Сестринский уход при кишечной непроходимости. Сестринский уход при кишечной непроходимости
 Скачать 38.4 Kb.
|
|
Содержание СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ 1. Введение 2. Теоретические аспекты острой кишечной непроходимости 2.1 Классификация кишечной непроходимости 2.2 Этиология кишечной непроходимости 2.3 Клиника 2.4 Диагностика кишечной непроходимости 2.5 Прогноз и осложнения 2.6 Первая помощь и принципы лечения 2.7 Профилактика 3. Сестринский уход при острой кишечной непроходимости 3.1Понятие о сестринском процессе 3.2 Сестринский уход при острой кишечной непроходимости в предоперационный период 3.3 Сестринский уход при острой кишечной непроходимости в послеоперационный период Введение Актуальность исследования темы заключается в том, что среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острая кишечная непроходимость (ОКН) относится к наиболее трудным для диагностики, отличается тяжелым клиническим течением, дает самую высокую летальность среди больных, оперированных по поводу «острого живота». Важной особенностью, отмеченной в последнее время, является перераспределение по частоте отдельных форм, как узлообразование, инвагинации, завороты, но возросла частота обтурационной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки. По-прежнему наиболее частой формой является спаечная кишечная непроходимость. Своевременная диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, в том числе профилактика непроходимости путем эндоскопической установки стентов, позволяет сохранить высокое качество жизни у пациентов с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости, а в ряде случаев и спасти жизнь. ОКН - заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту. Для распознавания ОКН используют: лапароскопию, фиброэндоскопию, УЗИ, ангиографию, рентгенологические обследование. Цель исследования: изучение особенностей сестринского процесса при кишечной непроходимости. Понятие острая кишечная непроходимость объединяет различные патологические состояния, сопровождающиеся нарушением эвакуации кишечного содержимого. Первыми работами по кишечной непроходимости, дошедшими до наших дней, являются труды Гиппократа. В настоящее время по частоте возникновения заболевание занимает пятое место среди основных форм «острого живота». По частоте кишечная непроходимость составляет около 15% среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. ОКН встречается во всех возрастных группах, но наиболее часто в возрасте от 30 до 60 лет. Послеоперационная летальность не имеет тенденцию к снижению и составляет 15 - 28,5%, возрастая в 2-3 раза при её осложненных формах. Непроходимость кишечника одинаково часто развивается как у мужчин, так и у женщин. Непроходимость на почве инвагинации чаще наблюдается у детей, странгуляции -- у больных среднего возраста, обтурации -- у пациентов старше 50 лет. Число наблюдений ОКН наибольшее в летние и осенние месяцы - более 40%. В последние годы количество больных с кишечной непроходимостью неуклонно увеличивается. Среднегодовой показатель распространенности составляет 10,7% на 10000 населения. Проблема лечения больных является одной из актуальных и интенсивно разрабатываемых в мировой медицине. Кишечная непроходимость относится к тяжелой хирургической патологии, летальность при ней достигает 18-- 20%. Число больных с непроходимостью кишечника ежегодно возрастает за счет спаечной и опухолевой форм. Наибольший процент послеоперационной летальности при ОКН приходится на возраст до 5 лет и старше 65 лет. Улучшение результатов лечения острой кишечной непроходимости зависит от своевременной госпитализации и правильной диагностики, рационального выбора лечебной тактики, полноценного хирургического вмешательства и от своевременной коррекции обнаруженных нарушений в предоперационном и послеоперационном периодах. Актуальность проблемы улучшения помощи больным с кишечной непроходимостью создаёт необходимость поиска новых подходов к её решению. Частота случаев больных с данным заболеванием, а также отметившаяся в последние годы тенденция к увеличению числа больных молодого возраста, диктуют необходимость пристального отношения к этой проблеме. 2. Теоретические аспекты острой кишечной непроходимости Кишечная непроходимость - синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника. Острая кишечная непроходимость - грозное, опасное для жизни осложнение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе опухолей собственно кишечника, а также опухолей других органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Суть острой кишечной непроходимости состоит в быстром прекращении нормального физиологического прохождения (пассажа) пищи по пищеварительному тракту. 