СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (учебная)
Лечебное учреждение: Дом-Интернат для Престарелых Инвалидов
Отделение: Долголетия отделение
Ф.И.О. пациента: Цыварев Родион Михайлович
Возраст: 59 лет
Пол: Мужской
Дата поступления:
Дата выписки:
Медицинский диагноз: Другие формы острой ишемической болезни сердца, гипертоническая болезнь
Аллергия:
на лекарства: не выявлено;
на пищу: не выявлено;
другие факторы: не выявлено.
ДАННЫЕ СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Субъективное обследование
Жалобы пациента:
Давящие боли за грудиной с иррадиацией в правую половину грудной клетки, слабость, одышку, умеренная нехватка воздуха в положении лежа
Анамнез болезни:
Гипертонической болезнью страдает около 10 лет. При коронарной ангиографии стеноз ПМЖА 75%, проведено стентирование. После выписки стенокардия только при интенсивной нагрузке. Год назад отменил себе все лекарства.
1.Когда началось: Ухудшение 22.05.2022 г.
2.Как началось: при физической нагрузке (стало трудно передвигаться самостоятельно на кресле каталке). Почувствовал нехватку воздуха, боли в грудной клетке, был совершен вызов БСМП.
3.Как протекала болезнь: протекала остро.
4.Лечение и его эффективность: лечение эффективное, прогноз благоприятный.
Объективное обследование
1.Сознание: ясное
2.Положение в постели – пассивное
3.Поведение – адекватное
4. Выражение лица – обычное
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАРУШЕННЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ
1.Удовлетворение потребности дышать.
Насморк: нет
Носовое дыхание: свободное
Кашель: нет
Дыхание: везикулярное, проводится во все отделы
ЧДД: 17
Боли в области сердца: есть
Пульс с его характеристикой
Симметричный
Ритмичный
Частота – 87 ударов в минуту
Наполнение полное
Напряжение твердое
Артериальное давление
Правая рука – 124/80 мм. Рт. Ст
Левая рука – 128/80 мм. Рт. Ст
Подача кислорода: не требуется
Необходимое положение в постели: возвышенное изголовье, постельный режим
2. Удовлетворение потребности есть.
Масса тела: 78 кг Рост: 168 ИМТ: 27,6
Боли в животе: нет
Диспепсические расстройства: отсутствуют
Приём пищи: самостоятельный
Жевание: не нарушено
Глотание и прохождение пищи: не нарушено
Режим питания: соблюдает диету ОВД. Питаться предпочитает овощными блюдами и отварными, питание 4-разовое, небольшими порциями, любит чай.
Диета ОВД краткая характеристика
Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащённая витаминами и минеральными веществами, растительной клетчаткой.
В диете исключают: острые приправы, копчености, кондитерские изделия на кремовой основе, жирные сорта мяса и рыбы, шпинат, щавель, чеснок, бобовые, крепкие бульоны
3. Удовлетворение потребности пить.
Жажда, сухость во рту: отсутствует
Прием жидкости: достаточный, 2 литра за сутки. Пить предпочитает чай, компот
4.Удовлетворение потребности выделять.
Мочеиспускание: свободное, не учащено, безболезненно, цвет мочи соломенный
тургор снижен, отеков нет
Суточный диурез: 1200
Дефекация: стул оформленный, без крови и патологических примесей, 1 р/с
Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да
Требуются ли специальные пособия: не требуется
5. Удовлетворение потребности двигаться.
Характеристика движения в частях тела: снижено, ограничено
Перемещение в пространстве: самостоятельно
Двигательный режим, назначенный врачом: постельный
6. Удовлетворение потребности спать, отдыхать.
Сон: достаточный
Беспокойство со стороны соседей: отсутствует
Постельный комфорт: да
7. Удовлетворение потребности быть чистым.
Личная гигиена осуществляется самостоятельно
Необходимость мероприятий личной гигиены с указанием причины
- Уход за полостью рта-ежедневно (профилактика стомат. Заболеваний)
- Умывание- ежедневное, с целью личной гигиены
- Причесывание- по мере необходимости
- Стрижка волос и ногтей –еженедельно
- Туалет промежности- осуществляет сам (ежедневно)
- Гигиеническая ванна, душ- ежедневно (ванна противопоказана)
Частота смены белья, постельного и нательного один раз в 10 дней
Наличие педикулеза-нет, необходимость санитарной обработки-нет, частота осмотра на педикулёз каждые 7 дней
Кожные покровы и придатки кожи: цвет-бледно-розовый
8.Удовлетворение потребности одеваться.
