Какой-то учебник. Сестринский уход в гериатрии
 Скачать 434.5 Kb.
|
|
Глава 2. Старение и старость До сих пор не прекращаются споры о том, когда возникает старение организма — вместе с его зарождением, прекраще- нием роста, началом климактерического периода и т. д. Спор имеет общебиологическое значение не только для понимания сущности старения, но и для построения тактики и стратегии поиска средств увеличения продолжительности жизни. Знание закономерностей развития старения дает возмож- ность прогнозировать появление таких заболеваний, как ате- росклероз, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и мозга, сахарный диабет, рак. Эти заболевания раз- виваются в старшем возрасте, и большинство ученых считают, что это связано с процессом старения. Следует различать понятия «старение» и «старость». Старение — это разрушительный процесс, неизбежно развивающийся с возрастом в результате нарастающего повреждающего действия экзогенных факторов и ведущий к недостаточности физиологических функций организма. Старение приводит к уменьшению приспособительных воз- можностей организма, снижению его надежности, развитию возрастной патологии и увеличению вероятности смерти. Старость — это закономерно наступающий заключи- тельный этап жизнедеятельности человека, являющийся следствием процесса старения. Наряду со старением в организме действует процесс ви- таукта. Витаукт — процесс, стабилизирующий жизнедеятель- ность организма, повышающий его надежность, направлен- ный на предупреждение повреждения живых систем с воз- растом и увеличение продолжительности жизни. На процессы старения и витаукта влияют не только эндогенные факторы, но и окружающая среда. Это обосновывает поиск оптимального Сестринский уход в гериатрии 16 образа жизни, экологических условий, замедляющих темпы старения. Люди стареют в разном темпе. Продолжительность жизни и приспособительные возможности в одном и том же возрасте у разных людей существенно отличаются. Поэтому в геронто- логии существует понятие «биологический возраст» — мера старения организма, его здоровья, предстоящая продолжи- тельность жизни. Для определения биологического возраста разработаны тесты, определяющие морфологические, физио- логические, психологические изменения (ударный объем кро- ви, артериальное давление, определение функции внешнего дыхания, аудиометрия, аккомодационные способности глаза, изменения в анализах крови и др.). Математическая обработ- ка результатов тестирования дает возможность объективно определить биологический возраст. Определение биологи- ческого возраста позволяет разграничить физиологическое и преждевременное старение. Чем больше календарный возраст человека опережает биологический, тем медленнее темпы его старения, тем больше продолжительность его жизни. У долго- жителей биологический возраст меньше календарного. При старении изменения происходят на всех уровнях ор- ганизации живой материи — молекулярном, субклеточном, клеточном, системном, целостного организма. Закономерные возрастные изменения организма называются гомеорезом. Старение в отдельных органах и тканях наступает в разное время (гетерохронность). Атрофия тимуса у человека начи- нается в возрасте 13–15 лет, половых желез у женщин — в 48–52 года, а некоторые функции гипофиза сохраняются на высоком уровне до глубокой старости. Выраженность про- цесса старения неодинакова для разных органов и структур одного и того же органа (гетеротопность). Например, старение пучковой зоны коркового вещества надпочечников выражено меньше, чем клубочковой. Возрастные изменения в разных органах развиваются с различной скоростью. Так, изменения 17 Часть первая. Основы геронтологии опорно-двигательного аппарата медленно нарастают с воз- растом, а сдвиги в ряде структур мозга возникают поздно, но быстро прогрессируют, нарушая его функцию. Отмечается также разнонаправленность возрастных изменений. Напри- мер, секреция половых гормонов уменьшается, а гонадотроп- ных гормонов гипофиза — увеличивается. Снижение адаптационно-регуляторных возможностей организма происходит поэтапно. На первом этапе — «макси- мальное напряжение» — мобилизуются процессы витаукта, сохраняя приспособительные возможности в оптимальном диапазоне изменения обмена и функции, несмотря на про- грессирование старости. На втором этапе — «снижение надежности» — несмотря на процессы витаукта, приспосо- бительные возможности снижаются, но сохраняется уровень основного обмена и функции. На третьем этапе изменяются основной обмен и функции. Таким образом, при старении сна- чала снижается способность адаптироваться к значительным нагрузкам, а затем изменяются уровень обмена и функции даже в покое. Старение — многопричинный