2.1 Классификация кишечной непроходимости Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. Форма возникшей ОКН будет зависеть как от характера предрасполагающих причин, так и от вида нарушений моторной функции кишечника. По морфофункциональным причинам выделяют: динамическая кишечная непроходимость (спастическая и паралитическая); механическую кишечную непроходимость, включающую формы: странгуляционную (заворот, ущемление, узлообразование); обтурационную (интраинтестинальная, экстраинтестинальная); смешанную (спаечная непроходимость, инвагинация). Сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника. По уровню расположения препятствия: высокая и низкая тонкокишечная непроходимость (60-70%); толстокишечная непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта: полная и частичная. По клиническому течению: острая, подострая и хроническая. По времени формирования нарушений: врожденная (связана с эмбриональными пороками развития кишечника) и приобретенная (вторичная) 2.2 Этиология кишечной непроходимости В этиологии острой кишечной непроходимости выделяют предрасполагающие и производящие факторы. К предрасполагающим факторам относят анатомо-морфологические изменения в брюшной полости: спайки и сращения в брюшной полости, различные плотные образования в просвете кишечника; врожденные аномалии развития кишечника; избыточная мобильность различных отделов кишечной трубки. К производящим причинам относят: чрезмерную двигательную активность кишки, спастические ее состояния, обильный прием пищи, особенно богатой трудноперевариваемой клетчаткой, резкое повышение внутрибрюшного давления и другие причины, которые могут реализовать воздействие предрасполагающих факторов и привести к развитию. Основное место в этиологии острой кишечной непроходимости занимает спаечный процесс в брюшной полости, развивающийся как после воспалительных заболеваний, так и после оперативных вмешательств, что встречается гораздо чаще. Из последних доминирующее положение принадлежит аппендэктомии как наиболее частой абдоминальной операции, на втором месте -- гинекологические оперативные вмешательства. Отдельные спайки в брюшной полости при воздействии производящих факторов способны пережимать сегмент кишки с ее брыжейкой, формируя странгуляционную кишечную непроходимость. Вокруг этих штрангов кишка может также заворачиваться. Заворот петли кишки с брыжейкой происходит вокруг продольной оси и магистральных сосудов на 360--720°. Развивается тромбоз брыжеечных сосудов, ишемия кишки с последующим ее некрозом. Наиболее часто встречается заворот удлиненной сигмовидной кишки при наличии рубцовых изменений в ее брыжейке. Узлообразование, причины и механизм, которого до сих пор во многом не выяснены, чаще происходит между тонкой кишкой и сигмовидной, но узлы могут образовываться между петлями тонкой кишки с длинной брыжейкой, которые, перехлестываясь, ущемляют друг друга. Быстро наступает гангрена обоих участков кишки, участвующих в узлообразовании. 2.3 Клиника Клиническая картина острой кишечной непроходимости -- боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности, зависящую от вида непроходимости, её уровня и длительности заболевания. Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Характерен их схваткообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без чёткой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразногo приступа они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-й сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе. Рвота сначала носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота - несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома. Задержка стула и газов -- патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения отдела кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию. При кишечной непроходимости обращает внимание на вздутие и ассиметричность живота, видимая на глаз перистальтика. Неправильная форма живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у истощённых больных, через брюшную стенку удаётся увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника, периодически перистальтирующих. Видимая перистальтика -- признак механической непроходимости кишечника. Он обычно определяется при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника. Выделяют 3 степени выраженности толстокишечной непроходимости: I степень (компенсированная). Жалобы на периодически возникающие запоры, продолжающиеся 2-3 дня, которые могут быть ликвидированы с помощью диеты и слабительных. Общее состояние больного удовлетворительное, отмечается периодическое вздутие живота, симптомы интоксикации отсутствуют. Результаты колоноскопии и ирригографии свидетельствуют, что опухоль суживает просвет кишки до 1,5 см, обнаруживается небольшое скопление газов и кишечного содержимого в ободочной кишке. II степень (субкомпенсированная). Жалобы на стойкие запоры, отсутствие самостоятельного стула. Прием слабительных малоэффективен и дает временный эффект. Периодическое вздутие живота, затрудненное отхождение газов. Общее состояние относительно удовлетворительное. Заметны симптомы интоксикации. Опухоль суживает просвет кишки до 1 см. При рентгенологическом исследовании ободочная кишка расширена, заполнена кишечным содержимым. 