сестринская карта. Сестринская карта стационарного больного
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (учебная) Дата и время поступления:__________________________________________________________ Дата и время курации: _______________________________________________________________________________ Отделение: ____________________________________________________________________ Вид транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, может идти Группа крови Резус принадлежность ______________________________________ Побочное действие лекарств и характер действия: __________________________________________ ____________________________________________________________________________ 1. Ф.И.О. ______________________________________________________________________________________________ Возраст ____________________________ Пол ___________________________________________ Постоянное место жительства ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Адрес родственников и № телефона ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Место работы, учебы, должность __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Кем направлен больной ___________________________________________________________________________ Направление в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ______ часов после заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке Врачебный диагноз ______________________________________________________________________________ Куратор: студент (ка) _______ группы ___________________________ Проверил: __________________________ ___________________________________ I этап - Обследование Субъективное обследование: Жалобы пациента: __________________________________________________ С какого времени считает себя больным _____________________________________ С чем связывает свое заболевание _______________________________________________________________________________________ 4. Последнее ухудшение _____________________________________________________________________________________ 5. Факторы риска: (нужное подчеркнуть) Аллергоанамнез Наследственность: ___________________________________________________________________________________________________________ Курение да, нет __________________________________________________________________________________________________________________________ Алкоголь да (умеренно» избыточно), нет ________________________________________________________________________________________ Наркотики _____________________________________________________________________ Гиподинамия ________________________________________________________________________________________________________________ Ожирение __________________________________________________________________________________________________________________ Частые стрессовые ситуации в семье или на работе ______________________________________________________________________________ Профессиональные вредности (перечислить): ___________________________________________________________________________________ Перенесенные заболевания, операции __________________________________________________________________________ 6. Питание _________________________________________________________________________________________________ Аппетит сохранен, повышен, понижен ________________________________________________________________________________________ Соблюдение режима питания да,. нет ___________________________________________________________________________ Преобладание в рационе питания острой, жирной, жареной, растительной, мясной, молочной, мучной пищи Суточное потребление жидкости ______________________________________________________________________________ 7. Способность самостоятельно: питаться____________________________________________________________________________________________________ умываться _________________________________________________________________________________________________________________ пользоваться туалетом _______________________________________________________________________________________ ;двигаться___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ одеваться _________________________________________________________________________________________________________________ готовить пищу ______________________________________________________________________________________________________________ делать инъекции (для больных сах. диабетом) __________________________________________________________________ вести домашнее хозяйство __________________________________________________________________________________ читать, писать _____________________________________________________________________________________________ общаться _____________________________________________________________________________________________________________________ Нарушение зрения ___________________________________________________________________________________________ Нарушение памяти __________________________________________________________________________________________ Нарушение внимания __________________________________________________________________________________________ 8 .Ресурсы жизненной поддержки: _____________________________________________________________________________ Отношение к религии да, нет религиозность ______________________________________________________________________ Поддержка семьи ДА НЕТ _____________________________________________________________________________________ Поддержка пациента вне семьи (указать кто )__________________________________________________________________ Адаптация к болезни: игнорирование, недооценка тяжести состояния, погружение и уход в болезнь. Объективное исследование Физиологические данные: Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное Рост ___________________ 4. Вес ________________ Должный вес ______________________________ Температура ______________________________________________________________ Состояние кожи и слизистых влажность ________________________________________________________________ цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) дефекты: расчёсы, опрелости, пролежни (указать локализацию): отёки ДА____________НЕТ ___________ сыпь ДА ___________ НЕТ ______________ 7. Костно-мышечная система: деформация скелета ДА ___________ НЕТ _____________ функция суставов (сохранена, нарушена, указать локализацию) 8. Дыхательная система: число дыхательных движений ______________________________________________ дыхание (глубокое, поверхностное) дыхание: ритмичное ДА _____________ НЕТ __________________ характер одышки (подчеркнуть): экспираторная, инспираторная, смешанная характер мокроты (подчеркнуть): гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, неприятный запах Аускультация легких: дыхание (подчеркнуть): везикулярное, жесткое, ослабленное хрипы (наличие, отсутствие) 9. Сердечно-сосудистая система: пульс (характеристика качеств): А/Д на двух руках: левая ____________________ _; правая ________________________ Аускультация: тоны - звучные, приглушенные (подчеркнуть), шумы ДА ______________ НЕТ ___________________ 10. . Желудочно-кишечный тракт: глотание: нормальное, затруднено состояние зубов - кариес, отсутствие зубов __________________________________ съемные зубные протезы: ДА ________________ НЕТ_ язык обложен ДА________ НЕТ ______________ запах изо рта характер рвотных масс ___________________________________________________ характер стула ________________________________________________________________ живот увеличен в объеме (метеоризм, асцит, ожирение) ___________________________ Болезненность при пальпации ДА НЕТ напряжен ДА НЕТ _______________ Аускультация живота 11 . Мочевыделительная система: Мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затрудненное, недержание, энурез Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, "пиво", "мясных помоев") прозрачность ДА _______________ НЕТ _______________ суточное количество мочи (подчеркнуть): анурия, олигоурия, полиурия, норма . Симптом Пастернацкого 12. Эндокринная система: видимое увеличение щитовидной железы ДА НЕТ _________________ экзофтальм ДА _______________ НЕТ ________________________ 13. Нервная система: нарушение походки ДА _________________ НЕТ____________________ парезы, параличи ДА НЕТ нарушение произвольных движений: парезы, нарушение координации движений, насильные движения 14. Результаты дополнительных методов исследования (указать отклонения от нормы) Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть): 1. Дышать Есть Пить Выделять Спать, отдыхать Быть чистым Одеваться и раздеваться Поддерживать температуру Быть здоровым 10. Избегать опасности 11 . Двигаться 12. Общаться 13. Иметь жизненные ценности 14. Играть, учиться и работать
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||