процесс. Такие факторы, как стресс, болезни, активизация свободно-радикального окисления и накопления перекисных продуктов метаболизма, воздействие ксенобиотиков (чужеродных веществ), изменение концентрации водородных ионов, температурные повреж- дения, недостаточное выведение продуктов распада белка, гипоксия, воздействие ионизирующего излучения и т. д., ускоряют процесс старения и уменьшают продолжительность жизни. По данным Л. И. Кательницкой и С. А. Голиусова (1993–1999), ликвидаторы последствий аварии на Черно- быльской атомной станции имеют значительное превышение биологического возраста над календарным, что характерно для преждевременного старения. Старение является многоочаговым процессом, возникаю- щим в разных структурах клетки (ядре, митохондриях, мем- Сестринский уход в гериатрии 18 бранах и т. д.), разных типах клеток (нервных, секреторных, иммунных, печеночных, соединительнотканных и др.). Физиологическое и преждевременное старение В современной геронтологии широко применяются тер- мины «физиологическое» и «преждевременное старение». Физиологическое, или естественное, старение харак- теризуется определенным темпом и последовательностью возрастных изменений, соответствующих биологическим, адаптационно-регуляторным возможностям данной челове- ческой популяции. Преждевременное (ускоренное) старение характери- зуется более ранним развитием возрастных изменений или же большей их выраженностью в тот или иной возрастной период. Физиологическое и преждевременное старение обуслов- лено воздействием как внутренних факторов (в том числе генетических), так и факторов внешней среды. При преждевременном старении более выражено огра- ничение приспособительных возможностей организма, что приводит к резкому сокращению резервных возможностей функционирования органов и систем. Установлено, что такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, хронические заболевания органов дыхания, язвенная болезнь, сахарный диабет и др., способствуют пре- ждевременному старению. Причиной ускоренного старения могут быть эмоциональное перенапряжение, психические стрессы, радиоактивное излучение, гиподинамия, вредные привычки, загрязнение окружающей среды и многие другие факторы. Известны случаи прогерии, когда характерное для старения изменение внешнего облика и деятельности внутренних ор- ганов отмечается даже в раннем возрасте. Преждевременное старение может быть наследственно обусловлено. 19 Часть первая. Основы геронтологии Наиболее частыми проявлениями преждевременного старения человека являются легкая утомляемость, снижение трудоспособности, ранние изменения памяти, эмоциональной сферы, репродуктивной способности, снижение адаптаци- онных возможностей сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др. Существует замедленное (ретардированное) старение, ведущее к увеличению продолжительности жизни, долго- летию. В этих случаях возрастные изменения появляются значительно позже, чем в целом по популяции. По статистике, чаще встречается преждевременное ста- рение, поэтому актуальными являются поиск средств про- филактики и лечения заболеваний, ускоряющих старение, оз- доровление окружающей среды, пропаганда здорового образа жизни, рационального питания, двигательной активности. Теории старения Со времен Гиппократа человека интересовало, почему на- ступает старость и как сохранить молодость. Но до сих пор ученые не пришли к единому мнению о причинах и сущности старения. Классики отечественной биологии И. И. Мечников, И. П. Павлов, А. А. Богомолец, А. В. Нагорный внесли суще- ственный вклад в формирование представлений о сущности старения. Мечников выдвинул аутоинтоксикационную теорию старения, согласно которой старение объяснялось отравлени- ем организма токсинами, образующимися в кишечнике. Для сохранения молодости и увеличения продолжительности жизни Мечников предлагал вести разумный образ жизни и правильно питаться. Большая роль в рациональном питании отводилась кисломолочным продуктам. Павлов связывал ведущие механизмы старения с изменением нервной деятель- ности; нарушения со стороны центральной нервной системы приводят к изменениям во всех органах и системах человече- ского организма. Богомолец считал, что старение определя- Сестринский уход в гериатрии 20 ется возрастными изменениями соединительной ткани. Для замедления процессов старения он предложил использовать антиретикулярную цитотоксическую сыворотку (АЦС). Нагорный считал, что старение — это системный процесс, связанный с затухающим самообновлением протоплазмы. Н. Эмануэль и Д. Харман обосновали теорию свободно- радикального старения. Однако продолжительность жизни определяется не столько агрессивностью