Лекция. Лекция№4Остр. и Хрон.ССН_ (1). Сестринский уход при острой и хронической сердечнососудистой недостаточности
 Скачать 54.41 Kb.
|
|
Острая правожелудочковая недостаточность Острая правожелудочковая недостаточность — это острая сердечная недостаточность, обусловленная остро возникшей дисфункцией ПЖ и характеризующаяся клинической симптоматикой остро развившегося венозного застоя в большом круге кровообращения. Этиология Тромбоэмболия легочной артерии (наиболее частая) Распространенный инфаркт миокарда ПЖ и инфаркт миокарда ЛЖ с вовлечением межжелудочковой перегородки с ее разрывом. Тампонада сердца. Клапанный пневмоторакс. Астматический статус. Массивный экссудативный плеврит. Тяжелая распространенная пневмония. Клиническая картина выраженное набухание шейных вен; симптом Куссмауля (усиление набухания шейных вен на вдохе); патологическая пульсация в эпигастральной области и нередко во II межреберье слева от грудины; тахикардия, расширение правой границы сердца (выявляется не всегда) повышение центрального венозного давления; болезненное набухание, увеличение печени, положительный симптом Плеша (надавливание на болезненную увеличенную печень вызывает усиление или появление набухания шейных вен); Неотложная помощь: 1. Обезболивание. Фентанил 0,005% 1-2 мл на 10-15 мл физиологического раствора + дроперидол 0,25% 2 мл. 2. Антитромботическая терапия. Нефракционированный гепарин в/в болюсом 80 ЕД/кг, затем 18 ЕД/кг в час инфузионно с последующим подбором дозы 5-7 суток. 3. Антикоагулянтная терапия. Назначают одновременно с началом гепаринотерапии. Варфарин внутрь 2,55 мг в сутки. 4. Тромболитическая терапия. Алтеплаза в/в инфузионно 100 мг в течение 2 часов. Или стрептокиназа в/в инфузионно 250000 ЕД в течение 30 минут, затем со скоростью 100000 ЕД в час в течение 24 часов. Или урокиназа В/В инфузионно 4400 МЕ/кг/час в течение 12-24 часов. 5. Коррекция нарушений гемодинамики. Добутамин в/в инфузионно с начальной скоростью 2,5 мкг/кг/мин или допамин в/в инфузионно 2,5-5 мкг/кг/мин. 6. Коррекция гипоксемии. Длительная кислородатерапия или ИВЛ (искусственная вентиляция легких). 7. Необходимы вызов реанимационной бригады «скоpoй помощи» и срочная транспортировка в специализированное лечебное учреждение. Хроническая сердечная недостаточность — это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. ХСН — это прогрессирующий синдром, и те пациенты, которые сегодня имеют лишь скрытую ХСН, в течение 1-5 лет могут перейти в группу самых тяжелых больных, плохо поддающихся лечению. Поэтому ранняя диагностика ХСН и дисфункции ЛЖ и раннее начало лечения таких больных — залог успеха в терапии сердечной недостаточности. К сожалению, в России крайне редко ставят диагнозы начальных стадий ХСН, что свидетельствует о недооценке практическими врачами тяжести этого синдрома. Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но главными причинами ХСН, составляющими более половины всех случаев, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония или сочетание этих заболеваний. Причины ХСН: 1) Поражения сердечной мышцы первичные (миокардиты, кардиомиопатии) и вторичные (ИМ, ХИБС – стенокардия, постинфарктный кардиосклероз, тиреотоксикоз и др.). 2) Перегрузка сердечной мышцы давлением (гипертоническая болезнь, легочная артериальная гипертензия, стеноз устья аорты и др.). 3) Перегрузка сердечной мышцы объемом (пороки сердца – недостаточность клапанов). С современных позиций, наличие клапанного порока сердца в подавляющем проценте требует обязательного хирургического лечения, а наличие стенозов клапанов является прямым показанием к операции. 4) Нарушение наполнения желудочков сердца (митральный стеноз, перикардит и др.). 5) Повышение метаболических потребностей тканей (анемии, хроническое легочное сердце, тиреотоксикоз, ожирение, цирроз печени). В зависимости от скорости развития симптомов, преимущественного поражения левых или правых отделов сердца, а также преобладания систолической или диастолической дисфункции ЛЖ, различают следующие клинические формы СН. 1. Систолическая и диастолическая: систолическая обусловлена нарушением насосной функции сердца, а диастолическая — расстройствами расслабления миокарда желудочков. Такое деление достаточно условно, поскольку существует немало заболеваний, для которых характерна как систолическая, так и диастолическая дисфункция ЛЖ. 2. Острая и хроническая: Клинические проявления острой СН развиваются в течение нескольких минут или часов, а симптоматика хронической СН — от нескольких недель до нескольких лет от начала заболевания. 