история болезни с хроническим колитом. история болезни. Сестринская карта стационарного больного 9 (учебная)
 Скачать 32.27 Kb.
|
|
Наименование лечебного учреждения ___ЦГБ г. Арзамас_________________________________________ СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО №__9_(учебная) Дата и время поступления _19.06.2020 10:00 _______________________________________________________ Дата и время выписки_29.06.2020 10:00 ___________________________________________________________ Отделение_____терапевтическое___________________________________________патата №__11 _________ Переведен в отделение __________________________________________________________________________ Проведено койко-дней_11________________________________________________________________________ Виды транспартировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови_________________2__________Резус принадлежности___________Rh(+)_____________________ Побочное действие лекарств______________________нет_____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество___Комарова Лидия Ивановна ___пол__жен _____ Возраст_____55_____полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ________________г. Арзамас ул. Национальный порядок д. 6 кв. 2 __________________________________ _________________89960168938 _____________________________________ Место работы, профессия или должность_____пенсионер _____________для уч-ся – мсто учебы________ ______для детей инвалидов – детское учреждение, школы, для инвалидов – род и группа принадлежности, и ОВ, да, нет__________ _________________________________________________________________________________________________________ кем направлен больной__СМП ____________________________________________________________________ Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет___боли в животе_________________________ через __1__ часов после начла заболеваний, полученной травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). Врачебный диагноз_хронический колит ____________________________________________________ Сестринский диагноз__переодические боли в животе, запор ___________________________________ История болезни: когда началась___в 48 лет_______________________________________________________________________ как началась_во время прогулки начались резкие боли в животе______________________________________ как протекала_боль была средняя, сознание не потеряла____________________________________________ проводимые исследования_УЗИ кишечника, осмотр у врача__________________________________________ лечение, его эффективность_обезболивающие, пациенту стало лучше_________________________________ История жизни: условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)__хорошие____________________________________ условия труда, профвредности, окружающая среда___хорошие_______________________________________ перенеснные заболевания, операции_ОРВ, ветряная оспа___________________________________________ сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы)_нету________________________________________ - гинекологический анамнез (начало менструаций, переодичность, боезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во бееменностей, аборты, выкидыши: менопауза – возраст), - аллерический анамнез: Непереносимость пищи_арахис__________________________________________________________________ Непереносимость лекарств_нету_________________________________________________________________ Непереносимость бытовой химии_хлорка_________________________________________________________ -особенности питания (что предпочитает)_высококаллорийные легкоусваемые продукты________________ -курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)_не курит_________________________________________ -отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно____________________________________________________________ -духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности); -социальный статус (рольв семье, на работе, в школе, финансовое положение); -наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез). 2. Объективное исследование (нужное подчеркнуть) 1. Сознание ясное, спутанное, отсутствует 2. Положение в постели: активное, пасивное, вынужденное 3. Рост__160__________________________________________________________________________________ 4. Вес_60 _____________________________________________________________________________________ 5. Температура__36,6о__________________________________________________________________________ 6. Состояние кожи и слизестых: -тургор, влажность_в норме ____________________________________________________________________ -цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)_в норме _______________________________________ -дефекты (пролежни) да, нет____________________________________________________________________ -отеки да, нет_________________________________________________________________________________ 7. Лимфоузлы (увеличины) да,нет________________________________________________________________ 8. Костно-мышечная система: -деформация скелета да, нет____________________________________________________________________ -деформация суставов да, нет___________________________________________________________________ -атрофия мышц да, нет_________________________________________________________________________ 9. Дыхательная система: -изменение голоса да, нет_______________________________________________________________________ -число дыхательных движений_17 в/мин__________________________________________________________ -дыхание (глубокое, поверхностное)______________________________________________________________ дыхание ритмичное да, нет_____________________________________________________________________ характер отдышки: экспираторная, испираторная смешанная эскурсии грудной клетки: -симметричность да, нет________________________________________________________________________ -кашель да, нет________________________________________________________________________________ -мокрота да, тне_______________________________________________________________________________ 10. Срдечно-сосудистая система: Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) Число сердечных сокращений_____72 у/мин_______________________________________________________ -дефицит пульса_______________________________________________________________________________ -АД на двух руках: левая___130/80 мм рт. ст._________________ правая___130/80 мм рт. ст.______________ -отеки да, нет_________________________________________________________________________________ 11. Желудочно-кишечный тракт: -аппетит не изменен, снижен, отсутствует, повышен; -глотание: нормальное, затрудненное; -съемные зубные протезы да, нет________________________________________________________________ -язык: обложен да, нет_________________________________________________________________________ -характер рвотных масс_отсутствует______________________________________________________________ -стул: офомлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной); Живот: -обычной формы да, нет________________________________________________________________________ -увеличен в объеме: метеоризм, асцит____________________________________________________________ -ассиметричен да, нет__________________________________________________________________________ -болезненность при пальпации да, нет____________________________________________________________ -напряжен да, нет______________________________________________________________________________ -ауспультация живота__________________________________________________________________________ 12. Мочевыводительная система: Мочеиспускание: свободное, затрудненное, болезненное, учащено; -цвет мочи обычный, измененн (гематурия, «пива», «мясных помоев»); -прозрачность: да, нет__________________________________________________________________________ 13. Эндокинная система: -характер овоосения: мужской, женский; -распределение подк. Жир. Клетчатки: мужской, женский; -видимое увеличение щитовидной железы да, нет__________________________________________________ -признаки акрогемалии да, нет___________________________________________________________________ -гинекомастия да, нет__________________________________________________________________________ 14. Нервная система: -сон: нормальный, бессонница, беспокойный______________________________________________________ -длительность__6-7 часов_______________________________________________________________________ -требуются снотворные да, нет___________________________________________________________________ -тремор да, нет________________________________________________________________________________ -нарушение походки да, нет_____________________________________________________________________ -парезы, параличи да, нет_______________________________________________________________________ -сухожильные рефлексы нормальные, патологические.
СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА Фамилия, имя, отчество больного__Комарова Лидия Ивановна ____________________________
Приём пищи: самостоятельный _________________________________________________________________________________ теб. Помощи______________________________________________________________________________________ Двигательная активность: самостоятельно __________________________________________________________________________________ требуется помощь (костыль, трость, каталка)___________________________________________________________ Физиолог. отпр.: стул_оформленный _______________________________________________________________________________ Мочеиспускание _в норме_ __________________________________________________________________________ Купание: душ_____________________________________________________________________________________________ ванна ___________________________________________________________________________________________ частично в постели_________________________________________________________________________________ полная незвисимость_______________________________________________________________________________ Осмотр на педикулез_________________________________________________________________________________ Посетители _родственники 1 раз в день ________________________________________________________________ Условные обоначения: Т, Р, ЧДД, АД________________________________________________________________________________________ Кашель, сон_________________________________________________________________________________________ Настроение_________________________________________________________________________________________ цифровая запись (+, -) в соответствующей графе Оценка принимаемого лекарства Ф., и., о. больного_Комарова Лидия Ивановна___________________________________________ Диагноз_Хронический колит__________________________________________________________________
|