свободных радика- лов, сколько надежностью антиоксидантных систем. Концепция Хетока (1961–1965) гласит, что старение организма — это старение клетки. Организм человека по- тенциально содержит нестареющие клетки, и в этом смысл увеличения продолжительности жизни. Многие ученые считают, что старение имеет генетиче- скую детерминированность. Известно, что вся генетическая информация заложена в молекуле ДНК. В течение жизни молекула ДНК часто повреждается, но в клетке существует специальная система «ремонта». Есть основание полагать, что существует зависимость между этой системой и продол- жительностью жизни. Ионы кальция и цинка удлиняют срок жизни информационной РНК, а следовательно, продолжитель- ность жизни клетки. Сегодня в мире все геронтологи разделены на два лагеря. Одни считают, что старение генетически запрограммировано (имеется определенный код старения) — теория «генети- ческих часов». Другие полагают, что старение — процесс вероятностный, являющийся результатом множественных по- вреждений организма, вызванных внешними и внутренними факторами. Очевидно, что генетически запрограммировано не старение, а тип обмена веществ, от которого зависит темп разрушения органов и систем. Популярностью во всем мире пользуется адаптационно- регуляторная теория старения, автором которой является В. В. Фролькис. Согласно этой теории, старение — разруши- 21 Часть первая. Основы геронтологии тельный вероятностный процесс, развивающийся в организме с генетически запрограммированными свойствами. Темп возрастных изменений определяется соотношением старения и витаукта. Механизмы витаукта могут быть раз- делены на две группы: 1) генотипические — генетически запрограммированные механизмы: а) система антиоксидантов, связывающая сво- бодные радикалы; б) система микросомального окисления печени, обезвреживающая токсические вещества; в) система репарации ДНК, ликвидирующая повреждения этой макро- молекулы; г) антигипоксическая система, предупреждающая развитие глубокого кислородного окисления; 2) фенотипические — механизмы, возникающие в течение всей жизни благодаря процессам саморегуляции и способству- ющие сохранению адаптационных возможностей организма: а) появление многоядерных клеток; б) увеличение размеров митохондрий; в) гипертрофия и гиперфункция отдельных кле- ток в условиях гибели их части; г) повышение чувствительно- сти к медиаторам в условиях ослабления нервного контроля. Сестринский уход в гериатрии 22 Глава 3. Профилактика преждевременного старения Биологическая продолжительность жизни определяется возрастом, до которого может дожить большинство людей. Многие ученые считают, что наш организм запрограммиро- ван на 100–120 лет. Американские ученые утверждают, что и 180 лет — не предел. Это подтверждается фактами долгожи- тельства. Сегодня в России более 10 000 человек перешагнули столетний рубеж. Мировой рекорд продолжительности жизни составляет 186 лет, его достиг житель Венгрии Золтан Петридж. Всего на год меньше прожил его соотечественник Петр Зортай, скончавшись в 1724 году в возрасте 185 лет. 180 лет прожила осетинка Тэнсе Абзиве. Албанец Худдие умер в возрасте 170 лет, турок Ханджер Нине — 169 лет. Все они жили в экологически чистой местности, питались здоровой пищей, пили чистую воду, много двигались. Характерно, что все долгожители живут оседло. По законам геронтологии долго- жительство не терпит перемен. Считается, что дольше живут интеллектуально развитые люди, которые много и интенсивно работают. Так, Демокрит прожил 109 лет, Гиппократ, Тициан и Шоу — 94 года, Мике- ланджело — 89 лет, Л. Н. Толстой — 82 года. Айвазовский и Тициан после 90 лет написали прекрасные картины, Шоу — пьесы. Гете, Пикассо, Стравинский, Рубинштейн и в 80 лет создавали шедевры. И. П. Павлов в этом возрасте писал науч- ные труды. Американский гигиенист Ч. Элиот умер в 93 года за работой. Президент французской академии А. Генио про- жил до 103 лет, сохраняя до последнего дня ясность мысли. И это далеко не полный перечень долгожителей. Что же способствует долгожительству, а что укорачивает жизнь? 