3. Левожелудочковая, правожелудочковая, бивентрикулярная (тотальная): При левожелудочковой недостаточности преобладает симптоматика венозного застоя крови в малом круге (одышка, удушье, отек легких, положение ортопноэ, влажные хрипы в легких и др.), а при правожелудочковой— в большом круге кровообращения (отеки, гепатомегалия, набухание шейных вен и др.). Следует иметь в виду, что такое четкое деление клинической картины заболевания на лево- и правожелудочковую недостаточность наиболее характерно для ОСН. Симптоматология ХСН часто развивается по типу тотальной СН, когда имеет место застой крови в венах как малого, так и большого кругов кровообращения. Причем в большинстве случаев имеет место первичное поражение левых отделов сердца (постинфарктный кардиосклероз, АГ и др.), которое со временем приводит к застою крови в легких и формированию легочной артериальной гипертензии. Последняя является причиной вторичного поражения ПЖ (гипертрофия, дилатация, нарушение систолической функции) и присоединения клинических признаков правожелудочковой СН. Только при первичном поражении ПЖ или его длительной перегрузке (например, при хроническом легочном сердце) постепенно формируется симптоматика изолированной правожелудочковой хронической СН. Классификация хронической сердечной недостаточности, принятая на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 г. (с современными дополнениями)
Нью-Йоркская классификация функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью (в модификации), NYHA, 1964.
Проще всего разделить пациентов по ФК можно по дистанции 6-минутной ходьбы. Этот метод широко используется в последние 4-5 лет в США, в том числе и в крупных клинических исследованиях. Суть его заключается в том, что измеряется дистанция, которую пациент в состоянии пройти за 6 мин. Для этого требуются лишь часы с секундной стрелкой и рулетка. Проще всего заранее разметить больничный или поликлинический коридор и попросить пациента двигаться по нему в течение 6 мин. Если пациент пойдет слишком быстро и будет вынужден остановиться, эта пауза также включается в 6 мин. В итоге определяется физическая толерантность больного к нагрузкам.
Основные клинические симптомы СН: ХСН на ранних стадиях проявляется симптомами уменьшения сердечного выброса: · быстрая утомляемость · мышечная слабость · чувство нехватки воздуха · одышка и сердцебиение при физической нагрузке. Одышка (dyspnoe) — один из наиболее ранних симптомов хронической СН. Вначале одышка возникает только при физической нагрузке и проходит после ее прекращения. По мере прогрессирования болезни одышка начинает появляться при меньшей нагрузке, а затем и в покое. Одышка свидетельствует о возникновении или усугублении застоя крови в венозном русле малого круга кровообращения. Непосредственными причинами одышки у больных хронической СН являются: · нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких (замедление тока крови через нормально вентилируемые или даже гипервентилируемые альвеолы); · отек интерстиции и повышение ригидности легких, что приводит к уменьшению их растяжимости; · нарушение диффузии газов через утолщенную альвеолярно-капиллярную мембрану. Все три причины ведут к уменьшению газообмена в легких и раздражению дыхательного центра Ортопноэ (orthopnoe) — это одышка, возникающая в положении больного лежа с низким изголовьем и исчезающая в вертикальном положении. Одышка появляется обычно через несколько минут пребывания больного в постели, но быстро проходит, как только он садится или занимает полусидячее положение. Нередко такие больные, ложась в постель, подкладывают под голову несколько подушек и в таком полусидячем положении проводят всю ночь. Ортопноэ возникает в результате увеличения венозного притока крови к сердцу, наступающего в горизонтальном положении больного, и еще большего переполнения кровью малого круга кровообращения. Появление такого вида одышки, как правило, свидетельствует о значительных нарушениях гемодинамики в малом круге кровообращения Непродуктивный сухой кашель у больных хронической СН нередко сопровождает одышку, появляясь либо в горизонтальном положении больного, либо после физической нагрузки. Кашель возникает вследствие длительного застоя крови в легких, набухания слизистой бронхов и раздражения соответствующих кашлевых рецепторов (“сердечный бронхит”). В отличие от кашля при бронхолегочных заболеваниях у больных с хронической СН кашель является непродуктивным и проходит после эффективного лечения сердечной