Самостоятельно
Соответствует ли одежда температуре помещений: соответствует
Необходимость дополнительной одежды и спецобуви: не требуется
9.Удовлетворение потребности поддерживать температуру тела.
Температура тела при поступлении-36,7, в течение госпитализации не поднималась, частота измерения температуры – 2 раза в день
10.Удовлетворение потребности быть здоровым.
Имеются ли факторы риска личного характера, способствующие развитию заболевания: курение, лишний вес, неправильное питание, принятие алкоголя, гипертоническая болезнь
Необходимость обучения здоровому образу жизни: отказ от курения, алкоголя, соблюдение диеты овд, сбалансировать питание, контроль за артериальным давлением (вести дневник контроля артериального давления), снижение массы тела
11.Удовлетворение потребности быть в безопасности.
В стационаре
Риск падения, травмы: нет
Нарушение слуха (наличие слухового аппарата): нет
Нарушение зрения: нет
Нарушение памяти: нет
Риск осложнений в связи с особенностью течения заболевания: изменения артериального давления, одышка
Склонность к суициду, агрессивность, необходимость индивидуального поста, фиксации, специальных лекарственных аппаратов: нет
Опасность внутрибольничной инфекции, при каких вмешательствах и манипуляциях: нет
Риск развития пневмонии: нет
Не является ли пациент сам опасным для окружающих, контакт с инфекционным больным или контакт с больным туберкулезом: нет
Для инфекционного больного способы изоляции, текущей и заключительной дезинфекции, другие противоэпидемические мероприятия: нет
Вне стационара
Неблагоприятные бытовые и производственные факторы: да, тяжелая физическая нагрузка
Материальное положение: зависимый
12.Удовлетворение потребности общаться.
Общение свободное или затруднено по причине: нет
Характер общения с медперсоналом: недоверие
Характер общения с окружающими в палате: доброжелательность
Отношение с семьей:
Женат, отношения с женой хорошие
контакты с семьей в стационаре: ограничение посещений в связи постельным режимом, назначенным врачом
Удовлетворение своей любознательности в отношении собственного здоровья: не проявляет, безразличен
Отношение к болезни: адекватное, информирован о своем заболевании, лечении, осложнениях, умении оказать себе первую помощь.
Необходимость в беседах: о вреде курения, алкоголя, сбалансированного питания, контроль за артериальным давлением
13.Удовлетворение потребности иметь жизненные ценности.
В дальнейшем планирует сменить работу для уменьшения физической нагрузки
14.Удовлетворение потребности в самореализации.
Болезнь не препятствует
15.Оценка состояний мест повреждений и вмешательств.
1. Определение состояний мест инъекций: инфильтратов нет, гематом и уплотнений нет.
2.Наличие периферического и подключичного катетера: нет
3.Риск осложнений в связи с особенностью вводимого лекарственного препарата и их профилактика: нет
16. Состояние слизистой глаз: В норме, глазные яблоки без патологических изменений
17. Осмотр полости носа, ушей, необходимые мероприятия: при осмотре полости носа и ушей не выявлено патологических нарушений
18. Проводимые исследования.
Подготовка к исследованиям, особенности подготовка у данного пациента, результаты исследований
Дата
|
Вид обследования, результаты
|
|
1.Общий анализ крови
Лейкоциты – 7.43 10Е9/л (4.00–9.00)
Эритроциты – 4.25 10Е12/л (3.70–5.70)
Гемоглобин – 163 г/л (120.00–160.00)
Гематокрит – 45.00% (35.00–50.00)
Средний объем эритроцита – 105.90 фл (80.00–95.00)
Средние содержание гемоглобина – 38.40 пг. (27.00–34.00)
Средняя концентрация гемоглобина – 362.00 г/л (320.00–380.00)
Тромбоциты – 294.00 10Е9/л (180.00–400.00)
Индекс распределения эритроцитов – 54.40 фл (35.00–56.00)
Индекс распределения тромбоцитов – 13.90% (11.00–16.00)
Средний объем тромбоцитов – 11.90 фл (9.00–17.00)
Тромбокрит – 0.30% (0.11–0.28)
Лимфоциты – 19.90% (19.00–37.00)
Моноциты – 12.70% (3.00–11.00)
Нейтрофилы – 64.70% (48.00–58.00)
Базофилы – 0.70% (0.00–1.00)
Эозинофилы – 1.60% (0.50–5.00)
СОЭ – 28.00 мм/ч
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Мочевина – 2.20 ммоль/л (2.50–7.00)