23 Часть первая. Основы геронтологии Статистические данные свидетельствуют о том, что от- рицательно на продолжительность жизни влияют курение, избыточное употребление алкоголя, переедание, приводящее к ожирению, неправильный режим питания, сон менее 7 или более 8 часов, гиподинамия, неблагоприятная экологическая и социально-экономическая обстановка, большое значение имеет и состояние психики пациента. Рассмотрим средства и методы, которые могут замедлить процесс старения. Рациональное питание Под термином «рациональное питание» понимается сбалансированное поступление в организм с пищей всех необходимых веществ: белков, жиров, углеводов, витами- нов и минералов. Если человек предпочитает есть мучное, сладкое, жареное, то он не получает необходимых веществ, а просто «обманывает» желудок. Правильное питание может творить чудеса. Известны случаи, когда назначение рационального питания значи- тельно улучшало состояние больных с тяжелыми хрони- ческими заболеваниями. Правильно питаться — не значит голодать. Имея сведения о содержании всех необходимых веществ в продуктах, можно выбрать те продукты, которые будут насыщать организм, и исключить бесполезные или вредные. Второй принцип рационального питания — это соот- ветствие количества потребляемых и израсходованных калорий. Для людей, чей образ жизни связан с пониженной двигательной активностью, калорийность суточного раци- она должна быть снижена. Лучше это делать, уменьшая потребление животных жиров (сливочное масло, свиной, говяжий жир, 30% потребляемых жиров должно быть рас- тительного происхождения), а также ограничить или полно- стью исключить употребление сахара и соли. Рациональное Сестринский уход в гериатрии 24 питание предполагает наличие в ежедневном рационе свежих фруктов и овощей, которые являются источником не только витаминов и микроэлементов, но и солнечной энергии, необходимой для нашего существования. Рас- тительная пища — источник клетчатки, необходимой для нормальной деятельности и профилактики рака кишечника. Регулярное употребление зерновых культур обеспечивает человека всеми необходимыми веществами и клетчаткой. Для нормальной жизнедеятельности организма необходи- мо употреблять не менее 35 мл воды на 1 кг веса в сутки. Некоторые диетологи и народные целители рекомендуют в сутки пить 3000 мл очищенной воды. Вода — это наи- лучшая жидкость для организма. Такие напитки, как чай, кофе, сладкая газированная вода, следует исключить или свести употребление к минимуму. Один из вариантов сбалансированного меню предлагает Дж. Гласс в своей книге «Жить до 180 лет». Завтрак. Яйцо, печень (гриль), или бекон (гриль), или рыба (но не жареная), не более двух кусочков хлеба, масло и мед, свежие фрукты. Никакой каши! Второй завтрак. Стакан молока или любого другого мо- лочного продукта. Обед. Бульон, томатный сок или сок из любых свежих фруктов, мясо, рыба или яйцо (то, что не съели за завтраком), одна большая или две маленькие картофелины, сваренные в кожуре, или один кусочек хлеба с маслом, свежие овощи или овощной салат, фрукты. Полдник. Некрепкий кофе или чай с молоком. Никаких булочек, пирожных, бутербродов! Ужин. То, что не было съедено в обед. Сестринский уход в гериатрии 170 Глава 1. Основы гериатрической фармакотерапии Современные достижения в области возрастной физио- логии стареющего организма, а также многочисленные кли- нические наблюдения действия медикаментозных средств в гериатрической практике привели к необходимости изуче- ния и научного развития фармакологии пожилого возраста. Ошибки при лечении в гериатрии далеко не всегда являются результатом только неправильной диагностики заболевания, но могут быть результатом фармакотерапии, если она ведется без учета особенностей возрастной физиологии. Поэтому при составлении программы лечения любого заболевания нужно учитывать особенности стареющего организма. Принципы гериатрической фармакологии При лечении пациентов пожилого и старческого возраста необходимо учитывать следующие возрастные особенности: 1. Снижение адаптационных возможностей организма. Снижение адаптационных возможностей организма при- водит к тому, что стареющий организм становится более уязвим к действию повреждающих факторов. Вот почему высока частота осложнений при назначении фармакологиче- ских препаратов в дозах, обычно рекомендуемых для людей среднего возраста. 2. Изменение процесса всасывания лекарств. В процессе старения происходят функциональные изме- нения в желудочно-кишечном тракте и всасывание лекарств, назначаемых внутрь (per os), уменьшается. Поэтому такие лекарства поступают в кровь медленнее. Препараты, вводи- мые п/к и в/м, также оказывают свое воздействие значительно позже и менее интенсивно из-за замедленного всасывания. 171 Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней Изменение процесса всасывания влияет как на лекарствен- ную реакцию, так и на ее величину. Лекарства, тормозящие перистальтику желудка и кишечника, могут повлиять на пере- мещение и тем самым на всасывание других лекарственных препаратов, назначенных одновременно. 