Лекция. Лекция№4Остр. и Хрон.ССН_ (1). Сестринский уход при острой и хронической сердечнососудистой недостаточности
 Скачать 54.41 Kb.
|
|
Положение ортопноэ (orthopnoe) — это вынужденное сидячее или полусидячее положение в постели. Цианоз у больных с хронической СН обусловлен замедлением кровотока на периферии, в результате чего увеличивается экстракция кислорода тканями. Это приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина выше 40–50 г/л и сопровождается периферическим цианозом — акроцианозом. Акроцианоз у больных с хронической СН часто сочетается с похолоданием кожи конечностей, что также указывает на замедление периферического кровотока. Отеки у больных с правожелудочковой или тотальной недостаточностью обычно сочетаются с акроцианозом и похолоданием конечностей. При длительном существовании отеков появляются трофические изменения кожи — ее истончение и гиперпигментация. Наконец, у тяжелых больных, длительно находящихся на постельном режиме, отеки располагаются преимущественно в области крестца, ягодиц и задней поверхности бедер. Набухание шейных вен является важным клиническим признаком повышения центрального венозного давления (ЦВД), т.е. давления в правом предсердии (ПП), и застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения. В тяжелых случаях внешний вид больных с бивентрикулярной ХСН весьма характерен: обычно отмечается положение ортопноэ с опущенными вниз ногами, выраженные отеки нижних конечностей, акроцианоз, набухание шейных вен, заметно увеличение живота в объеме за счет асцита. Нередко лицо одутловато, кожа желтовато-бледная со значительным цианозом губ, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые (лицо Корвизара). В терминальной стадии ХСН нередко развивается так называемая “сердечная кахексия”, важнейшими физикальными признаками которой являются резкое снижение массы тела, уменьшение толщины подкожно-жирового слоя, атрофия височных мышц и мышц гипотенора. Ее возникновение связывают с выраженными дистрофическими изменениями внутренних органов и скелетных мышц, 1. Для хронической левожелудочковой недостаточности, сопровождающейся застоем крови в малом круге кровообращения, наиболее характерны следующие признаки, выявляемые при объективном исследовании и расспросе больного: -одышка (тахипноэ, ортопноэ); -сухой непродуктивный кашель, возникающий преимущественно в горизонтальном положении; -удушье (сердечная астма или отек легких), т.е. проявление острой СН, возникающей на фоне ХСН; -положение ортопноэ; -влажные хрипы в легких; -дилатация ЛЖ; -акцент II тона на легочной артерии; - протодиастолический (левожелудочковый) ритм галопа; - альтернирующий пульс. 2. Для хронической правожелудочковой недостаточности, протекающей с застоем крови в большом круге кровообращения, характерны: -выраженный акроцианоз; -набухание шейных вен; -отеки голеней и стоп; -гепатомегалия; -гидроторакс; -асцит; -лицо Корвизара; -дилатация ПЖ; -протодиастолический (правожелудочковый) ритм галопа. Роль медсестры в диагностике СН. Медсестра принимает участие в подготовке пациента к следующим исследованиям: · клинический анализ крови (эритроциты, гемоглобин, тромбоциты) · клинический анализ мочи · биохимический анализ крови (исследование общего белка, мочевины и креатинина крови, уровень глюкозы, билирубина, печеночные пробы) · определение электролитов плазмы · определение баланса потребленной и выделенной за сутки жидкости, · рентгеноскопия грудной клетки, · ЭКГ, · ЭхоКГ. Применяются нагрузочные пробы с целью оценки функционального состояния больного, выявления скрытой СН, для оценки эффективности лечения, прогноза (велоэргометрия, тредмил, 6-минутная ходьба). Принципы лечения ХСН. Главный принцип - начать терапию как можно раньше, на самых начальных стадиях болезни, чтобы достичь максимально возможного успеха и предотвратить прогрессирование процесса. Идеальный итог терапии — возвратить пациента к нормальной жизни, обеспечивая ее высокое качество. Исходя из изложенного, целями при лечении ХСН являются; · Устранение симптомов заболевания - одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме. · Защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения. · Улучшение "качества жизни". · Уменьшение числа