2.4 Диагностика кишечной непроходимости Основана на сборе анамнеза, осмотре больного, пальпации живота, лабораторных методов исследования, а также рентген исследованиях и УЗИ. Анамнез имеет большое значение в успешной диагностике острой кишечной непроходимости. Исследования крови и мочи имеют при кишечной непроходимости вспомогательное значение и служат для оценки общего состояния пациента и определения лечебной тактики. В общем анализе крови отмечаются общевоспалительные изменения: увеличение общего числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, повышение гематокрита. В биохимическом анализе крови главным показателем, характерным для острой кишечной непроходимости, будет снижение уровня хлора, что обусловлено потерями этого микроэлемента с рвотой. Характерно снижение уровня альбумина и повышение глобулиновой фракции. В случаях позднего выявления и декомпенсации состояния пациента могут быть несколько повышены такие показатели, как уровень мочевины, креатинина, С-реактивного протеина, АлТ и АсТ. В общем анализе мочи отмечаются следующие сдвиги: снижается суточное и почасовое количество мочи, моча становится более плотной и концентрированной, в ней появляется белок, цилиндры, иногда - клетки крови. Все описанные изменения свидетельствуют о нарушении всех видов обмена веществ, о нарастании ацидоза и о развитии воспалительных реакций. Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходимость обязательно следует начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление как причину возникновения этого опасного синдрома. Пальпация живота в межприступный период, во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой, до развития перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щеткина--Блюмберга. При перкуссии, лёгком сотрясении живота, можно услышать «шум плеска» -- симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация живота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер непроходимости. Аускультация живота, по образному выражению Г. Мондора, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца». В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивают звонкую резонирующую перистальтику, что сопровождается появлением или усилением болей в животе. По мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы становятся короткими, редкими и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают, им на смену приходит «мертвая, могильная, гробовая тишина» -- несомненный зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся. Обследование больного с острой кишечной непроходимостью обязательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностический признак низкой толстокишечной непроходимости, определяемый при ректальном исследовании, -- атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки симптом Обуховской больницы. Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантефейля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удаётся ввести не более 500 мл воды. Своевременное исследование кишечника компьютерной томографией позволят выявить ранние признаки заболевания, все стадии развития болезни, когда еще нет ярко выраженных симптомов и болезненных ощущений, когда заболевание не перешло в хроническую форму и не привело к тяжелым патологическим изменениям органов. Технические возможности компьютерного томографа позволяют провести качественное послойное сканирование внутренних органов с большим количеством снимков, поступающих на компьютер. Ряд полученных изображений разных срезов органов обрабатывается в одну общую картинку. Эффективным средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является экстренная ирригоскопия. Она позволяет выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца - признак илеоцекальной инвагинации. Колоноскопия в настоящее время играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости. После клизм, выполненных с лечебной целью, дистальный (отводящий) участок кишки очищается от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование. Его проведение делает возможным не только точно локализовать патологический процесс, но и выполнить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым явления острой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях. УЗИ такой метод, который позволяет измерить толщину стенок кишки, оценить величину просвета, а также отследить в режиме реального времени кишечную перистальтику или ее отсутствие. Однако ультразвуковое исследование не всегда может дать полную информацию из-за большого скопления газов в кишечнике. Поэтому основным методом диагностики является рентгенография брюшной полости в двух проекциях. В отдельных случаях перед снимком в кишечник через рот или через прямую кишку вводится рентгеноконтрастное вещество - бариевая взвесь. Если необходимо диагностировать состояние толстой кишки, то проводят ирригоскопию, во время которой пациенту делают клизму с сульфатом бария, а затем проводят рентген-обследование. 