2. КФК – 477.00 ед/л (24.00–171.00)
3. Креатинин – 65.0 мкмоль/л (70.00–110.00)
4. КФК-МБ – 27.00 ед/л (0.00–25.00)
Тропонин – 38.30 (0.20–1.00)
1. Холестерин – 6.30 ммоль/л (3.30–5.50)
2. Триглицериды – 2.40 ммоль/л (0.30–2.00)
3. ЛПВП – 1.10 ммоль/л (1.10–1.60)
4. ЛПНП – 4.20 ммоль/л (0.00–3.30)
АСТ – 62.00 ед/л (0.00–35.00)
АЛТ – 66.00 ед/л (0.00–45.00)
Глюкоза – 10.00 ммоль/л (3.80–6.00)
Мочевина – 2.00 ммоль/л (2.50–7.00)
Креатинин – 62.00 мкмоль/л (70.00–110.00)
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
HBs-антиген – не обнаружен
АТ к HCV – не обнаружено
АТ к ВИЧ типа ½, антигена р24 в крови – отрицательный
Реакция микропреципитации – отрицательная
|
|
Мазок со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки
Определение РНК коронавируса в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени – отрицательный
|
|
6.Рентгенологическое обследование грудной клетки
В легких без патологических затемнений, пневматизированы равномерно. Корни легких структурны, не расширены. Легочный рисунок без деформации. Аорта, сердце без особенностей. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Синусы свободны
|
|
9.ФГДС
Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим. Слизистая его гладкая, блестящая в дистальной трети равномерно утолщена, белесовата. Кардия смыкается не полностью (слизистая желудка пролабирует в просвет пищевода) расположена проксимальнее хиатального окна, определяется грыжевая полость. Просвет желудка не деформирован, при инсуфляции расправляется свободно, содержит большое количество слизи и желчи. Складки сглажены, перистальтика активная во всех отделах. Слизистая умеренно очагово гиперемирована, с признаками атрофии. Привратник округлой формы, проходим. Просвет луковицы ДПК не деформирован. Слизистая отечна, ярко жественными точечными подслизистыми лимфангиэктазиями, зона БДС – без особенностей, в просвете – светлая желчь.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Аксиальная хиатальная грыжа 1 ст. Неэрозивно – язвенный рефлюкс – эзофагит. Хронический гастрит с тенденцией атрофии. Бульбит. Косвенные признаки патологии панкреато – биллиарной зоны.
|
|
ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
Дуга аорты, плечеголовной ствол, проксимальные отделы подключичных артерий проходимы. Толщина комплекса интим – медиа ОСА справа – 0,6 мм, слева – 0,7 мм, не уплотнен. Изменения хода сосудов, стенозов извитостей не определяется. Просветы сосудов полностью прокрашиваются при ЦДК, кровоток магистрально-неизмененного типа. При функциональных пробах патологических изменений кровотока в ПА не определяется.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаков патологии сосудов шеи не определяется.
|
19. Проводимое лечение.
Лекарственные препараты с характеристикой: фармакологическая группа, терапевтическое действие, особенности введения, возможные побочные действия и меры их профилактики.
Наименование назначенных препаратов, процедур
|
Лечебное действие препаратов
|
Обоснование их назначения
|
Стол ОВД
|
Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащённая витаминами и минеральными веществами, растительной клетчаткой.
В диете исключают: острые приправы, копчености, кондитерские изделия на кремовой основе, жирные сорта мяса и рыбы, шпинат, щавель, чеснок, бобовые, крепкие бульоны.
|
Умеренность химического, механического и термического воздействия на желудочно-кишечный тракт.
|
Tab. Brilintae 90 мг 1 т. х 2 р. в день.
|
Предотвращает аденозиндифосфат-опосредованную зависимую активацию и агрегацию тромбоцитов.
|
Профилактика тромбообразования
|
Tab. Cardiomagnyli 75 мг. 1т. днем
|
1. Уменьшает свертываемость крови;
2. Предупреждает слипание тромбоцитов;
2. Препятствует образованию тромбов в крупных сосудах.
|
Профилактика тромбообразования
|
Tab. Omeprazoli 20 мг. 1т. х 2р. в день
|
Угнетение секреции соляной кислоты
|
Профилактика образования язв
|
Tab. Atorvastatini 40 мг. вечером после еды
|
Снижает уровень холестерина и липопротеинов в плазме крови.
