«СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ХИРУРГИИ». Контрольная работа по Модулю 1(07022023). сестринское дело в хирургии
 Скачать 448 Kb.
|
|
Средства для проведения инфузионной терапии: Кристаллоидные растворы. К кристаллоидным растворам относятся растворы солейи сахаров. Целью их применения является повышение ОЦК, восполнение внутри– и внеклеточного объема жидкости, компенсация дефицита ионов (калия, хлора,магния), дезинтоксикация (введение большого количества кристаллоидов обычно в сочетании с мочегонными препаратами способствует выведению токсинов с мочой – метод форсированного диуреза), разведение крови способствует улучшению ее текучести при сгущении из-за потери жидкости. Кроме этого, кристаллоиды используются в качестве носителей лекарственных препаратов. К кристаллоидам относятся физиологический раствор хлорида натрия, изотонический 5% раствор глюкозы, раствор Рингера и другие полиэлектролитные растворы (они могут быть без глюкозы и с 5% глюкозой), корригирующие растворы, применяемые для восполнения электролитов (калия, магния). Коллоидные растворы. Коллоидные растворы плохо проникают через стенку сосудов, в связи с чем обладают способностью длительно находится в сосудистом русле, в связи с чем их, в основном, используют (обычно в комбинации с кристаллоидами) для нормализации и поддержания ОЦК. Кроме того, некоторые из них обладают свойствами улучшения текучести крови (за счет чего улучшается микроциркуляция – кровообращение в органах и тканях). В настоящее время применяют следующие типы коллоидных растворов: на основе желатина, на основе гидроксиэтилированного крахмала (гидроксиэтилкрахмал), декстраны и естественный коллоид альбумин (препарат крови). Компоненты крови. Показаниями к переливанию компонентов крови является необходимость восполнения тех или иных сниженных или утраченных ею (вследствие различных причин) функций. Трансфузия эритроцитной массы компенсации сниженной в результате тяжелой острой кровопотери (25-30% ОЦК 1-1,5 л) транспортной функции крови. Тромбоконцентрат переливается в случае недостаточного количества тромбоцитов и связанного с этим геморрагического синдрома, что может быть вызвано сниженным их образованием в костном мозге (лейкозы), повышенным их потреблением (ДВС-синдром) или разрушением (аутоиммунные заболевания). Показанием к переливанию свежезамороженной плазмы является недостаток факторов свертывающей системы крови при ДВС-синдроме и иных коагулопатиях. Средства для парентерального питания. Парентеральное питание осуществляется обычно введением соответствующих препаратов в кровь с целью компенсации энергетических и пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов. Парентеральное питание может быть полным (в случаях, если энтеральное питание невозможно, например, после операциях на органах желудочно-кишечного тракта) и неполным, при котором часть веществ вводится энтерально, часть – внутривенно (в случаях, когда полностью обеспечить потребность в питательных веществах энтеральным путем не представляется возможным). Для парентерального питания применяются аминокислотные смеси и белковые гидролизаты в качестве источников азота, жировые эмульсии, спирты и углеводы как источники энергии. В последнее время появились так называемые системы «все в одном», в состав которых входят аминокислоты, глюкоза и жиры (препараты «Нутрифлекс Липид», «Кабивен», «Оликлиномель»). Потребности в воде и электролитах восполняются введением кристаллоидных солевых растворов. Катетеризация периферических вен - это метод установления доступа к кровяному руслу на длительный период времени через периферические вены посредством установки периферического внутривенного катетера. Периферический внутривенный (венозный) катетер (ПВК) - это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло. Подготовка к постановке ПВК. Показания для установки ПВК: 1. Проведение краткосрочных или длительных инфузий пациентам, которые не в состоянии принимать необходимое количество жидкости перорально или другими способами парентерального введения 2. Восполнение ОЦК 3. Переливание крови и ее компонентов 4. Проведение парентерального питания 5. Обеспечение и поддержание венозного доступа в экстренных ситуациях 6. Обезболивание 7. Болюсные введение ЛС и растворов в лечебных и диагностических целях Выбор вены: Вены кисти (пястные, метакарпальные вены): • Некрупные подкожные вены, расположенные на тыльной стороне кисти • Легко создаваемый доступ • Прекрасно фиксируется катетер • Проблема: кончик катетера очень часто оказывается на сгибе сустава (Рис.1)  Рис.1Vena Basilica – подкожная медиальная вена руки • Проходит на всем протяжении плеча и предплечья со стороны мизинца • Крупнейшая вена предплечья • Расположена напротив вены Cephalica на медиальной стороне руки • Часто используется для забора образцов крови для лабораторных исследований (Рис.2)  Рис.2 Vena Cephalica –подкожная латеральная вена руки или головная вена • Проходит по всей длине плеча и предплечья со стороны большого пальца • Вторая крупная вена предплечья • Наилучший выбор для периферической катетеризации • Возможность выбрать катетер большего размера и легко фиксировать его. Лучевая кость предплечья, в данном случае выступает природной лангетой • Широко используется для забора образцов крови для лабораторных исследований (Рис.3)  Рис.3Нежелательно катетеризировать: · Вены нижних конечностей · Вены возле суставов · Вены вблизи артерий · Вены с узелками · Срединную локтевую вену · Малые поверхностные · Вены, поврежденные предыдущей катеризацией · Склерозированные · Вены в области воспаления · Вены в области кожных повреждений Установка ПВК Объясняем суть процедуры пациенту 1. Сверить фамилию, имя, отчество пациента с данными истории болезни 2. Объяснить суть процедуры, т.к в стрессовой ситуации возможен спазм периферических сосудов, что усложнит процедуру и усилит ее болезненность 3. На вопросы пациента отвечать понятными терминами 4. Получить согласие на установку ПВК 5. Уточнить назначения врача и спросить, нет ли аллергических реакций на данный препарат, провести аллергопробы 6. Обеспечить адекватное освещение 7. Осмотреть и пропальпировать предполагаемую вену, оценить ее кровенаполнение Процедура установки 8. Предложить пациенту занять удобное положение (в зависимости от состояния) 9. Положить под руку клеенчатую подушечку 10. Наложить жгут выше предполагаемого места венепункции на 10-15см, так чтобы пульс на ближайшей артерии пальпировался, убедиться в венозном наполнении конечности 11. Вымыть руки в соответствии с гигиеническими стандартами, надеть стерильные перчатки 12. Обработать область венепункции салфеткой с кожным антисептиком круговыми движениями от центра к периферии и дождаться полного высыхания антисептика. При пальпации вены снова обработать антисептиком. Сбросить использованные салфетки для дальнейшей утилизации. Дождаться полного высыхания антисептика. 13. Взять ПВК удобным способом, снять защитный колпачок, направить срез иглы вверх. 14. Натянуть кожу большим пальцем, не дотрагиваясь до места обработки, и зафиксировать вену. Проколоть кожу и вену под острым(10-45градусов)углом 15. При появлении крови в камере визуализации уменьшить угол введения катетера максимально приблизив его к коже, продвинуть катетер на 2-3 мм. Появление крови между иглой-проводником и стенками канюли является показателем правильного размещения катетера в вене. Полностью продвинуть канюлю, вынимая иглу-проводник, снять жгут. 16. Прижать вену выше места венепункции и полностью извлекаем иглу-проводник, немедленно сбросить иглу-проводник в непрокалываемый контейнер для острых предметов. 17. Закрыть катетер или подсоединить инфузионную систему, или устройство безыгольного доступа. Зафиксировать катетер стерильной повязкой, не использовать нестерильный пластырь. При загрязнении перчаток, сменить их. Промыть катетер стерильным физиологическим раствором, если не предполагается немедленная инфузионная терапия, создать "замок" физиологическим раствором. 18. Снять перчатки и сбросить их в пакет для утилизации, сделать запись в листе наблюдения за ПВК в истории болезни. Установка катетера в периферическую вену является инвазиивной процедурой. В связи с этим необходимо регулярное наблюдение за местом установки катетера с целью предупреждения таких осложнений: · Тромбоз – образование тромба в вене. · Флебит – развитие воспаления в венозной стенке. · Тромбофлебит – воспаление стенок вены с образованием тромбов в ее просвете. · Инфицирование – воспаление, развивающееся в результате попадания микроорганизмов в кровоток. · Гематома – кровоизлияние · Инфильтрация – попадание лекарств в окружающие вену ткани. · Эмболия инородным телом (канюлей) Общие принципы профилактики осложнений Следовать правилам асептики во время ухода за ПВК, не использовать для профилактики антимикробные препараты и местные антисептики перед постановкой ПВК, соблюдать стандартные меры предосторожности при постановке ПВК, выполнять процедуру в перчатках, проводит гигиеническую обработку рук до и после постановки, а также перед надеванием и снятием перчаток. Утилизировать все острые предметы следует в не прокалываемом и водонепроницаемым контейнере для острых предметов. Нельзя одевать колпачок на использованные иглы, а также ломать их руками. Ногти на руках должны быть коротко подстрижены и без декоративного лака. Следует обрабатывать кожу антисептиком перед постановкой ПВК. ПВК регулярно промывается для поддержания проходимости до и после введения ЛС, для предотвращения смешивания несовместимых лекарств. Фиксация катетера Для защиты раны входного отверстия катетера от контаминации извне используют прозрачную адгезивную полупроницаемую повязку. У пациентов с высоким риском инфицирования (предполагаемое длительное использование катетера, ожоговая поверхность, ослабленный иммунитет и т.