2.5 Прогноз, осложнения и профилактика Благоприятный прогноз при лечении кишечной непроходимости зависит от своевременности медицинской помощи, от сроков начала лечения и оперативного вмешательства, причины заболевания, формы непроходимости кишечника и характера осложнений, сопутствующих патологических состояний. Ранняя госпитализация имеет решающее значение в улучшении прогноза заболевания. Тянуть с обращением к врачу нельзя, иначе при развитии тяжелых осложнений велик риск летального исхода. Неблагоприятный исход может отмечаться при поздней диагностике, у ослабленных и пожилых пациентов, при наличии неоперабельных злокачественных опухолей. Так же он не благоприятен при развивающейся на почве тромбоза сосудов брыжейки. При возникновении в брюшной полости спаечных процессов возможны рецидивы непроходимости кишечника. К одним из наиболее опасных из осложнений данного заболевания относится некроз, то есть омертвение участка кишки с дальнейшим развитием перитонита -- воспаления серозной оболочки органов брюшной полости. А также частым осложнением после операции является нагноение оперированной раны. Прогноз зависит от характера, длительности заболевания, своевременности оказания необходимой медпомощи, возраста больных, обтурации кишки злокачественным образованием. Летальность при непроходимости кишечника составляет в среднем 15--20%, она не одинакова при различных формах непроходимости. 2.6 Первая помощь и принципы лечения Человек с состоянием «острого живота» сам принимает оптимальную, вынужденную позу, для уменьшения болей. Это так называемая «поза эмбриона», когда человек лежит на боку, при этом ноги подтянуты к животу, а руки и подбородок прижаты к груди. До приезда Скорой помощи желательно, чтобы больной находился в положении лежа. Холод на живот уменьшает боль и замедляет развитие воспалительного процесса. Это может быть лед из холодильника, завернутый в пакет и ткань, резиновая грелка с холодной водой. Прикладывать холод на живот следует в течение 15 минут, заменяя его, по мере необходимости, до приезда врача. Запрещается: 1. Использовать грелку для снятия болей. 2.Принимать антибиотики, слабительные и обезболивающие средства, алкоголь. 3.Ставить очистительную клизму, пить и есть. «Острый живот» - это потенциально угрожающее жизни состояние, которое требует оказания срочной медицинской помощи. Лечение ОКН может быть консервативным и оперативным и зависит от вида кишечной непроходимости. Консервативное лечение показано при динамической кишечной непроходимости. Механическая непроходимость в большинстве случаев требует хирургического вмешательства. Консервативные мероприятия могут ликвидировать и некоторые формы механической обтурационной непроходимости - копростаз, спаечные формы непроходимости, обтурацию кишки опухолью. Принципы лечения паралитической кишечной непроходимости -- сложная и трудная задача. Оно должно носить комплексный характер и начинать его надо как можно раньше, в самых начальных стадиях развития этого осложнения, пока процесс не принял распространенный и необратимый характер, и не наступило резкое перерастяжение и переполнение кишечных петель. Это всегда вторичное заболевание. Основа лечения - ликвидация первопричины: удаление очага инфекции (аппендэктомия, ушивание прободной язвы и др.). При рефлекторной и токсической кишечной непроходимости -ликвидации источников раздражения консервативным путем, т.е. медикаментозная блокада всех угнетающих перистальтику кишечника импульсов путем перидуральной, паравертебральной блокады. Далее - стимуляция деятельности кишечника: введение реомакродекса, хлорида калия, 20% раствора хлорида натрия, прозерина, компламина, ацеклидина, сифонные клизмы (вызывает рефлекторное усиление перистальтики). Лечение спастической кишечной непроходимости консервативное. В большинстве случаев после применения тепла, поясничной новокаиновой блокады, физиотерапевтических процедур, к примеру, УВЧ; спазмолитических средств, например, платифиллин подкожно по 2 мл 2 раза в день, клизмы удается снять спазм, купировать приступ. Лечение инвагинационной кишечной непроходимости. В зависимости от причины инвагинации, которая, как правило, существенно различается для разных возрастных групп, её лечение может быть консервативным или оперативным. У детей грудного возраста инвагинация в большинстве случаев разрешается при помощи консервативных мероприятий. В данный момент применяется консервативный метод лечения кишечной инвагинации -- нагнетание воздуха в толстый кишечник через газоотвод посредством манометрической груши. Данный метод эффективен при тонко-толстокишечных инвагинации на сроках до 18 часов. Тонко-тонкокишечную инвагинацию, как правило, таким способом расправить не удается. Включение лапароскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий при кишечной инвагинации может существенно повысить процент больных, вылеченных консервативно. Цель лапароскопии -- визуальный контроль за расправлением инвагината и оценка жизнедеятельности кишечника. Показаниями к этому методу являются: неэффективность консервативного лечения при ранних сроках заболевания; попытка консервативного расправления инвагината при позднем поступлении, исключая осложненные формы заболевания; выяснение причин инвагинации у детей старше 1 года. Оперативное лечение состоит в лапаротомии и ручной дезинвагинации, которую производят не вытягиванием внедрённой кишки, а методом осторожного «выдавливания» инвагината, захваченного всей рукой или двумя пальцами. Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, производят резекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза. Лечение странгуляционной кишечной непроходимости - хирургическое. Необходима экстренная операция. Консервативные мероприятия - сифонные клизмы, введение газа в ободочную кишку, назначение спазмолитиков, редко бывают эффективными даже в первые часы заболевания. Лечение обтурационной кишечной непроходимости. 3. Сестринский уход при острой кишечной непроходимости 3.1 Понятие о сестринском процессе Сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела. В соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по сестринскому делу, сестринский процесс - это метод организации и исполнения сестринского ухода за пациентом, нацеленный на удовлетворение физических, психологических, социальных потребностей человека, семьи, общества. Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента, удовлетворение основных потребностей организма. Сестринский процесс требует от сестры не только хорошей технической подготовки, но и творческого отношения к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом манипуляций. Постоянное присутствие сестры и ее контакт с пациентом делают сестру основным звеном между пациентом и внешним миром. Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. 1. Сестринское обследование. Сбор информации о состоянии здоровья пациента, который может носить субъективный и объективный характер. Субъективный метод - это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте; релевантные данные об окружающей среде. Источником информации является опрос пациента, его физикальное обследование, изучение данных медицинской документации, беседа с врачом, родственниками пациента. Объективный метод - это физическое обследование пациента, включающее оценку и описание различных параметров (внешний вид, состояние сознания, положение в постели, степень зависимости от внешних факторов, окраска и влажность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие отека). В обследование также входит измерение роста пациента, определение массы его тела, измерение температуры, подсчет и оценка числа дыхательных движений, пульса, измерение и оценка артериального давления. Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации создание сестринской истории болезни, которая является юридическим протоколом - документом самостоятельной профессиональной деятельности медсестры. 2. Установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы - это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные - те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам. Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные и вторичные. Первичным приоритетом обладают проблемы, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного. Второй этап завершается установлением сестринского диагноза. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский - основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем. 3. Определение целей сестринского ухода и планирование сестринской деятельности. План сестринского ухода должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера. Формируя цели, необходимо учитывать действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого). Например, «цель - пациент к 5 января с помощью медсестры должен вставать с кровати». Действие - вставать с кровати, критерий 5 января, условие - помощь медсестры. Определив цели и задачи по уходу, сестра составляет письменное руководство по уходу, в котором должны быть подробно перечислены специальные действия медсестры по уходу, записываемые в сестринскую историю болезни. 4. Реализация планируемых действий. Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов. Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов. предписаний врача и под его наблюдением. Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента и др. Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами. При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика. 5. Оценка эффективности сестринского ухода. Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства сестры. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода; оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента. Важную роль в достоверности оценки результатов сестринского ухода играет сопоставление и анализ полученных результатов. 