недостаточности. Сердечная астма (“пароксизмальная ночная одышка”) — это приступ интенсивной одышки, быстро переходящей в удушье. Приступ чаще всего развивается ночью, когда больной находится в постели. Больной садится, но это часто не приносит заметного облегчения: удушье постепенно нарастает, сопровождаясь сухим кашлем, возбуждением, страхом больного за свою жизнь. Быстрое ухудшение состояния больного заставляет его обратиться за медицинской помощью. После проведения неотложной терапии приступ обычно купируется, хотя в тяжелых случаях удушье продолжает прогрессировать и развивается отек легких. Одышка, сухой непродуктивный кашель, усиливающиеся в горизонтальном положении больного с низким изголовьем (ортопноэ), а также приступы сердечной астмы и альвеолярный отек легких у больного с хронической СН относятся к типичным проявлениям левожелудочковой недостаточности и застоя крови в венозном русле малого круга кровообращения. Отеки на ногах — одна из наиболее характерных жалоб больных с ХСН. Отеки и другие проявления отечного синдрома связаны, в первую очередь, с задержкой Nа+ и воды в организме, а также с застоем крови в венозном русле большого круга кровообращения (правожелудочковая недостаточность) и повышением гидростатического давления в капиллярном русле. Выраженная мышечная слабость, быстрое утомление и тяжесть в нижних конечностях, появляющиеся даже на фоне небольших физических нагрузок, также относятся к ранним проявлениям хронической СН. Эти симптомы далеко не всегда соответствуют тяжести одышки, выраженности отечного синдрома и других признаков СН. Они обусловлены нарушением перфузии скелетных мышц, причем не только за счет уменьшения величины сердечного выброса, но и в результате спастического сокращения артериол. Сердцебиение. Ощущение сердцебиения чаще всего связано с характерной для больных с СН синусовой тахикардией. Сердцебиения вначале появляются при физической нагрузке, а затем и в покое, как правило, свидетельствуя о прогрессирующем нарушении функционального состояния сердца. В других случаях, жалуясь на сердцебиение, больные имеют в виду ощущение сильных ударов сердца, связанных, например, с увеличением пульсового АД. Наконец, жалобы на сердцебиение и перебои в работе сердца могут указывать на наличие у больных разнообразных нарушений сердечного ритма, например, на появление фибрилляции предсердий или частую экстрасистолию.
Никтурия— увеличение диуреза в ночное время — также весьма характерный симптом, появляющийся у больных уже на ранних стадиях развития хронической СН. Абсолютное или относительное преобладание диуреза в ночное время связано с тем, что днем, когда больной большую часть времени находится в физически активном состоянии, выполняя те или иные нагрузки, начинает сказываться недостаточная перфузия почек, что сопровождается некоторым снижением диуреза. Такая гипоперфузия почек частично может быть связана со своеобразным адаптационным перераспределением кровотока, направленным прежде всего на обеспечение кровоснабжения жизненно важных органов (головной мозг, сердце). Ночью, когда больной находится в горизонтальном положении, а метаболические потребности периферических органов и тканей уменьшаются, почечный кровоток возрастает, и диурез увеличивается. Следует иметь в виду, что в терминальной стадии ХСН, когда сердечный выброс и почечный кровоток резко уменьшаются даже в покое, наблюдается значительное уменьшение суточного диуреза — олигурия. К проявлениям хронической правожелудочковой (или бивентрикулярной) СН относятся также жалобы больных на боли или чувство тяжести в правом подреберье, связанные с увеличением печени и растяжением глиссоновой капсулы, а также на диспепсические расстройства (снижение аппетита, тошноту, рвоту, метеоризм и др.). Энцефалопатия (encephalopathia, анат. encephalon головной мозг + греч. pathos страдание, болезнь; синоним: псевдоэнцефалит, церебропатия, энцефалоз) - синдром диффузного поражения головного мозга, в основе которого лежит нарушение кровоснабжения (ишемия), кислородное голодание (гипоксия) мозговой ткани и явления гибели нервных клеток, обусловленного различными болезнями и патологическими состояниями. Ранними признаками энцефалопатии являются снижение умственной работоспособности, памяти (особенно на недавние события), затруднение при смене видов деятельности, нарушение сна, вялость днем, общая утомляемость. Нередки жалобы ни диффузные головные боли, шум в ушах, общую слабость, неустойчивое настроение, раздражительность. Физикальные исследования |