердно-желудочковой (в виде АВ-блокады) проводимости. ЭхоКГ. Обнаруживают утолщение перикарда, их сращение, ограничение движения задней стенки левого желудочка, а также участки кальциноза. Рентгенологическое исследование. Размеры сердца могут быть нормальными или даже уменьшенными. На рентгенограмме в боковой проекции можно обнаружить кальцификацию перикарда («панцирное сердце»). КТ/МРТ грудной полости. При констриктивном перикардите обнаруживают кальцинированный или утолщенный перикард. Диагностика. Диагностика основана на следующих признаках: гепатомегалия, асцит, повышение венозного давления (обычно более 250 мм вод.ст.) при отсутствии явных признаков заболевания сердца и легких; рассасывание перикардиального выпота при сохраняющемся повышении венозного давления; кальцификация перикарда; сочетание асцита и высокого венозного давления с нормальными размерами сердца. Лечение. Обычно проводят перикардэктомию. Показанием к ней считают увеличение венозного давления в яремных венах более 70-80 мм вод. ст. При подозрении на активный туберкулезный процесс предварительно проводят терапию противотуберкулезными средствами. При длительно существующем констриктивном перикардите с вовлечением в процесс миокарда, выраженной застойной сердечной недостаточностью, кахексией и нарушением функций печени проводят консервативное лечение диуретиками и сердечными гликозидами, при отсутствии артериальной гипотензии показан каптоприл. Лечение сердечной недостаточности сердечными гликозидами у больных констриктивным перикардитом может привести к ухудшению состояния, так как урежение ритма сопровождается уменьшением сердечного выброса. |