госпитализаций. · Улучшение прогноза (продление жизни). Принципы рационального ведения больных с ХСН подразумевают одновременное решение нескольких задач. Диета больных при ХСН должна быть калорийной, легко усвояемой и, самое главное, содержать малое количество соли. Это крайне важно и намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости. Больной должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой стадии ХСН. Ограничение соли имеет 3 уровня: 1-й - ограничение продуктов, содержащих большое количество соли, суточное потребление хлорида натрия менее 3 г/сут (при I ФК ХСН); 2-й - плюс не подсаливание пищи и использование при ее приготовлении соли с низким содержанием натрия, суточное потребление хлорида натрия 1,2 -1,8 г/сут (II - Ш ФК ХСН); 3-й - плюс приготовление пищи без соли, суточное потребление хлорида натрия менее 1 г/сут (IV ФК). Ограничение соли, а не воды - главный принцип оптимальной диеты больного с ХСН. Физическая реабилитация пациентов занимает важное место в комплексном лечении больных с ХСН. Подразумевается ходьба, или тредмил, или велотренинг 5 раз в неделю по 20 - 30 мин. при достижении 80% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или при достижении 50-70% от максимального потребления кислорода. Неоправданно длительное ограничение физической активности, строгий постельный или постельный режим быстро приводит к развитию синдрома детренированности, значительным структурным изменениям скелетных мышц прогрессирующему снижению толерантности к нагрузкам. Желательно вести дневник самоконтроля. Принципы медикаментозного лечения сердечной недостаточности Лечение сердечной недостаточности должно быть направлено на достижение следующих целей: 1) Выявление и лечение основного заболевания, приведшего к развитию сердечной недостаточности. Например, в ряде случаев может потребоваться интенсивная антигипертензивная терапия, протезирование клапанов или полный отказ от употребления алкоголя и т.д. 2) Устранение факторов, провоцирующих развитие декомпенсации у больных с компенсированной сердечной недостаточностью (например, адекватное лечение аритмий, ограничение выпитой жидкости или потребления поваренной соли). 3) Лечение декомпенсации сердечной недостаточности: • Уменьшение застоя крови: ограничение потребления поваренной соли, ограничение выпитой жидкости, медикаментозная терапия (мочегонные средства), направленная на выведение из организма избытка воды и натрия. • Увеличение сердечного выброса и улучшение кровоснабжения жизненно важных органов. С этой целью применяют инотропные препараты, которые усиливают сократимость сердечной мышцы, а также различные сосудорасширяющие средства. Медикаментозная терапия. Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на 3 категории. 1. Основные (базисные) ЛС, эффективность и безопасность применения которых у больных ХСН хорошо доказана и не вызывает сомнений. К их числу относят 4 класса препаратов: · ИАПФ — всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации (понижают тонус сосудов - каптоприл, эналаприл, периндоприл); · диуретики — всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме - фуросемид, этакриновая кислота; · сердечные гликозиды — в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора (повышающают сократимость миокарда - дигоксин); · бета-адреноблокаторы — (уменьшеньшают частоту сердечных сокращений - карведилол), назначаются "сверху" (дополнительно) на ИАПФ. 2. Дополнительные ЛС - эффективность которых также достаточно высока, но требуют уточнения некоторые вопросы показаний и противопоказаний, а также влияния этих препаратов на отдаленный прогноз больных ХСН. К дополнительным ЛС относятся: · антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон), применяемые вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН; · блокаторы рецепторов ангиотензина II (АРА II) (лосартан и другие), используемые у больных, плохо переносящих ИАПФ; · блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин), применяемые «сверху» на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН. · амиодарон (кордарон) и др. 3. Вспомогательные ЛС, применение которых необходимо в определенных конкретных клинических ситуациях: · периферические вазодилататоры — (нитраты) при