п.) целесообразно применение прозрачной адгезивной полупроницаемой повязки, содержащей подушечку, пропитанную хлоргексидина глюконатом. Специальные стерильные непрозрачные повязки можно использовать в исключительных случаях. Марлевые повязки не обладают достаточной барьерной функцией, и от их применения следует воздержаться. В условиях стационара проводить осмотр каждые 8 часов. Оценивается состояние по шкале тромбофлебита и флебита. Тромбы и фибриновые наложения на катетерах могут вызывать окклюзию и служить очагом для микробного обсеменения ПВК. С целью профилактики нужно проводить ряд следующие мероприятие. Гепариновая заглушка – введение в катетер раствора гепарина 50-100ед/мл при закрывании ПВК. Промывание ПВК Цель промывания катетера: 1. Перед каждой инфузией для подтверждения проходимости 2. После каждой инфузии для удаления остатков ЛС, для предотвращения смешивания несовместимых ЛС 3. По окончании инфузии, сделать "замок" физиологическим раствором 4. Кровяные сгустки фибриновые отложения в просвете катетера могут быть источником инфекции. 5. Если катетер не используется, его нужно промывать 2 раза в сутки Как промывать Соблюдать правила асептики, предпочтительней промывать одноразовыми шприцами с физ. Раствором. Для промывания допускается использование растворов, набранных в одноразовый шприц, объемом 10 мл из одноразовой ампулы (NaCL 0,9% 5 мл или 10мл). В случаи использования большого флакона (200,400 мл), он используется одним пациентом. Для своевременного выявление первых признаков осложнений необходимо ежедневно осматривать место установления катетера. Влажные или загрязненные повязки нужно менять немедленно. Покраснение и отечность тканей в месте установки катетера свидетельствуют о локальной воспалительной реакции и указывают на необходимость срочного удаления ПВК. Во время проведения манипуляций с ПВК и инфузионной системой очень важно избегать их загрязнения и строго придерживаться правил асептики. Время установки катетера необходимо зафиксировать в письменном виде; у взрослых ПВК необходимо менять каждые 48-72 часа, а при использовании препаратов крови - через 24 часа (у детей место постановки меняют только в случае возникновения осложнений), инфузионную систему меняют каждые 24-48 часов. Для промывания катетеров используют ге-паринизированный изотонический раствор натрия хлорида. Цель ухода за установленным периферическим венозным катетером - обеспечение его функционирования и профилактика вероятных осложнений. Для достижения успеха необходимо соблюдать все пункты качественной эксплуатации канюли. Каждое соединение катетера представляют собой дополнительные ворота для проникновения инфекции, поэтому прикасаться к оборудованию можно только лишь в случаях обоснованной необходимости. Избегать многократного прикосновения руками к оборудованию. Строго соблюдать асептику, работать только в стерильных перчатках. Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована. Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промывайте катетер небольшим количеством физиологического раствора. Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене дополнительно промывайте катетер физиологическим раствором днем, между инфузиями. После введения физиологического раствора не забудьте ввести гепаринизированый раствор! Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости. Не использовать ножницы при уходе за катетером! Регулярно осматривайте мёсто пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер. При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему. Для предотвращения развития гиперволемии при определении объема инфузионной терапии целесообразно ориентироваться на макрогемодинамические показатели системы кровообращения и тщательно соблюдать поддержание адекватного суточного баланса. ЗАДАНИЕ 2 Решите проблемно-ситуационные задачи: Задача №1. Рабочий нарушил правила техники безопасности, в результате чего получил травму предплечья. Вызванная медицинская сестра при осмотре выявила: пострадавший бледен, покрыт холодным липким потом. Жалуется на боль и головокружение. На передней поверхности в/3 левого предплечья имеется глубокая поперечная зияющая рана, из которой пульсирующей струей обильно истекает кровь ярко-красного цвета. Чувствительность и двигательная функция пальцев кисти сохранены в полном объеме. Пульс 100 в мин. слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст., ЧДД 20 в мин. Нарушений со стороны других органов не выявлено. Задание: 1. Алгоритм оказания первичной медицинской доврачебной помощи. 2. Дайте оценку состояния пациента, обоснуйте свой ответ. Ответ: Проблемы пациента Настоящие: - угроза жизни из-за кровопотери - боль в левой верхней конечности - нарушение целостности кожи - дефицит самоухода Потенциальные: - угроза травматического шока - угроза присоединения инфекции
|