3.1 Сестринский уход при острой кишечной непроходимости в предоперационный период Медикаментозную подготовку к хирургической операции непосредственно проводит медицинская сестра по назначению врача. Такая подготовка называется премедикацией. У пациента необходимо выяснить аллергические заболевания, особенно аллергию на анестетики. Перед анестезией измерить артериальное давление, температуру тела, подсчитать пульс. Перед премедикацией пациенту предложить опорожнить мочевой пузырь. За 20-30 минут до операции провести премедикацию: ввести 0,1% раствор атропина и 1% раствор димедрола по 1 мл внутримышечно. После премедикации больной должен быть сонным, спокойным и контактным. Подробная беседа, внушение и эмоциональная поддержка - неотъемлемые компоненты подготовки к операции. Дозы лекарственных средств зависят от возраста, веса, физического и психического статуса. Тяжелобольным и ослабленным, а также грудным детям и пожилым людям нужны меньшие дозы седативных средств и транквилизаторов. При психомоторном возбуждении, напротив, могут потребоваться более высокие дозы. Не маловажное значение имеет психологическая подготовка ведь в ожидании операции человек, естественно, волнуется, его беспокойство оправдано. Надо помнить, что перед операцией больной переживает сильное эмоциональное напряжение, поэтому он должен постоянно чувствовать заботу и участие медицинского персонала. Ожидание боли, а в некоторых случаях предчувствие собственной беспомощности в послеоперационном периоде тревожат и угнетают больного. Медицинская сестра, общаясь с больным, ни в коем случае не должна подменять врача и пытаться объяснить ему сущность предстоящей операции. Но она должна поддержать в больном уверенность в том, что благодаря высокой квалификации хирургов и анестезиологов, при помощи лекарственных препаратов операция и послеоперационный период будут безболезненными. Важно убедить больного в успехе лечения. Это трудная задача, требующая в каждом случае индивидуального подхода к больному человеку. Независимо от своего собственного настроения необходимо постоянно поддерживать бодрость духа у больного, которому предстоит операция. Осуществляется также физическая подготовка больного, направленная на предупреждение послеоперационных осложнений, готовятся к операции кожные покровы, полость рта больного. При нарушениях эвакуации из желудка перед операцией производится удаление содержимого желудка. У больных с кишечной непроходимостью накапливается большое количество желудочного содержимого. В порах и складках кожи скапливаются микроорганизмы, попадание которых в рану должно быть исключено. Это и составляет смысл подготовки к операции кожных покровов больного. Более того, загрязненная кожа после операции может стать местом развития гнойно-воспалительных заболеваний, т. е. источником инфекции для всего организма. Лежачих больных сначала обтирают в кровати теплой мыльной водой. На кровати должен быть клеенчатый чехол и подложена клеенка. При обтирании водой пользуются губкой. Медицинская сестра обязана осмотреть все тело больного и при обнаружении гнойничковых или других воспалительных поражений кожи обязательно сообщить об этом врачу. Обязанности медицинской сестры в подготовке операционного поля сводятся к бритью волосяного покрова этого участка в день операции до приема больным лекарственных препаратов и проведения инъекций. 3.2 Сестринский уход при острой кишечной непроходимости в послеоперационный период После оперативного вмешательства пациент будет в бессознательном состояние, а значит, медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Всё внимание должно быть направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений. Для этого необходимо подготовить палату и кровать, а так же особое место занимает, то в каком положении лежит больной. Критерии для подготовки палаты и кровати: Палату убрать и проветрить; Кровать (лучше функциональная с балканской рамой) застелить чистым бельём и согреть грелками; Приложить грелки (37 °С) к ногам больного через полотенце или пелёнку и проводить мониторинг за больным во избежание ожогов от грелки (так как больной может быть в бессознательном состоянии и не чувствовать боли); На прикроватной тумбочке должны быть почкообразный тазик, поильник, устройство для дыхательной гимнастики, тупфер в стакане с водой для смачивания губ. Под кроватью судно и мочеприёмник; должна быть доступна и исправна сигнальная аппаратура для вызова медперсонала; при необходимости организована подача увлажнённого кислорода. Больного после наркоза укладывают в теплую постель на спину с повернутой головой или на бок (чтобы предупредить западение языка) на 4--5 часов без подушки, обкладывают грелками. Будить больного не следует. Когда больной просыпается от посленаркозного сна, медицинская сестра помогает принять функционально выгодное положение с поднятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению мышц брюшной стенки, обеспечивая покой операционной ране и благоприятные условия для дыхания и кровообращения. Медицинская сестра внимательно наблюдает за состоянием больного, его внешним видом, пульсом, дыханием, температурой, мочеиспусканием, кожными