сестринская карта. Сестринская карта стационарного больного
 Скачать 0.53 Mb.
|
Стандарты сестринской деятельности при нарушении удовлетворения потребности дышать, обеспечиваемой органами кровообращения. 1 . Сестринский диагноз: Одышка 2. Цель: краткосрочная: пациент отметит улучшение дыхания к концу недели. долгосрочная: исчезнет в покое к моменту выписки. 3. Характер сестринского вмешательства: -освободить пациента от одежды, стесняющей его дыхание. -придать пациенту положение с приподнятым головным концом - обеспечить проветривание палаты не реже 3-х раз в день. - обеспечить проведение ингаляций увлажненного кислорода в соответствии с назначением врача. - обучить пациента способам облегчения дыхания (положение в постели, пользование кислородной подушкой). - провести беседу с родственниками о психологической поддержке пациента, о щадящем режиме его физической активности. 1 . Сестринский диагноз: Обморок 2. Цель: сознание пациента восстановится в течение 5 минут. 3. Характер сестринского вмешательства: - обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с поднятым ножным концом. - обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду - обрызгать лицо и грудь холодной водой. -поднести к носу пациента тампон, смоченный нашатырным спиртом, протереть этим тампоном виски. -похлопать по лицу пациента ладонями. -приложить грелку к ногам, тепло укрыть одеялом, обеспечить покой (до 30 минут) -при неэффективности этих мероприятий в течение пяти минут: вызвать врача и выполнять его назначения. 1 . Сестринский диагноз: Резкое снижение артериального давления. 2, Цель: постепенное повышение артериального давления (время индивидуально). 3.Характер сестринского вмешательства: обеспечить немедленный вызов врача. обеспечить горизонтальное положение без подушки с приподнятыми ногами. обеспечить согревание пациента (тепло укрыть, грелку к ногам, теплый крепкий чай или кофе)- обеспечить доступ свежего воздуха или ингаляцию увлажненным кислородом. контролировать АД и пульс, не снимая манжетки, каждые пять минут до нормализации АД. 1 .Сестринский диагноз: Резкое повышение артериального давления 2. Цель: постепенное снижение АД ( время индивидуально) 3. Характер сестринского вмешательства: обеспечить немедленный вызов врача. обеспечить горизонтальное положение с приподнятым головным концом. обеспечить физический и психический покой: обеспечить доступ свежего воздуха. поставить горчичники на области затылка и икроножных мышц. поставить холодный компресс на лоб. обеспечить тёплые веночки для рук, грелку к ногам. выполнять назначения врача. контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД и пульсом) 1 . Сестринский диагноз: Острые боли в сердце 2. Цель: купировать болевой приступ в течение 30 минут. 3.Характер сестринского вмешательства: обеспечить немедленный вызов врача. обеспечить пациенту горизонтальное положение. обеспечить физический и психический покой. дать валидол или нитроглицерин (1 таблетку под язык) и 30-40 капель корвалола или валокордина. Если нитроглицерин в виде капель, то 1-2 капли нитроглицерина на сахар. поставить горчичник на область сердца. обеспечить доступ свежего воздуха. обеспечить выполнение назначений врача. осуществлять контроль за состоянием пациента (внешний вид. ЧДД, АД,, пульс). 1. Сестринкий диагноз: Отеки периферические (задержка жидкости в организме) 2. Цель: краткосрочная: уменьшение отеков на нижних конечностях к концу недели. долгосрочная: продемонстрирует знания об особенностях питания и питьевого режима к моменту выписки. 3. Характер сестринских вмешательств: -объяснить пациенту необходимость соблюдения диеты с ограничением соли ( 5 г) и жидкости (800 мл), обогащенной белками и солями калия. обеспечить пациенту соблюдение диеты по лечебному столу № 10 (беседа с пациентом и родственниками о соблюдении диеты, проверка передач), разгрузочные дни I раз в неделю. определять ежедневно водный баланс пациента. взвешивать пациента 1 раз в 3 дня. обеспечить пациенту по назначению врача прием лекарственных препаратов. обеспечить уход за колеей и слизистыми. обеспечить контроль за режимом физиологических отправлений, пациента. при запоре - пациенту с отеками нужно поставить гипертоническую или масляную клизму. обеспечить мочеприемником. Стандарты деятельности медсестры при нарушении удовлетворения потребностей: есть, пить, выделять, обеспечиваемые органами пищеварения. 1.