сопутствующей стенокардии; · антиаритмические средства — при опасных для жизни желудочковых аритмиях; · аспирин — у больных после перенесенного ОИМ; · кортикостероиды — при упорной гипотонии; · негликозидные инотропные стимуляторы — при обострении ХСН, протекающем с упорной гипотонией; · непрямые антикоагулянты — при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца; · статины — при гипер- и дислипопротеидемиях. Хирургическое лечение. Кардиомиопластика - хирургическим путем выкраивают лоскут из так называемой широчайшей мышцы спины больного. Затем этим лоскутом для улучшения сократительной функции окутывают сердце самого больного. В дальнейшем производят электростимуляцию пересаженного мышечного лоскута одновременно с сокращениями сердца больного. Эффект после проведения операции кардиомиопластики проявляется в среднем через 8-12 недель. Имплантация (вшивание) в сердце больного аппарата вспомогательного кровообращения, так называемого искусственного левого желудочка. Подобные операции являются дорогостоящими и малораспространенными в России. В настоящее время созданы и используются специальные электрокардиостимуляторы, способствующие улучшению кровенаполнения желудочков сердца прежде всего за счет обеспечения синхронной их работы. Таким образом, современная медицина не оставляет попыток вмешаться в естественное течение сердечной недостаточности. Сестринский уход при хронической сердечной недостаточности · постоянное наблюдение и уход за пациентом в стационаре в первые дни пребывания; · неукоснительное и четкое выполнение назначений врача; · обучение пациентов и членов их семей: - соблюдению диеты, здорового образа жизни, - соблюдению правил приема ЛС, - организации тщательного наблюдения за больными на дому при условии частых контактов с больными по телефону · разъяснение больным важности распознавания симптомов усиления сердечной недостаточности, наиболее частой причиной усиления декомпенсации у больных с ХСН является недостаточно точное выполнение рекомендаций врача в отношении медикаментозной терапии, Больные с хронической сердечной недостаточностью, помимо регулярного приема лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, мочегонных и др.) нуждаются в тщательном уходе. · в период нарастания ее декомпенсации, должны соблюдать постельный режим; · для уменьшения застоя в малом круге кровообращения пациентам необходимо придать в постели положение с приподнятым изголовьем; · оксигенотерапия при тяжелой одышке; · контроль частоты дыхания, пульса, АД, результаты измерения регистрируют в температурном листе; · контроль питания и питьевого режима (регулярное взвешивание больных); В целях борьбы с отеками больным ограничивают прием жидкости (до 800 мл-1 л в день), а также употребление поваренной соли. При кормлении больных с хронической сердечной недостаточностью назначают лечебную диету № 10, в рацион питания включают продукты, богатые калием (курагу, печеный картофель и др.). · обеспечить тщательный уход за кожей, нательным и постельным бельем, проводить обязательную профилактику пролежней. Прогноз По оценкам около 50% пациентов с поставленным диагнозом сердечной недостаточности, проживают с этим заболеванием более 5 лет. Однако прогноз у каждого отдельного пациента зависит от степени тяжести болезни, сопутствующих заболеваний, возраста, эффективности терапии, образа жизни и многого другого. Лечение сердечной недостаточности, начатое на самых ранних стадиях, значительно улучшает жизненный прогноз пациента. Прогноз пациентов с ХСН остается плохим и смертность сравнима с таковой у онкологических больных. при I ФК - около 10%, при II - около 20%, при III - около 40% УЧЕБНО – МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ 1. Учебник: Маколкин В. И. «Внутренние болезни». Москва «Медицина» 2013. 2. Учебник: Смолева Э.В. «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи». Издание 13-е. Ростов н/Д.:Феникс, 2012. 3. Обуховец Т.Н., «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи / Т.Н.Обуховец. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2008. 4. Внутренние болезни: учебник в 2-х томах. Под редакцией Мухина Н.А. Москва 2009. 5. Внутренние болезни /Г.П. Паращак, С.В. Баран, О.С. Стасишин. – К.: Здоровье, 1994. |