покровами, и может рано заметить развивающееся осложнение, вовремя сигнализировать об этом врачу и быстро оказать больному первую помощь. Первые сутки после операции показан постельный режим, сестра должна следить за его выполнением. Вставать и ходить можно только со специальным ортопедическим бандажом, который снижает нагрузку на швы и уменьшает боли при движении. Для того чтобы правильно подобрать бандаж, необходимо знать объем талии больного. В послеоперационном периоде, вплоть до выписки из стационара, ноги должны быть забинтованы эластическим бинтом. Внимательное наблюдение за областью операционной раны позволяет предупредить развитие в ней гнойного воспалительного процесса. Сестра должна следить, чтобы повязка была сухой, чтобы на нее не попадали моча, рвотные и каловые массы, вода из пузыря со льдом и др. Кроме того, в первые сутки в ране возможно скопление крови и образование гематом. Симптомами этого являются вздутие области раны, появление кровоподтека, усиление болей, появление наружного кровотечения. Внезапное повышение температуры, на 3-4-й день после операции, усиление боли в области послеоперационной раны, ухудшение общего самочувствия указывают на развитие нагноительного процесса в ране. Если у пациента стоит колоностома, то медицинская сестра обязана выполнять уход за ней. Он должен быть очень скрупулёзным и по своей природе стерильным. После выхода сформированных каловых масс или жидких выделений необходимо всё это удалить. Затем обязательно следует обработать кожу вокруг и саму стому раствором антисептика. Затем обработать кожу цинковой пастой или специальной назначенной врачом мазью. После этого необходимо на слизистую оболочку, выступающую над кожей, наложить стерильную увлажненную салфетку. Необходимо соблюдать все гигиенические нормы и особую осторожность при уходе за колостомой, чтобы избежать попадания инфекции в незащищенную слизистую оболочку организма. Медицинская сестра должна не только напоминать о необходимости проведения дыхательной гимнастики в строгом соответствии с назначением врача, она обязана разъяснять больным, что правильное выполнение режима дыхания (откашливание и удаление отделяемого дыхательных путей) играет огромную роль в профилактике послеоперационных легочных осложнений. Для облегчения отсасывания мокроты в трахею вводят растворы натрия бикарбоната, протеолитические ферменты, проводят ингаляцию аэрозолями. Для улучшения дренирования проводится поколачивание и вибрационный массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, попеременные приподнимания головного и ножного конца кровати. Профилактика пневмонии включает тщательный туалет за полостью рта, носоглотки, который проводится несколько раз в день. Для восстановления необходима лечебная физкультура. Начинать занятия ЛФК можно уже на 2-5 сутки. На данном этапе упражнения должны быть как можно более простыми и щадящими. Прежде всего, речь идет о несложных дыхательных упражнениях. Постепенно больной начинает выполнять пассивные упражнения - движения при помощи инструктора. И на поздних этапах реабилитации рекомендована щадящая активная нагрузка. Сестра должна проследить за первым вставанием больного с постели, не разрешать ему самостоятельно выходить из палаты. На следующий день после операции пациенту медицинская сестра по назначению врача может дать пить пациенту, кормят его с третьего дня, диета постепенно расширяется. В первые два дня после операции больному проводят парентеральное питание - вводится физиологический раствор, 5%-й раствор глюкозы с инсулином, плазма и другие компоненты крови и кровезаменители. На третий день назначается диета 0а (на 2--3 дня), затем диеты 0б (3--4 дня), 0в (3--4 дня), 4 (3--5 дней), в дальнейшем -- 4б и через 6 месяцев после операции при наличии компенсации рекомендуется диета 4в или 5 с увеличением количества белков, преимущественно животного происхождения, с некоторым ограничением жиров и с нормальным содержанием углеводов. С целью нормализации стула и обогащения организма витамином С рекомендуются соки, кисель, компоты черничный, гранатовый, айвовый, кизиловый, черносмородинный, а также крепкий чай. Назначается 5--6-разовое питание. Пища дается в теплом виде. Из пищевого рациона исключаются продукты, богатые растительной клетчаткой (капуста, бобовые, редис, редька и др.), соединительной тканью (жилистое мясо, кожа птиц и рыб), холодные блюда, газированные напитки, обладающие послабляющим действием. При явлениях эндогенной недостаточности белков, витаминов, минеральных веществ рекомендуется вводить их парентерально. Больной должен получать блюда в желеобразном или протертом виде с максимально комфортной температурой, поэтому все холодное и горячее противопоказано. Требуется смена белья по мере загрязнения либо 1 раз в неделю, выполнение необходимых процедур. Таким образом, кишечная непроходимость это одно из наиболее тяжелых заболеваний органов брюшной полости. Уход за послеоперационным больным определяется предписанным