-
|
Режим активности:
Общий, палатный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть)
Замечания:
|
|
|
Зависимость:
полная, частичная, независим (подчеркнуть)
Замечания:
|
|
|
Применяются ли приспособления при ходьбе?
Ходунки, трость, костыли, протез нижних, верхних конечностей (подчеркнуть)
Замечания:
|
ДА
|
НЕТ
|
Имеются ли сложности при ходьбе?
Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек (подчеркнуть)
Замечания:
|
ДА
|
НЕТ
|
Имеются ли сложности при перемещении в постели?
Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек
Замечания:
|
ДА
|
НЕТ
|
Способен ли самостоятельно садиться в постели, пересаживаться на стул, вставать?
Замечания:
|
ДА
|
НЕТ
|
Используется ли кресло, каталка?
Замечания:
|
ДА
|
НЕТ
|
Потребность пациента во сне и отдыхе
|
Обычная картина сна:
Часы ________, время _________, снотворное ___________, алкоголь__________
Замечания:
|
|
|
Спит:
в кровати (подчеркнуть)
в кресле (подчеркнуть)
число подушек___________________
одеяло: теплое, легкое (подчеркнуть)
Замечания:
|
|
|
Требуется ли дневной отдых:
в кровати (подчеркнуть)
в кресле (подчеркнуть)
Время_______________
Замечания:
|
ДА
|
НЕТ
|
Имеются ли трудности во сне и отдыхе?
Замечания:
|
ДА
|
НЕТ
|
Потребность пациента в осуществлении личной гигиены, выборе одежды
|
Способен ли самостоятельно раздеваться, одеваться?
Замечания:
|
ДА
|
НЕТ
|
Способен ли к самообслуживанию при осуществлении личной гигиены?
Замечания:
|
ДА
|
НЕТ
|
Заботится ли о своей внешности?
Замечания:
|
ДА
|
НЕТ
|
Способен ли самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться?
Замечания:
|
ДА
|
НЕТ
|
Способен ли самостоятельно ухаживать за волосами?
Замечания:
|
ДА
|
НЕТ
|
Способен ли самостоятельно мыться в ванной, под душем?
Замечания:
|
ДА
|
НЕТ
|
Способен ли самостоятельно пользоваться судном, мочеприемником?
Замечания:
|
ДА
|
НЕТ
|
Способен ли самостоятельно ходить в туалет?
Замечания:
|
ДА
|
НЕТ
|
Есть ли изменения нормального состояния слизистых?
Глаз, носа, полости рта (подчеркнуть)
Замечания:
|
ДА
|
НЕТ
|
Состояние кожи:
здоровая, сухая, влажная, опрелости, пролежни, язвы, (подчеркнуть)
Замечания:
|
|
|
Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу ________________ баллов
|
|
|
Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу
Телосложение
масса тела относительно роста
|
Среднее - 0
Выше среднего - 1
Ожирение - 2
Ниже среднего - 3
|
|
Тип кожи. Зоны визуального риска
|
Здоровая - 0
«Папиросная», сухая, отечная, липкая - 1
Изменение цвета - 2
Трещины, пятна - 3
|
|
Пол. Возраст
|
Мужской - 1
Женский - 2
14-49 - 1
50-64 - 2
65-74 - 3
75 – 80 - 4
Более 81 - 5
|
|
Особые факторы риска
|
Нарушение питания кожи:
Терминальная кахексия - 8
Сердечная недостаточность - 5
Болезни периферических сосудов - 5
Анемия - 2
Курение - 1
|
|
Недержание
|
Полный контроль - 0
Периодическое - 1
Через катетер или недержание кала - 2
Недержание кала и мочи - 3
|
|
Подвижность
|
Полная - 0
Беспокойный - 1
Почти неподвижный - 2
Ограниченная подвижность - 3
Инертный - 4
Прикованный к креслу - 5
|
|
Аппетит, возможность получать пищу
|
Средний - 0
Плохой - 1
Питательный зонд - 2
Парентерально,
анорексия - 3
|
|
Неврологические расстройства
|
Диабет,
множественный атеросклероз - 4
Инсульт,
моторные/сенсорные расстройства - 6
|
|
Обширные оперативные вмешательства, травмы
|
Ортопедические,
ниже пояса, позвоночник - 5
Более 2 часов на столе - 5
|
|
Лекарственная терапия
|
Цитостатики, стероиды, противовоспалительные - 5
|
|
ИТОГО БАЛЛОВ
Нет риска - 1-9 баллов, есть риск - 10 баллов, высокая степень риска - 15 баллов,
очень высокая степень риска - 20 баллов
|
| |
Скачать 377.5 Kb.