Увеличивает количество печеночных ЛПНП-рецепторов на поверхности клетки, усиливает захват и катаболизм ЛПНП.
|
Профилактика атеросклероза
|
Tab. Betalock zok 25 мг. 1т. утром
|
Антиаритмическое действие, гипотензивное действие, антиангинальное действие.
|
Профилактика и лечение ишемии миокарда, тахикардии и боли при инфаркте миокарда или подозрении на него.
|
Tab. Lisinoprili 5 мг. ½ таблетки вечером до еды
|
Гипотензивное действие, вазодилатирующее действие, натрийуретическое действие, кардиопротективное действие. Фармакодинамика.
Ингибирует АПФ, предотвращает переход ангиотензина I в ангиотензин II.
|
Понижает ОПСС, системное АД, постнагрузку на миокард, давление в легочных капиллярах.
|
Tab. Ambroxoli 30 мг 2 раза в день до еды
|
Обладает отхаркивающим, музолитическим действием.
Повышает двигательную активность мерцательного эпителия. Нормализует соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты. Облегчает выведение мокроты из дыхательных путей.
|
Профилактика застойной пневмонии
|
Sol. Enoxaparini natrii 0,6 мл. подкожно 2 р/д
|
Антикоагулянт прямого действия.
Оказывает антитромботическое действие.
|
Профилактика образования тромбов
|
Потребности
|
Отметка о нарушениях
|
Даты
|
22/05
|
23/05
|
24/05
|
25/05
|
26/05
|
27/05
|
30/05
|
31/05
|
1.Дыхание
|
+
|
+
|
+
|
|
+
|
|
|
|
2.Питание, употребление жидкости
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.Физиологические отправления
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.Двигательная активность
|
+
|
+
|
+
|
|
+
|
+
|
|
|
5.Сон, отдых
|
+
|
+
|
|
|
|
|
|
|
6.Одежда, личная гигиена
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.Поддержание нормальной температуры тела
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.Поддержание безопасности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.Общение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.Труд, отдых, учеба
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
|
|
11.Адаптация к своему заболеванию, состоянию
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Дни
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
Дата
|
22.05
|
23.05
|
24.05
|
25.05
|
26.05
|
27.05
|
30.05
|
31.05
|
1.06
|
2.06
|
Режим
|
Постельный
|
Постельный
|
Постельный
|
Постельный
|
Постельный
|
Палатный
|
Палатный
|
Палатный
|
Палатный
|
Палатный
|
Диета
|
ОВД
|
ОВД
|
ОВД
|
ОВД
|
ОВД
|
ОВД
|
ОВД
|
ОВД
|
ОВД
|
ОВД
|
Осмотр на педикулез
|
Отриц.
|
Отриц.
|
Отриц.
|
Отриц.
|
Отриц.
|
Отриц.
|
Отриц.
|
Отриц.
|
Отриц.
|
Отриц.
|
Смена белья
|
+
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
+
|
-
|
-
|
-
|
Профилактика пролежней
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
1. Дыхание:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* ЧДД
|
17
|
18
|
20
|
21
|
19
|
19
|
16
|
20
|
17
|
19
|
* одышка
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
-
|
+
|
+
|
-
|
* мокрота
|
+
|
+
|
+
|
-
|
-
|
+
|
-
|
-
|
-
|
-
|
* кашель
|
+
|
+
|
+
|
-
|
-
|
-
|
+
|
-
|
-
|
+
|
* специальное положение
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
-
|
-
|
-
|
-
|
2. Пульс
|
87
|
90
|
91
|
90
|
89
|
87
|
88
|
90
|
85
|
88
|
3. АД
|
128/80
|
140/80
|
130/90
|
150/80
|
140/80
|
145/90
|
135/90
|
135/90
|
130/80
|
130/90
|
4. Питание и питье
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* аппетит
|
-
|
-
|
+
|
-
|
-
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
* тошнота, рвота
|
-
|
-
|
-
|
+
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
* жажда
|
+
|
+
|
+
|
+
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
* нарушение глотания
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
5. Выделения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* характер стула
|
Оформленный
|
Оформленный
|
Оформленный
|
Отсутствует
|
Оформленный
|
Оформленный
|
Оформленный
|
Отсутствует
|
Оформленный
|
Оформленный
|
* мочеиспускание
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
6. Сон
|
6 ч.
|
7 ч.
|
7 ч.
|
6 ч.
|
8 ч.
|
8 ч.
|
7 ч.
|
6 ч.
|
6 ч.
|
8 ч.