врачом режимом, и медицинская сестра обязана следить за его выполнением. Заключение Проблема острой кишечной непроходимости -- сложная и достаточно далёкая от своего разрешения. Её актуальность остается такой же, как и многие десятки лет назад. Сложность проблемы подчеркивает и тот факт, что такое неблагополучие имеет место на фоне в целом колоссальных достижений в хирургии. Частота случаев больных с данным заболеванием в последние годы идет к увеличению, что диктует необходимость пристального отношения к этой проблеме. В ходе исследования мы выявили, что кишечная непроходимость объединяет различные патологические состояния, сопровождающиеся нарушением эвакуации кишечного содержимого. Форма ОКН будет зависеть от причины возникновения и вида нарушений моторной функции кишечника. Основными причинами, являются спазм кишечника, заворот отдельного участка кишки, опухоли, инородные тела, глистные инвазии, осложнение какого-либо перенесенного заболевания, рефлекторная реакция. Всё это сопровождается очень неприятными симптомами, а именно боль в животе, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. Важное значение имеет диагностика, чем раньше диагностировано и начато лечение, тем лучше для пациента и прогноза заболевания. Я изучила и проанализировала научные источники информации о кишечной непроходимости и рассмотрели роль медицинской сестры по уходу за пациентом. Медицинская сестра играет важную роль, как в предоперационном периоде, так и в послеоперационном. Уход за пациентами дело чрезвычайно сложное и ответственное, ведь от результата ухода будет зависеть дальнейшее здоровье пациента, а исходя из этого и жизнь. Предоперационная подготовка представляет собой комплекс мероприятий, который направлен на профилактику осложнений вовремя и после операции. В этот комплекс входит медикаментозная, физическая и не менее важная психологическая подготовки. Медикаментозная подготовка заключается в премедикации пациента. Физическая направлена на подготовку кожных покровов, ротовой полости. Психологическая в свою очередь снижает уровень тревожности, послеоперационную боль и частоту послеоперационных осложнений. Именно медсестра, в силу того, что она постоянно находится при больном, должна суметь выяснить специфику страха того или иного больного, определить, чего именно боится больной и насколько велик, и глубок его страх. Послеоперационный уход определяется предписанным врачом режимом, и медицинская сестра обязана следить за его выполнением. От того, как проведен послеоперационный период, во многом зависит исход хирургической операции. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое отношение к больному создают условия для быстрого выздоровления. Обязанность подготовить палату и необходимые средства ухода. После оперативного вмешательства пациент будет в бессознательном состоянии. Перед тем как пациент окажется у себя в палате на медицинскую сестру возлагается, а значит, медицинская сестра должна быть особенно внимательна. Осложнениями являются парез кишечника, нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, тяжелая интоксикация и медицинская сестра не должна их допустить. В этом периоде должен быть строгий контроль за физиологическими отправлениями и динамическими функциями организма, при малейших изменениях всё докладывается врачу. По выписке пациента медицинская сестра должна рассказать принцип диеты пациенту, которая в свою очередь является разгрузкой кишечника, исключение трудно перевариваемой пищи и ограничение ее объема. Список литературы 1. Э. В. Смолева «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи», Ростов-на-Дону, “Феникс”, 2015 г. 2. И.А. Кишечная непроходимость. учеб. пособие / И.А. Ерюхин, В.П. Петров, М.Д. Ханевич - Санкт-Петербург, 2012. 3. Струкова, А.И. Общая патология человека: учеб. пособие / А.И. Струкова, В.В. Серова, Д.С. Саркисова. М: Руководство, 2009. 4. Евсеев М. А. Уход за больными в хирургической клинике / Евсеев М. А. - Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 5. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Симптомы, синдромы и меры оказания неотложной помощи / О.М. Елисеев. - 2-е изд., перераб. и доп. Л.: Медицина, 2014. 6. . Кишечная непроходимость. учеб. пособие / И.А. Ерюхин, В.П. Петров, М.Д. Ханевич. Санкт-Петербург, 2014. 7. Справочник медицинской сестры по уходу/ Н.Р. Палеева; Под ред. М.: Медицина, 2015. 8. Хирургические болезни: Кишечная непроходимость / В.П. Петров, Ерюхин И.А. Самара, 2012. 9. Общая патология человека: учеб. пособие / А.И. Струкова, В.В. Серова, Д.С. Саркисова. М: Руководство, 2012. 10. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Симптомы, синдромы и меры оказания неотложной помощи / О.М. Елисеев. 2-е изд., перераб. и доп. Л.: Медицина, 2015. Приложение 1 “Строение брюшной полости человека” Приложение 2 “Рентгеновский снимок кишечной непроходимости” Приложение 3 “Классификация кишечной непроходимости” Приложение 4 “Схема клиники, параклинических и инструментальных методов ” |