Сестринский диагноз: Нарушение опорожнения кишечника: понос (диарея) - 2. Цель: краткосрочная: кратность стула и его консистенция будут нормализованы (время индивидуально), долгосрочная: пациент продемонстрирует знания об особенностях диеты и правилах ухода за кожей перианальной области. 3.Характер сестринского вмешательства: обеспечить прием высококалорийной и легкоусвояемой пищи через каждые два часа малыми порциями - диета №4. обеспечить прием достаточного количества жидкости, до 2-х литров в сутки. обеспечить тщательную гигиену кожи промежности после каждого акта дефекации: подмывание, обработка вазелином перианальной области, смена белья. ежедневно взвешивать пациента. частоту и характер стула регистрировать ежедневно в температурном листе. обеспечить прием лекарственных препаратов по назначению врача, обеспечить индивидуальным судном пациента и обеззараживать его выделения. обучить пациента и его родственников принципам рационального питания и соблюдения личной гигиены 1 .Сестринский диагноз: Нарушение опорожнения кишечника: запор 2.Цель: краткосрочная: у пациента будет стул не реже одного раза в два дня (время индивидуально). долгосрочная: пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки. З.Характер сестринского вмешательства: обеспечить кисло-молочно - растительную диету (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелень) диета№3 обеспечить достаточный прием жидкости (кисло - молочные продукты, соки, сульфатные минеральные воды) до 2-х литров в день. попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак). обеспечить достаточную двигательную активность пациенту. обеспечить прием слабительных и постановку опорожни тельных клизм по назначению врача. регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации. обучить пациента особенностям питания при запорах. рекомендовать расширение режима двигательной активности. 1 .Сестринский диагноз: Метеоризм 2.Цель: краткосрочная: у пациента будет иметь место снижение выработки кишечных газов, их нормальное отхождение (время индивидуально). долгосрочная: пациент продемонстрирует знания об особенностях питания при метеоризме через 2 дня. 3.Характер сестринского вмешательства: обеспечить соблюдение диеты, исключающей газообразующие продукты (овощи, фрукты, черный хлеб, цельное молоко, сладости) - диета №4. обеспечить прием активированного угля по 2 таблетки 4 раза в день. применить газоотводную трубку или опорожнительную клизму при отсутствии противопоказаний. обучить пациента и его родственников методам борьбы с метеоризмом: рациональному питанию, режиму двигательной активности. 1 .Сестринский диагноз: Нарушение комфортного состояния: тошнота, рвота 2.Цель: краткосрочная: у пациента не будет аспирации рвотных масс и обезвоживания организма, долгосрочная: пациент отметит урежение эпизодов рвоты и уменьшение тошноты. 3.Характер сестринского вмешательства: -придать положение, позволяющее избежать аспирации рвотных масс. -обеспечить гигиену полости рта после каждого акта рвоты. -предложить пациенту прохладное питье в достаточном количестве. -обеспечить комфортные условия для пациента: ширма, частое проветривание палаты, смена белья, уборка рвотных масс, психологическая поддержка. -осматривать рвотные массы и определять их количество, а при необходимости провести забор на их исследование. -проводить обеззараживание рвотных масс. -обучить пациента методике расслабления и глубокого дыхания для урежения позывов рвоты. -обеспечить применение противорвотных средств по назначению врача. 1.Сестринский диагноз: Изжога 2.Цель: краткосрочная: у пациента не будет изжоги через 20 минут. долгосрочная: пациент продемонстрирует знания о причинах появления изжоги и способах борьбы с ней. 3.Характер сестринского вмешательства: обеспечить прием стакана теплого молока или щелочной минеральной воды без газа, или 2% раствора соды, жженой магнезии. рекомендовать избегать приема продуктов, вызывающих изжогу: черный хлеб, варенье, сладкие кисели, острые приправы, жирные и жаренные блюда. 1 .Сестринский диагноз: Отсутствие аппетита 2.Цель: краткосрочная: пациент осознает к концу недели важность полноценного питания для улучшения здоровья. ...... долгосрочная: масса тела пациента не уменьшится к моменту выписки. 3.Характер сестринского вмешательства: разнообразить меню, учитывая вкусы пациента и рекомендованную диету. кормить пациента малыми порциями 5-6 раз в день пищей в теплом виде. эстетически оформлять прием пищи. |