3. Замедление выведения лекарств из организма. Возрастное уменьшение выделительной (экскреторной) функции почек, печени и кожи приводит к тому, что многие лекарства и продукты их распада более длительно цирку- лируют в организме и медленнее выводятся. Важная роль в выведении лекарств принадлежит почкам. С возрастом сокра- щается почечное кровообращение и снижается клубочковая фильтрация, что обусловливает медленное выведение почками лекарств из организма и создает предпосылки к кумуляции (накоплению) последних. Кроме того, следует помнить, что при приеме одновре- менно нескольких лекарственных препаратов в результате их взаимодействия начнет также изменяться экскреция. Выделение некоторых лекарств связано с рН мочи. Поэтому изменения рН мочи, вызванные диетой, мочегонными пре- паратами (особенно тиазидного ряда — гипотиазид), могут существенно отразиться на выделительной функции почек и способствовать накоплению лекарств или продуктов их распада в крови. Таким образом, даже изменение скорости выведения ле- карств из организма может быть одной из причин высокой частоты побочных явлений и интоксикаций при назначении лекарств пожилым и старым людям. 4. Ослабление активности ферментных систем. С возрастом активность ряда ферментных систем, участву- ющих в метаболизме лекарств, резко снижается, что приводит к более длительному и интенсивному действию этих лекарств на организм, накоплению продуктов распада и снижению их инактивации. Сестринский уход в гериатрии 172 У пожилых больных могут отмечаться не только качествен- ные изменения инактивации лекарств, но даже иные способы их инактивации. Например, инактивация изониазида в моло- дом и зрелом возрасте осуществляется главным образом путем ацетилирования, а у пожилых — путем окисления. Продукты окисления изониазида токсичны, что и является главной при- чиной отрицательного влияния изониазида на лиц пожилого возраста. Таким образом, изменение активности ферментных систем приводит к снижению лечебного (терапевтического) эффекта или токсическому воздействию препарата. 5. Увеличение длительности циркуляции лекарств в ор- ганизме. С возрастом скорость кровотока и интенсивность пери- ферического кровообращения снижаются. Это приводит к увеличению длительности циркуляции лекарств, изменению их распределения по организму и уменьшению элиминации (всасывания). В результате может возникнуть лекарственная интоксикация, особенно при применении препаратов, обла- дающих свойством кумуляции. 6. Изменение способности белков крови и органов связы- вать лекарства. Изменение физико-химических свойств крови и органов может стать причиной нарушения транспорта введенных ме- дикаментов по организму и замедления скорости их диффузии (проникновение) через сосудисто-тканевые мембраны. Как известно, лекарства в крови связываются с белками плазмы. Часть лекарств, которые связаны с белками, биологи- чески неактивны, а активная часть остается свободной. Когда в крови находятся, например, два препарата одновременно, то препарат, обладающий большей активностью, вступает в связь с белками крови, вытесняет менее активный, а это приводит к увеличению свободного количества препарата в крови, что создает опасность передозировки, побочного эффекта или снижения его действия. 173 Часть вторая. Гериатрия в клинике внутренних болезней Так, среди заболеваний людей пожилого возраста значи- тельное место занимает сахарный диабет (СД), в лечении которого довольно успешно применяют внутрь (per os) саха- роснижающие препараты сульфаниламидного ряда (букарбан, манинил, орабет, диабетон и др.). Эти препараты связываются с альбуминами крови и постепенно поступают в кровь. С воз- растом концентрация альбуминов в плазме уменьшается, в результате чего снижается количество депонируемого альбуминами препарата и большая часть поступает в кровь. Поэтому при длительном приеме даже небольших доз саха- роснижающих препаратов этой группы у пациентов старшего возраста может развиться гипогликемия. 7. Повышение чувствительности к лекарствам. Повышение или снижение чувствительности к лекарствам (в частности, повышение чувствительности к гормонам) ка- жется странным на фоне уменьшения общей реактивности, однако она существует. Механизм возникновения такой ре- акции различен, что связано с неравномерным изменением функций различных органов и систем. К одним и тем же веществам чувствительность органов изменяется по-разному. 8. Множественность заболеваний. Большинство больных в гериатрической практике страда- ют одновременно несколькими заболеваниями, как говорят медики, «букетом» болезней. Желание «вылечить все сразу» может привести к назначению большого количества лекарств, а это приводит обычно к отсутствию эффекта в лечении большинства заболеваний, большому количеству побочных реакций, возможным токсическим воздействиям и несоблю- дению главного правила медика «Не навреди!». Все вышеуказанные причины подводят нас к основным |