|
7. Боль
|
+
|
+
|
+
|
-
|
-
|
-
|
+
|
-
|
-
|
-
|
8. Самоуход
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
9.Двигательная активность
|
-
|
-
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
10. Гигиеническая ванна
|
-
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
-
|
+
|
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Дата
|
Проблемы пациента, его родственников (настоящие, приоритетные, потенциальные)
|
Цели
(краткосрочные, долгосрочные)
Планы сестринского вмешательства
|
Реализация (проведенные мероприятия)
|
22.05.22
|
1.СУЩЕСВУЮЩИЕ НАСТОЯЩИЕ
Физиологические
1. Давящие боли за грудиной
2. Одышка
3. Слабость
4. Умеренная нехватка воздуха
5. Повышение артериального давления
Психологические
1. Переживание за свое состояние
Социальные
1. Изоляция на время госпитализации
2. Дефицит знаний о своем заболевании
3. Дефицит знаний о вреде курения
4. Дефицит знаний о вреде алкоголя
5. Дефицит знаний о сбалансированном питание
6. Дефицит знаний о контроле артериального давления
ПРИОРИТЕТНЫЕ из существующих
1. Давящая боль за грудиной
2. Одышка
3. Умеренная нехватка воздуха
4. Дефицит знаний о вреде курения
5. Дефицит знаний о вреде алкоголя
6. Дефицит знаний о правилах контроля за артериальным давлением
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ
1. Риск ухудшения состояния на фоне осложнения заболеваний
2. Риск осложнения заболевания на фоне курения
|
КРАТКОСРОЧНЫЕ
1. Пациент отметить уменьшение болевых ощущений после принятия ЛС в течение 10–15 минут
2. Пациент отметит уменьшение одышки после проведения лечебных мероприятий в течение 6 дней
3. Пациент отметит уменьшение нехватки кислорода после проведения лечебных мероприятий в течение 4 дней
4. Пациент продемонстрирует наличие знаний о вреде курения после беседы с медицинской сестрой
5. Пациент продемонстрирует наличие знаний о вреде алкоголя после беседы с медицинской сестрой
6. Пациент продемонстрирует наличие знаний о правилах контроля артериального давления после беседы с медицинской сестрой
7. Пациент отметить снижение артериального давления в течение 10–15 минут
ДОЛГОСРОЧНЫЕ
1. Пациент отметит полное отсутствие болевых ощущений в области сердца после проведения лечебных мероприятий в течение 9 дней
2. Пациент отметит полное отсутствие одышки после проведения лечебных мероприятий в течение 8 дней
3. Пациент отметит полное отсутствие нехватки воздуха после проведения лечебных мероприятий в течение 7 дней
4. Пациент отметит нормализацию артериального давления в течение 8 дней
|
1. М/с реализует ежедневный контроль АД, пульса, температуры тела, ЧДД
2. М/с реализует введение ЛС по назначению врача
3. М/с реализует беседы с пациентом о вреде курения, алкоголя
4. М/с обучит правилам контроля артериального давления
5. М/с реализует смену нательного белья
6. М/с реализует смену постельного белья каждые 7 дней или в случае загрязнения
7. М/с реализует контроль за состоянием полости рта, носа, ушей, волос и ногтей
8. М/с реализует контроль за соблюдением постельного режима
9. М/с реализует контроль за соблюдением диеты
10. М/с реализует контроль за принятием ЛС
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Оценка сестринского вмешательства
Проведена сестринская курация больного: Дзюбо Илья Николаевич
Проходившего курс лечения в кардиологическом отделении
С 22.05.2022 по 2.06.2022
С диагнозом: Другие формы ишемической болезни сердца, артериальная гипертензия
При сестринском обследовании были выявлены следующие проблемы:
1. Давящие боли за грудиной
2. Одышка
3. Слабость
4. Умеренная нехватка воздуха
5. Повышение артериального давления
по которым было спланировано и реализовано следующее вмешательство:
1. М/с реализует ежедневный контроль АД, пульса, температуры тела, ЧДД
2. М/с реализует введение ЛС по назначению врача
3. М/с реализует беседы с пациентом о вреде курения, алкоголя
4. М/с обучит правилам контроля артериального давления
5. М/с реализует смену нательного белья
6. М/с реализует смену постельного белья каждые 7 дней или в случае загрязнения
7. М/с реализует контроль за состоянием полости рта, носа, ушей, волос и ногтей
8. М/с реализует контроль за соблюдением постельного режима
9. М/с реализует контроль за соблюдением диеты
10. М/с реализует контроль за принятием ЛС
В результате было отмечено улучшение состояния пациента ко дню выписки, нормализация цифр артериального давления, отсутствие давящей боли за грудиной, отсутствие одышки и чувство нехватки воздуха.
Что свидетельствует об эффективности сестринского вмешательства.
|
Скачать 66.84 Kb.